Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
10. Mužská antikoncepce
Autoři:
A. Jungwirth; T. Diemer; G. R. Dohle; A. Giwercman; Z. Kopa; C. Krausz; H. Tournaye
Vyšlo v časopise:
Urol List 2012; 10(4): 69-71
Kategorie:
Guidelines
© European Association of Urology 2012
9. Idiopatická mužská infertilita
10. Mužská antikoncepce
10.1 Úvod
Vzhledem k tomu, že muž nemůže počít, bude přesnější, pokud užijeme místo výrazu „mužská antikoncepce“ termín „podíl mužů na antikoncepci“.
Vývoj metod mužské antikoncepce je důležitým tématem vzhledem k nenaplněné potřebě plánování rodičovství téměř u 40 % žen a neboť přibližně 80 milionů žen ročně neplánovaně či nechtěně otěhotní [1]. Stovky let muži volí tři ze čtyř možností mužské antikoncepce (kondom, periodickou abstinenci a přerušovanou soulož). Typická míra selhání tradičních mužských metod během prvního roku je vysoká (přerušovaná soulož 19 %, periodická abstinence 20 %, užívání kondomu 3–14 %) ve srovnání s mírou selhání (0,1–3 %) moderních vratných metod ženské antikoncepce [2].
Pokud se má zvýšit podíl zodpovědnosti mužů na plánování rodičovství, musí být antikoncepční metody účinné, vratné, přijatelné a levné.
Výzkum se v současné době zaměřuje na [3]:
- prevenci tvorby spermií pomocí různých kombinací exogenní aplikace androgenů, progesteronu a GnRH
- omezení schopnosti spermie zrát a oplodnit vajíčko pomocí epididymálního přístupu vytvářejícího nepřátelské prostředí pro spermie
- vytváření lepších bariérových metod, např. muži s alergií na latex mohou užívat polyuretanové kondomy, které však mají vyšší procento protržení [4]
- vyvinutí antikoncepční vakcíny proti spermiím [5]
- inhibici interakce mezi spermií a vajíčkem
Všechny tyto metody jsou doposud experimentální; nejblíže ke klinickému užití je mužská hormonální antikoncepce. Tato metoda je založena na supresi gonadotropinů a substituci testosteronu, přičemž umožňuje zachování mužské sexuální funkce a obsahu kostních minerálů a zabraňuje ubývání svaloviny [6]. Doposud byly vyvinuty a testovány různé antikoncepční metody: testosteronová monoterapie, kombinovaná aplikace androgenu/progesteronu, aplikace testosteronu s analogy GnRH a užívání selektivních modulátorů receptorů androgenu a progesteronu. Při užívání samotných androgenů byly zaznamenány rozdíly v účinku mezi jednotlivými rasami. Kombinovaná aplikace testosteronu a progesteronu však způsobuje u mužů všech ras úplnou supresi spermatogeneze a její účinnost je srovnatelná s metodami ženské hormonální antikoncepce [7]. V současné době probíhají klinické studie III. fáze zkoumající kombinovanou aplikaci androgenu/progesteronu.
10.2 Vazektomie
Vazektomie je účinná metoda trvalé chirurgické sterilizace [8]. Před přikročením k zákroku je třeba páru podat přesné informace týkající se možného benefitu a rizik, zejména s přihlédnutím k australské telefonické studii, která prokázala, že 9,2 % respondentů lituje, že vazektomii podstoupilo [9].
10.2.1 Operační techniky
Existují různé techniky vazektomie. Nejméně invazivní přístup představuje vazektomie bez použití skalpelu [10]; tato metoda je spojena s nízkou mírou komplikací [11]. Nejúčinnější okluzivní technikou je kauterizace a podvázání lumen chámovodu a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14]. Většinu technik lze bezpečně provádět jako ambulantní výkon v lokální anestezii.
10.2.2 Komplikace
Vazektomie významně nepoškozuje spermatogenezi ani funkci Leydigových buněk. Objem ejakulátu zůstává nezměněn. Nebyly prokázány potenciální systémové vlivy vazektomie, včetně vlivu na aterosklerózu, a nemáme žádné důkazy o významném zvýšení výskytu systémových onemocnění. Rovněž nebyla u mužů podstupujících vazektomii zaznamenána zvýšená incidence karcinomu prostaty [17].
Akutní lokální komplikace se vyskytují u maximálně 5 % všech pacientů a zahrnují hematom, infekci v ráně a epididymitidu [15]. Potenciální výskyt dlouhodobých komplikací (jako je např. chronická bolest varlete) [16] je třeba s pacientem před výkonem důkladně prodiskutovat. Často dochází k poškození kanálku nadvarlete s následným vznikem spermatického granulomu a sekundární obstrukcí epididymis, která znesnadňuje zrušení efektu vazektomie.
10.2.3 Selhání vazektomie
V případě provedení účinné okluzivní techniky by mělo být riziko obnovení průchodnosti po vazektomii méně než 1 % [12]. Pacienta je však třeba před výkonem upozornit na riziko dlouhodobé rekanalizace, jakkoli je toto nízké [19]. Tři měsíce po vazektomii by neměla být detekována žádná pohyblivá spermatozoa; jejich přetrvávající výskyt je známkou selhání vazektomie a nutnosti opakovaného provedení zákroku.
V případě nepohyblivých spermatozoí < 10 000/ml je stále diskutována otázka speciální clearance [18].
10.2.4 Poradenství
Pacienta je třeba informovat o následujících aspektech:
- Zákrok je třeba považovat za nezvratný.
- Míra výskytu komplikací je nízká. Přestože je vazektomie operace, kterou muž podstupuje dobrovolně, je třeba před zákrokem vysvětlit i nejmenší rizika, která mohou chtít muži (spolu se svými partnerkami) zvážit před udáním souhlasu.
- Zákrok má nízkou, ale existující míru selhání.
- Páru je třeba doporučit, aby pokračoval v užívání jiných účinných antikoncepčních metod, dokud nedojde k úplnému vymizení spermatozoí.
- Všechny dostupné důkazy prokazují, že vazektomie není spojena s žádnými závažnými dlouhodobými vedlejšími účinky [15].
- Vazektomie s kauterizací a vložením fascie mezi konce chámovodů se jeví jako nejúčinnější technika [12–14].
10.3 Zrušení vazektomie
S ohledem na zrušení efektu provedené vazektomie uvádějí současné publikace vysokou míru chirurgické úspěšnosti (až 90 %). Ta však závisí na době, která uběhla od vazektomie, na typu vazektomie (tj. s otevřenými konci, nebo uzavřená), typu provedené rekonstrukce (vazovazostomie, nebo vazoepididymostomie) a na tom, zda bylo zrušení vazektomie unilaterální, či bilaterální. K dispozici zatím nemáme žádné randomizované kontrolované studie srovnávající makro- (s použitím lupových brýlí) a mikrochirurgické metody. Doporučují se však mikrochirurgické techniky s využitím zvětšení a jemnější suturou [20].
10.3.1 Délka intervalu od provedení vazektomie
Publikované výsledky vazovazostomie ukazují až 90% míru průchodnosti. Čím je delší časový interval od provedení vazektomie k jejímu zrušení, tím nižší je míra otěhotnění. Studie zahrnující 1 469 mužů, kteří prodělali mikrochirurgické zrušení vazektomie, uvádí následující výsledky: míra průchodnosti a otěhotnění 97 % a 76 % po třech letech, 88 % a 53 % po 3–8 letech, 79 % a 44 % po 9–14 letech a 71 %a 30 % po více než 15 letech [21].
10.3.2 Epididymo-vazostomie
Pravděpodobnost vzniku sekundární obstrukce epididymis po vazektomii se zvyšuje spolu se zvětšujícím se intervalem od provedení zákroku. Po uplynutí deseti let má přibližně 25 % mužů neprůchodné nadvarle. V případě vzniku obstrukce je třeba pro zrušení efektu vazektomie provést epididymo-vazostomii (viz kap. 5 Obstrukční azoospermie) [22].
10.3.3 Mikrochirurgické zrušení vazektomie vs extrakce spermií z epididymis nebo varlete a ICSI
Výpočet nákladů na porod po zrušení vazektomie vs extrakce spermií/ICSI jasně prokazuje, že zrušení vazektomie je spojeno s výrazně nižšími náklady a vyšší mírou porodnosti [23,24]. Pro dosažení nákladů shodných s náklady na zrušení vazektomie by muselo být při extrakci spermií a ICSI dosaženo 81% míry otěhotnění na jeden cyklus.
10.4 Závěry a doporučení pro mužskou antikoncepci
Cenově nejvýhodnějším přístupem léčby infertility po vazektomii je mikrochirurgická rekonstrukční technika, která je rovněž spojena s největší pravděpodobností dosažení těhotenství.
Po úspěšném zrušení vazektomie je možné dosáhnout početí.
MESA/TESE/PESA [25] a ICSI by měly být vyhrazeny pro případy selhání operační korekce vazektomie.
Všechny dostupné údaje ukazují, že vazektomie není spojena s výskytem vážných ani dlouhodobých vedlejších účinků [15].
Pravděpodobně nejúčinnější technikou vazektomie je kauterizace a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14].
Pacienta je nutné informovat o operační metodě, riziku selhání, nezvratnosti zákroku, nutnosti užívání další antikoncepce až do vymizení všech spermatozoí a riziku vzniku komplikací (stupeň doporučení: C).
Další metody mužské antikoncepce (mimo vazektomii) mají vysoké procento selhání a jsou stále v experimentálním stadiu (např. hormonální antikoncepce) (stupeň doporučení: B).
Mikrochirurgické zrušení vazektomie je cenově výhodná metoda obnovy plodnosti s nízkým rizikem (stupeň doporučení: B).
Aspirace spermií a ICSI jsou metodami druhé volby ve vybraných případech a v případech selhání vazo-vazostomie (stupeň doporučení: B).
11. Infekce mužských přídatných žláz
Zdroje
1. Reproductive Health Strategy. Reproductive Health Research World Health Organisation, Geneva. Adopted at the 57th World Health Assembly, 2004. http://www.who.int/reproductive-health/publications/strategy.pdf.
2. Handelsman D, Waites G. Tradional methods. In: Schill W, Comhaire F, Hargreave T (eds). Andrology for the Clinician. Berlin: Springer Verlag 2006: 122–124.
3. Griffin D, Ringheim K. Male hormonal contraception. What prospects exist and how acceptable are they? Plan Parent Chall 1996; (2): 20–24. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12291936.
4. Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM et al. Non-latex versus latex male condoms for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD003550. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437459.
5. Naz RK. Antisperm immunity for contraception. J Androl 2006; 27(2): 153–159. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16474022.
6. Matthiesson KL, McLachlan RI. Male hormonal contraception: concept proven, product in sight? Hum Reprod Update 2006; 12(4): 463–482. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16597629.
7. Handelsman DJ, Waites GMH. Hormonal male contraception. In: Schill W, Comhaire F, Hargreave T (eds). Andrology for the Clinician. Berlin: Springer Verlag 2006: 520–524.
8. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000; 73(5): 923–936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10785217.
9. Holden CA, McLachlan RI, Cumming R, et al. Sexual activity, fertility and contraceptive use in middle-aged and older men: Men in Australia, Telephone Survey (MATeS). Hum Reprod 2005: 20(12): 3429–3434. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16172145.
10. Li SQ, Goldstein M, Zhu J et al. The no-scalpel vasectomy. J Urol 1991; 145(2): 341–344. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1988727.
11. Nirapathpongporn A, Huber D, Krieger N. No-scalpel vasectomy at the King’s birthday vasectomy festival. Lancet 1990; 335(8694): 894–895. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1969992.
12. Sokal, D, Irsula, B, Hays M et al. Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Med 2004; 2: 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15056388.
13. Barone MA, Irsula B, Chen-Mok M et al. Investigator Study Group. Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol 2004; 19(4): 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15260885.
14. Sokal DC, Irsula B, Chen-Mok M et al. A comparison of vas occlusion techniques: cautery more effective than ligation and excision with fascial interposition. BMC Urol 2004; 4(1): 12. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/15509302.
15. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000; 73(5): 923–936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10785217.
16. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003; 24(3): 293–298. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12721203.
17. Bernal-Delgado E, Latour-Perez J, Pradas-Arnal F et al. The association between vasectomy and prostate cancer: a systematic review of the literature. Fertil Steril 1998; 70(2): 191–200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9696205.
18. Davies AH, Sharp RJ, Cranston D et al. The long-term outcome following ‘special clearance’ after vasectomy. Br J Urol 1990; 66(2): 211–212. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2390708.
19. Verhulst APM, Hoekstra JW. Paternity after bilateral vasectomy. BJU Int 1999; 83(3): 280–282. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10233494.
20. Schroeder-Printzen I, Diemer T, Weidner W. Vasovasostomy. Urol Int 2003; 70(2): 101–107. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12592037.
21. Belker AM, Thomas AJ Jr, Fuchs EF et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 1991; 145(3): 505– 511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 1997700.
22. Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005; 96(4): 598–601. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16104917.).
23. Pavlovich CP, Schlegel PN. Fertility options after vasectomy: a cost-effectiveness analysis. Fertil Steril 1997; 67(1): 133–141. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8986698.
24. Heidenreich A, Altmann P, Engelmann UH. Microsurgical vasovasostomy versus microsurgical epididymal sperm aspiration/testicular extraction of sperm combined with intracytoplasmic sperm injection. A cost-benefit analysis. Eur Urol 2000; 37(5): 609–614. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10765102.
25. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5): 570–583. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22099268.
Štítky
Detská urológia UrológiaČlánok vyšiel v časopise
Urologické listy
2012 Číslo 4
- Lék v boji proti benigní hyperplazii prostaty nyní pod novým názvem Adafin
- Vyšetření T2:EGR a PCA3 v moči při záchytu agresivního karcinomu prostaty
Najčítanejšie v tomto čísle
- Vedlejší účinky hormonální substituční léčby testosteronem
- Adenomatoidní tumor varlete – diagnostika a doporučené operační postupy
-
Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
13. Poruchy ejakulace -
Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
5. Obstrukční azoospermie