Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace
Autori:
A. Jungwirth; T. Diemer; G. R. Dohle; A. Giwercman; Z. Kopa; C. Krausz; H. Tournaye
Vyšlo v časopise:
Urol List 2012; 10(4): 76-78
Kategória:
Guidelines
© European Association of Urology 2012
11. Infekce mužských přídatných žláz
12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace
12.1 Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a mužská infertilita
Testikulární karcinom ze zárodečných buněk (TGCT) je nejčastější maligní onemocnění vyskytující se u bělochů mužského pohlaví ve věku 15–40 let a postihuje přibližně 1 % subfertilních mužů. Riziko vzniku TGCT v průběhu života se liší v jednotlivých etnických skupinách i v jednotlivých zemích. Nejvyšší roční incidence je zaznamenána u bělochů a pohybuje se mezi 10/100 000 (např. Dánsko, Norsko) a 2/100 000 (např. Finsko a pobaltské státy). Obecně platí, že vzniku seminomu i neseminomu vždy předchází CIS. Neléčená neoplazie ze zárodečných buněk nezařaditelného typu ((ITGCNU), dřívější CIS) v konečném stadiu progreduje do invazivního karcinomu [1,2]. Nejpřesvědčivější důkaz obecného zhoršení reprodukční funkce u mužů představuje zvýšení incidence testikulárního karcinomu, které bylo zaznamenáno v západních zemích [3]. Ke zvýšení incidence testikulárního karcinomu došlo téměř ve všech zemích, které mají k dispozici spolehlivé registry výskytu karcinomů [4]. Vzhledem k vysokému zastoupení mužů s kryptorchizmem a/nebo hypospadií mezi pacienty s testikulárním karcinomem bylo prokázáno, že obě onemocnění souvisejí se zvýšením rizika vzniku testikulárního karcinomu.
Muži s dysgenetickými varlaty mají vyšší riziko vzniku testikulárního karcinomu v dospělosti. Tyto karcinomy vznikají z premaligních gonocytů nebo buněk CIS [5]. Testikulární mikrolitiáza (identifikovaná pomocí ultrazvukového vyšetření) může souviset s tumory ze zárodečných buněk i s CIS varlete.
12.2 Testikulární karcinom ze zárodečných buněk a reprodukční funkce
Muži s TGCT mají horší kvalitu ejakulátu dokonce i před diagnostikováním karcinomu [6]. Orchiektomie je u těchto mužů spojena s rizikem vzniku azoospermie, i když jsou v ejakulátu před odstraněním varlete postiženého tumorem spermie přítomny. Před provedením orchiektomie je proto třeba zvážit kryoprezervaci ejakulátu (viz kap. 14 Kryoprezervace ejakulátu). Léčba TGCT může vést k dalšímu zhoršení kvality ejakulátu [7]. U pacientů s TGCT je kromě narušení spermatogeneze přítomna rovněž dysfunkce Leydigových buněk, dokonce i v kontralaterálním varleti [8]. Muži léčení s TGCT tedy mohou mít vyšší riziko hypogonadizmu. Měření hladiny testosteronu, SHBG, LH a estradiolu před léčbou může pomoci odhalit hypogonadizmus po léčbě. Vzhledem k riziku vzniku hypogonadizmu v důsledku poklesu tvorby testosteronu souvisejícího s věkem je třeba u mužů s TGCT s nízkou hladinou androgenů zvážit dlouhodobé sledování [9].
Riziko hypogonadizmu je nejvyšší u pacientů s TGCT, kteří podstoupili ≥ 3 cykly chemoterapie, a pacientů, kteří podstoupili ozařování retroperitoneálních lymfatických uzlin. Riziko je nejvyšší v období 6–12 měsíců po léčbě, což svědčí o tom, že může docházet k určitému zlepšení funkce Leydigových buněk, a vysvětluje, proč je rozumné zahájit androgenní substituci teprve ve chvíli, kdy pacient vykazuje známky testosteronové nedostatečnosti, dokonce i po dvou letech sledování [10]. Pacienti s TGCT mají rovněž riziko erektilní dysfunkce a poklesu libida [11].
12.3 Testikulární mikrolitiáza
Mikrokalcifikace v testikulárním parenchymu mohou být při ultrazvukovém vyšetření varlat identifikovány u 0,6–9 % mužů [12–14]. Ačkoli skutečná incidence mikrolitiázy v obecné populaci není známa, pravděpodobně se jedná o vzácný jev. Přesto je ultrazvukový nález testikulární mikrolitiázy (TM) častý u mužů s tumory ze zárodečných buněk, kryptorchizmem, testikulární dysgenezí, infertilitou, torzí a atrofií varlete, Klinefelterovým syndromem, hypogonadizmem, mužským pseudohermafroditizmem, varikokélou, epididymálními cystami, plicní mikrolitiázou a non-hodgkinským lymfomem. Incidence je vyšší při užívání ultrazvukových přístrojů o vyšší frekvenci [16].
Souvislost mezi testikulární mikrolitiázou (TM) a infertilitou není zcela jasná. Pravděpodobně souvisí s dysgenezí varlete, kdy se degenerované buňky odlupují do zablokovaného semenotvorného kanálku a Sertoliho buňky nejsou schopny fagocytózou likvidovat odpad. Následně pak dochází ke kalcifikaci. Testikulární mikrokalcifikace je stav vyskytující se u pacientů s rizikem vzniku maligního onemocnění.
U mužů s TGCT byla zaznamenána 6–46% incidence TM [17–19], proto se doporučuje považovat TM za premaligní stav. Testikulární biopsie u pacientů s TM prokázala vyšší prevalenci CIS, zejména u mužů s bilaterální mikrolitiázou [20]. Na druhou stranu se TM vyskytují nejčastěji u mužů s benigním onemocněním varlete a mikrokalcifikace samy o sobě nejsou maligní.
Další studium souvislosti mezi TM a CIS bude vyžadovat provedení testikulární biopsie u velké populace mužů bez známek TGCT. Dostupné údaje však prokazují, že testikulární biopsii pro detekci CIS je vhodné doporučit pacientům, u nichž je TM detekována pomocí ultrazvukového vyšetření a kteří mají vyšší riziko TGCT. Mezi pacienty s vysokým rizikem řadíme infertilní muže s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muže s anamnézou TGCT a kontralaterální TM [21].
12.4 Doporučení pro maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace
Pacienty je třeba poučit a povzbudit je k prohlídce vlastních varlat, což může přispět k časné detekci TGCT (tumoru ze zárodečných buněk) (stupeň doporučení: B).
Testikulární biopsii je vhodné nabídnout mužům s testikulární mikrolitiázou (TM) z následujících rizikových skupin: infertilní muži a muži s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muži s anamnézou TGCT a kontralaterální TM [21] (stupeň doporučení: B).
V případě, že je u pacientů s TM a souvisejícími lézemi při fyzikálním vyšetření nebo ultrazvukovém vyšetření zjištěn podezřelý nález, doporučuje se zvážit operační exploraci s provedením testikulární biopsie nebo orchiektomie (stupeň doporučení: B).
U mužů s izolovanou TM bez rizikových faktorů (např. infertilita, kryptorchizmus, testikulární karcinom, atrofická varlata) není nutné provádět testikulární biopsii, sledování pomocí ultrazvukového vyšetření skrota ani rutinní testování biochemických tumor markerů či CT břicha a pánve [15] (stupeň doporučení: B).
Muži s TGCT mají vyšší riziko vzniku hypogonadizmu a sexuální dysfunkce a měli by být sledováni [10,11] (stupeň doporučení: B).
13. Poruchy ejakulace
Zdroje
1. Skakkebaek NE. Carcinoma in situ of the testis: frequency and relationship to invasive germ cell tumours in infertile men. Histopathology 1978; 2(3): 157–170. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27442.
2. von der Maase H, Rorth M, Walbom-Jorgensen S et al. Carcinoma in situ of contralateral testis in patients with testicular germ cell cancer: study of 27 cases in 500 patients. Br Med J 1986; 293(6559): 1398– 1401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3026550.
3. Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G et al. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen characteristics: cohort study. BMJ 2000; 321(7264): 789–792. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11009515.
4. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol 2003; 170(1): 5–11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796635.
5. Giwercman A, Muller J, Skakkebaek NE. Carcinoma in situ of the undescended testis. Semin Urol 1988; 6(2): 110–119. tp://http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2903524.
6. Petersen PM, Skakkebaek NE, Vistisen K et al. Semen quality and reproductive hormones before orchiectomy in men with testicular cancer. J Clin Oncol 1999; 17(3): 941–947. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071288.
7. Eberhard J, Stahl O, Giwercman Y et al. Impact of therapy and androgen receptor polymorphism on sperm concentration in men treated for testicular germ cell cancer: a longitudinal study. Hum Reprod 2004; 19(6): 1418–1425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15105386.
8. Willemse PH, Sleijfer DT, Sluiter WJ et al. Altered Leydig cell function in patients with testicular cancer: evidence for bilateral testicular defect. Acta Endocrinol (Copenh) 1983; 102(4): 616–624. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6133401.
9. Nord C, Bjoro T, Ellingsen D et al. Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after treatment for unilateral testicular cancer. Eur Urol 2003; 44(3): 322–328. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12932930.
10. Eberhard J, Stahl O, Cwikiel M et al. Risk factors for post-treatment hypogonadism in yesticular cancer patients. Eur J Endocrinol 2008; 158(4): 561–570. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362304.
11. Eberhard J, Stahl O, Cohn-Cedermark G et al. Sexual function in men treated for testicular cancer. J Sex Med 2009; 6(7): 1979–1989. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453896.
12. Parra BL, Venable DD, Gonzalez E et al. Testicular microlithiasis as a predictor of intratubular germ cell neoplasia. Urology 1996; 48(5): 797–799. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8911532.
13. Peterson AC, Bauman JM, Light DE et al. The prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population of men 18 to 35 years old. J Urol 2001; 166(6): 2061–2064. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696707.
14. von Eckardstein S, Tsakmakidis G, Kamischke A, et al. Sonographic testicular microlithiasis as an indicator of premalignant conditions in normal and infertile men. J Androl 2001; 22(5): 818–824. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11545295.
15. Thomas K, Wood SJ, Thompson AJ et al. The incidence and significance of testicular microlithiasis in a subfertile population. Br J Radiol 2000; 73(869): 494–497. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10884745.
16. Pierik FH, Dohle GR, van Muiswinkel JM et al. Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J Urol 1999; 162(5): 1618–1620. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10524881.
17. Derogee M, Bevers RF, Prins HJ et al. Testicular microlithiasis, a premalignant condition: prevalence, histopathologic findings, and relation to testicular tumor. Urology 2001; 57(6): 1133–1137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11377326.
18. Miller FN, Sidhu PS. Does testicular microlithiasis matter? A review. Clin Radiol 2002; 57(10): 883–890. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12413911.
19. Giwercman A, Muller J, Skakkebaek NE. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes from 399 men who died suddenly and unexpectedly. J Urol 1991; 145(1): 77–80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984105.
20. de Gouveia Brazao CA, Pierik FH, Oosterhuis JW, et al. Bilateral testicular microlithiasis predicts the presence of the precursor of testicular germ cell tumors in subfertile men. J Urol 2004; 171(1): 158–160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14665866.
21. van Casteren NJ, Looijenga LH, Dohle GR. Testicular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. Int J Androl 2009; 32(4): 279–287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19207616.
Štítky
Detská urológia UrológiaČlánok vyšiel v časopise
Urologické listy
2012 Číslo 4
- Vyšetření T2:EGR a PCA3 v moči při záchytu agresivního karcinomu prostaty
- Lék v boji proti benigní hyperplazii prostaty nyní pod novým názvem Adafin
Najčítanejšie v tomto čísle
- Vedlejší účinky hormonální substituční léčby testosteronem
- Adenomatoidní tumor varlete – diagnostika a doporučené operační postupy
-
Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
13. Poruchy ejakulace -
Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
5. Obstrukční azoospermie