Preference pacientů pro pokročilé urologické techniky: vodítko pro budoucí vývoj chirugické léčby?

Súhrn

Úvod:
V současné době sledujeme rychlé zdokonalování dvou minimálně invazivních operačních technik: transluminální endoskopické operace využívající přirozená ústí (NOTES) a laparoendoskopické operace jedním portem (LESS). Tyto techniky umožňují snížit výskyt komplikací, které byly dříve neodlučitelně spojeny s otevřenou operací. Naše studie zkoumá preference pacientů ve skotské populaci s ohledem na tyto mo­derní operační techniky. Doufáme, že porozumění preferencím pacientů může pomoci nasměrovat budoucí vývoj a alokaci zdrojů v urologické operativě.

Materiál a metody:
Náš výzkum byl založen na distribuci do­taz­níků v rámci běžné populace v severovýchodní části Skotska. Dotazník obsahoval čtyři otázky týkající se operační léčby ve dvou hypotetických klinických scénářích onemocnění ledviny. Naším cílem bylo zjistit, zda je koncepce moderních technik přijatelná pro širokou veřejnost.

Výsledky:
Studie se zúčastnilo celkem 500 subjektů z nejrůznějších sociálních vrstev populace. V tomto hypotetickém scénáři by 59 % respondentů souhlasilo s indikací LESS nebo NOTES pro léčbu tumoru ledviny a 47,4 % respondentů by akceptovalo tyto techniky pro léčbu nefunkční ledviny. LESS byla nejlépe hodnocenou modalitou (průměrná hodnota pořadí: 2,0 (tumor ledviny) a 1,89 (nefunkční ledvina)).

Závěr:
Z nejnovějších technik pacienti preferovali více LESS než NOTES. Široká veřejnost byla ochotna přijmout spíše koncepci LESS vzhledem k tomu, že byla vnímána jako další vývojová fáze již zavedených laparoskopických operačních technik.

Klíčová slova:
LESS, NOTES, laparoskopický, nefrektomie

Minimálně invazivní laparoskopické techniky se v současné době hojně využívají ve všech chirurgických specializacích a jejich užívání vedlo k významným změnám v ope­rativě obecně. Minimálně invazivní techniky jsou ve srovnání s běžnou otevřenou operací spojeny s významně menší pooperační bolestí, menším zjizvením, méně častým výskytem komplikací spojených s hojením rány a celkově kratší délkou hospitalizace. Od svého uvedení se laparoskopické techniky neustále vyvíjejí a zdokonalují. V současné době se po­zor­nost soustřeďuje na dvě moderní koncepce umožňující další minimalizaci zjiz­vení a problémů spojených s hojením rány. Jedná se o laparoendoskopickou operaci jedním portem (Laparo Endoscopic Single Site Surgery = LESS) a transluminální endo­skopickou operaci využívající přirozená ústí (Natural Orifice Transluminal Endo­sco­pic Surgery = NOTES).

Po LESS není prakticky viditelná žádná jizva díky tomu, že se celá technika pro­vádí skrze jedinou incizi ukrytou v pupku. Dříve se tato technika označovala nejrůz­nějšími termíny, v roce 2008 však bylo dosaženo konsenzu a terminologie sjednocena na LESS [1]. Ačkoli byla LESS aplikována v nejrůznějších klinických scénářích s vynikajícími výsledky, bude nutné před přijetím této techniky širokou chirurgickou obcí vyřešit některé aspekty. V současné době jsou například testovány nejrůznější modifikace instrumentária [1].

NOTES je největší novinkou v oblasti minimálně invazivních výkonů. Princip této techniky spočívá v přístupu do břišní dutiny prostřednictvím přirozených otvorů, jako např. ústa, rektum a vagina. Prove­ditelnost této techniky byla úspěšně tes­tována na nejrůznějších zvířecích mo­de­lech [2–4]. Rao a Reddy v nejnovější studii popisují apendektomii na člověku pomocí techniky NOTES prostřednictvím transorálního i transgastrického přístupu [5]. Omezení v podobě designu instrumentů a nedostatek důkazů potvrzujících bez­pečnostní profil techniky NOTES zpomalují její větší rozšíření. Nejdůležitějším aspektem, který je v současné době nutné vyřešit, je bezpečné a spolehlivé otevření a uzavření přístupu pomocí gastrotomie [4]. Mezi benefity NOTES se uvádí absence jizvy po výkonu, absence hernie v místě incize a celkově rychlejší rekonvalescence pacienta. Studie prokázaly estetický benefit této techniky; je však nutné dále prokázat účinnost NOTES s ohledem na morbiditu a rekonvalescenci ve srovnání s běžnou laparoskopií [4].

Zatímco se v současné době výzkum zaměřuje na zdokonalení bezpečnostního profilu a další rozvoj technik NOTES a LESS, rozhodli jsme se prozkoumat veřejné mínění týkající se těchto operačních technik. To by umožnilo zjistit preference široké veřejnosti, zjistit zájem o moderní techniky a odhalit jakékoli případné obavy.

Cílem studie bylo odhalit preference respondentů pro jednotlivé operační techniky a posoudit, zda absence dlouho­do­bých vý­sledků moderních operačních technik bude mít významný vliv na jejich rozhodnutí.

MATERIÁL A METODY

Ochotu široké veřejnosti akceptovat mo­derní techniky jsme testovali pomocí průzkumu na bázi dotazníku. Hodnotili jsme jak preference respondentů pro jednotlivé chirurgické techniky, jež jsou v současné době k dispozici, tak jejich názor na techniky nejnovější. Otázky po­kládali respondentům osobně dva studenti medicíny (kteří se nijak nepodíleli na se­stavení dotazníku) v období říjen 2010 až leden 2011. Všechny údaje byly zaneseny do prospektivní databáze a analyzovány pomocí statistického software.

Studie byla zaštítěna univerzitní ne­moc­nicí disponující kvalitní urologickou klinikou, kde se provádí náročné laparo­skopické výkony.

K dotazníku byla připojena informační brožura vysvětlující základní principy otev­řené operace (OS), laparoskopické ope­race (LS), laparoendoskopické ope­race jedním portem (LESS) a transluminální endoskopické operace využívající přiro­zené otvory (NOTES) (příloha 1). Respondenti byli upozorněni na skutečnost, že techniky LESS i NOTES nejsou zatím vzhledem k absenci dlouhodobých údajů běžně zavedenými operačními modalitami.

Dotazník (příloha 2) od respondentů anonymně zjišťoval i základní demo­grafické údaje. Dotazník sestávající ze čtyř otázek byl založen na hypotetickém scénáři vyžadujícím provedení nefrektomie pro dvě rozdílné indikace: tumor ledviny (maligní onemocnění) a nefunkční ledvinu (benigní onemocnění). Respondenti měli ohodnotit pomocí škály od 1 (nejvíce preferovaná modalita) do 4 (nejméně pre­ferovaná modalita) následující čtyři techniky: otevřenou operaci, laparoskopickou operaci, LESS (laparoendoskopickou ope­raci jediným portem) a NOTES (translumi­nální endoskopickou operaci využívající přirozené otvory).

Před zahájením průzkumu byly testo­vány jedno­značnost i obsah otázek. Údaje byly následně vloženy do programu Micro­soft Excel 2007 a analyzovány pomocí SPSS 15.

Statistická analýza

Pomocí deskriptivních statistických metod vypočítal program kvantitativní proměnné a četnost v procentech. Souvislost mezi kategorickými proměnnými byla spočítána pomocí Chí kvadrát testu. Při srovnávání dat byl užit t-test / jednostranná analýza variance. Pro stanovení významného rozdílu byl užit LSD test (test nejméně signifikantní odchylky) při 5% hladině vý­znamnosti. Jako kritérium významnosti byla užita hodnota p (pravděpodobnosti) < 0,05.

VÝSLEDKY

Do prospektivní databáze byla zařazena data 500 respondentů, kteří vyplnili celý dotazník (celkem 256 mužů a 244 žen). Distribuce pacientů na základě věku je uvedena v tab. 1.

Otázka 1: Techniky LESS a NOTES jsou poměrně nové a jejich bezpečnostní profil nebyl ještě definitivně stanoven. Byl(a) byste ochoten(na) podstoupit operaci s užitím těchto moderních technik, aniž byste věděl(a), jak moc jsou bezpečné?

Odpověď: Podstoupit jednu z novějších technik (tedy LESS a NOTES) by neváhalo 59 % (n = 295) respondentů pro léčbu tu­moru ledviny a 47,4 % (n = 237) respondentů pro léčbu nefunkční ledviny.

Otázka 2: Pokud v budoucnu klinické studie prokáží, že riziko těchto technik je srovnatelné s níže uvedenými modalitami, který přístup byste preferoval(a)?

Odpověď: Jak prokázala deskriptivní statistika, nejpreferovanější operační technikou pro odstranění tumoru ledviny byla LESS a laparoskopická operace s prů­měr­nou hodnotou 2,0. Nejméně preferovanou technikou v tomto klinickém scénáři byla NOTES [3,22]. Pro léčbu nefunkční ledviny respondenti preferovali nejvíce LESS (průměrná hodnota 1,89), zatímco NOTES byla nejméně preferovanou volbou (prů­měrná hodnota 3,19) (tab. 2).

Co se týče techniky LESS, 39,2 % res­pon­dentů si zvolilo tuto techniku pro léčbu nefunkční ledviny a 36,2 % pro léčbu tumoru ledviny (schéma 1). S ohledem na laparoskopickou operaci si 30,2 % respondentů zvolilo tuto techniku pro léčbu nefunkční ledviny a 27,2 % pro léčbu tumoru ledviny (schéma 1).

Významné rozdíly byly (p < 0,005) zaznamenány s ohledem na preference pro léčbu pomocí otevřené operace, 18,6 % respondentů by si zvolilo otevřenou ope­raci pro léčbu nefunkční ledviny, zatímco 25,8 % pro léčbu tumoru ledviny (schéma 1).

Otázka 3: Pakliže by Vám byly nabídnuty pouze techniky LESS a NOTES, kterou možnost byste zvolil(a)?

Odpověď: Při srovnávání pouze dvou novějších přístupů (LESS nebo NOTES) by si LESS zvolilo 76,6 % respondentů pro léčbu nefunkční ledviny a 80 % pro léčbu tumoru, zatímco NOTES by preferovalo 19,2 % respondentů pro léčbu nefunkční led­viny a 17,2 % pro léčbu tumoru (schéma 2).

Otázka 4: Pakliže by byla NOTES jedinou možností, kterou by Vám Váš lékař nabídnul, který přístup byste zvolil(a)?

Odpověď: Schéma 3 ukazuje prefe­rence respondentů pro jednotlivé pří­stu­p­ové cesty při technice NOTES. Vaginální cestu upřednostňovalo 3,2 % respondentek, 44 % respondentů by si zvolilo orální přístup, 7,6 % rektální přístup, 3,8 % uret­rální přístup, 37 % respondentů neuvedlo žádné konkrétní preference a 4,4 % by léčbu pomocí této techniky odmítlo.

DISKUZE

Polovina respondentů by byla ochotna podstoupit léčbu pomocí nových technik; větší podíl subjektů by tuto modalitu preferoval pro léčbu tumoru ledviny (59 % respondentů). Celkově lze říci, že větší počet subjektů preferoval LESS oproti všem ostatním modalitám, a to jak pro léčbu tumoru, tak i nefunkční ledviny. Nejméně preferovanou modalitou byla NOTES; ze všech přístupových cest si respondenti nejčastěji zvolili perorální přístup.

Otázky byly sestaveny takovým způsobem, aby byly snadno srozumitelné. Byli jsme si vědomi skutečnosti, že předchozí informace týkající se těchto technik mohou ovlivnit rozhodnutí respondentů, z tohoto důvodu byly poskytované infor­mace o jednotlivých chirurgických technikách velmi stručné. Jako předmět průzkumu jsme zvolili nefrektomii, neboť se jedná o běžný urologický výkon. Termíny „rakov­ina ledviny“ a „špatně fungující ledvina“ byly užity s cílem jasně odlišit maligní a benigní indikaci pro operační léčbu. Informační brožura rovněž uvádí velikost incize nezbytné pro daný výkon. Tyto údaje jsou založeny na parametrech užívaných na našem chirurgickém oddělení. V případě otevřené operace jsme neuváděli velikost incize, jež závisí na konkrétní patologii a tělesné konstituci pacienta.

Dotazovaná populace představovala poměrně velký vzorek zahrnující subjekty různého věku a pohlaví z nejrůznějších sociálních vrstev. Otázky pokládali respondentům osobně studenti medicíny, kteří se nijak nepodíleli na sestavení dotazníku. Průzkum se prováděl v severovýchodní části Skotska a zahrnoval skotskou populaci. Výsledky z jiných regionů mohou být samozřejmě odlišné.

Preference respondentů byly hodno­ceny pomocí deskriptivních statistických metod, na jejichž základě byla stanovena průměrná hodnota pro celkovou prefe­renci. Nejpreferovanější modalita byla hodnocena stupněm 1 a nejhůře hodnocená modalita stupněm 4. Po kalkulaci prů­měrné hodnoty pro všechny kategorie pro všechny operační techniky dostáváme nej­více preferovanou modalitu, kterou bude modalita s nejnižší průměrnou hodnotou.

Z průzkumu vyplývá, že LESS je nejvíce preferovanou technikou, a NOTES naopak nejméně preferovanou. LESS byla pro respondenty přijatelnější variantou z no­vých technik vzhledem k tomu, že se jedná o modifikaci již zavedené laparoskopické techniky. Naopak technice NOTES mohou být respondenti vzhledem k nové koncepci užívání přirozených otvorů méně naklo­něni. Tato skutečnost také zpochybňuje hypotézu, že by respondenti preferovali techniku LESS kvůli kritériu „prakticky bez vzniku jizvy“.

Podobná studie využívající hypotetický scénář apendektomie již dříve prokázala, že pacienti z nabídky novějších technik nejčastěji preferovali operaci s užitím jediného portu [6]. Pro podporu operace s užitím jediného portu hovoří i stále větší množství kazuistik [7,8]. Bezpečnostní profil moderních chirurgických technik je v současné době testován v randomizované kontrolované studii [11]. Dosud máme k dispozici pouze minimum studií, které by prokazovaly benefit techniky NOTES [9,10].

Díky rychlému přístupu k informacím prostřednictvím internetu a dalších médií se informovanost a povědomí pacientů o moderních chirurgických metodách ne­ustále zvyšuje. Potenciální benefity mo­der­ních technik zahrnují menší peroperační krvácení, menší riziko infekce a kratší hospitalizaci. Pojetí „operace bez jizev“, které nabízejí operace jedním portem a NOTES, může být pro širokou veřejnost lákavé. Nejprve je ovšem nutné prokázat bez­peč­nost těchto přístupů. Názory potenciálních pacientů mají obrovský význam, neboť mohou posloužit jako vodítko pro společ­nosti vyvíjející chirurgické vybavení i pro systémy zdravotní péče pro plánování budoucích investic. Cílem této studie bylo hodnocení pohledu obecné veřejnosti na tyto moderní metody, aniž by byla respondentům nabídnuta vyčerpávající data o těchto technikách. V dotazníku jsme ne­uváděli míru konverze z laparoskopické na otevřenou operaci, protože v našem centru je toto procento velmi nízké a tento aspekt by zbytečně komplikoval obsah dotazníku určeného pro laickou veřejnost.

Výsledky našeho průzkumu jasně na­svědčují tomu, že veřejnost je připravena na moderní přístupy v podobě LESS. NOTES je nadále považována za experimentální, a je proto nejméně preferovanou technikou. Technika LESS byla respon­denty hodnocena kladně i pro maligní indikaci, jako je tumor ledviny. Naše výsledky jsou v souladu se starší studií (rovněž využívající dotazník) prokazující zájem respondentů o endoskopické techniky s využitím jediného portu. Z toho vyplývá, že by zdravotnické systémy měly investovat větší prostředky do vývoje LESS. Až bude k dispozici větší množství údajů týkajících se bezpečnosti a benefitů této metody, bude možné se zabývat etic­kými aspekty [12].

Adresa pro korespondenci:

Ahsan Rao, MD

Department of Surgery Queen Margaret Hospital

Dunfermline, Fife, KY12 0SUSkotsko, UK

ahsan.rao@nhs.net