Retroperitoneální laparoskopická nefrektomie u pacientů léčených pomocí peritoneální dialýzy

Súhrn

U pacientů s onemocněním ledviny v konečném stadiu, kteří jsou léčeni pomocí peritoneální dialýzy (PD), je nezbytné se vyvarovat poškození peritonea. Pokusili jsme se o zachování peritonea a peritoneální dutiny v rámci retroperitoneální nefrektomie u dvou dospělých pacientů léčených pomocí PD. Retroperitoneální nefrektomii pro léčbu tumorů ledviny podstoupili 36letá žena a 61letý muž. U první pacientky, která byla léčena pomocí PD po dobu 19 měsíců, byla přítomna oboustranná renální neoplazie (28mm tumor v dolním pólu levé ledviny a dva tumory s aneuryzmaty ve střední části pravé ledviny). Pacientka podstoupila několikafázový retroperitoneální laparoskopický výkon bez jakýchkoli komplikací (parciální resekci levé ledviny a nefrektomii pravé ledviny). Operace trvaly 217 a 105 min. Patologické vyšetření prokázalo karcinom z jasných buněk (RCC) (G1, pT1a) v levé ledvině a aneuryzma (32 mm) v pravé ledvině. Druhý pacient s tumorem o velikosti 29 mm v dolním pólu levé ledviny byl léčen pomocí PD po dobu 11 měsíců. Pacient podstoupil retroperitoneální laparoskopickou nefrektomii bez jakýchkoli komplikací. Výkon trval 140 min. Patologické vyšetření prokázalo RCC (G2, pT1a). PD byla u obou pacientů opětovně zahájena 48 hod po výkonu a obešla se bez komplikací. Objem moči poklesl ze 600 ml na 300 ml u pacientky a z 2 000 ml na 1 300 ml u pacienta. Pacientka se musela šest měsíců po operaci z důvodu dysfunkce PD (nízká clea­rance) vrátit zpět k hemodialýze, pacient je nadále, osm měsíců po výkonu, léčen pomocí PD. Retro­perito­neální laparoskopický přístup nenarušuje možnost pokračovat v PD.

Klíčová slova:
peritoneální dialýza, retroperitoneální laparoskopická, nefrektomie, minimálně invazivní, zachování peritonea

Pro minimálně invazivní léčbu tumoru ledviny jsou k dispozici dva přístupy – trans­peritoneální a retroperitoneální přístup. Retroperitoneální přístup je obvykle z dů­vodu potenciálního výskytu transperito­neálních adhezí indikován u pacientů, kteří v minulosti podstoupili operaci trans­peritoneální cestou. Transperito­neální přístup není vhodný pro pacienty podstu­pu­jící peritoneální dialýzu (PD). Od roku 2004 se retroperitoneální přístup využívá pro léčbu dětských pacientů léčených pomocí PD [1–4]. Prezentujeme zde případ dvou dospělých pacientů s tumory ledviny, kteří byli léčeni pomocí PD. Oba pacienti podstoupili retroperitoneoskopickou operaci ledviny a vrátili se zpět k PD bez výskytu jakýchkoli zjevných nepříznivých účinků souvisejících s operací.

První případ: 36letá žena, bilaterální tumor ledviny

Pacientka byla po 14 měsíců léčena pomocí PD z důvodu onemocnění ledviny v konečném stadiu (ESRD) způsobeného IgA nefropatií. Při běžném CT vyšetření byla detekována bilaterální renální neopla­zie (schéma 1). Nadále pokračovala v noční automatické PD s použitím objemu 2 000 ml. Objem moči činil 600 ml/den. Dynamické CT vyšetření s kontrastní lát­kou odhalilo renální cysty v pravé ledvině a solidní tumor v levé ledvině (schéma 2). Vzhledem k tomu, že pravostranná renální léze měla obraz mnohočetného arteriálního aneuryzmatu, byla indikována fázová operace sestávající z 1. levostranné parciální resekce a 2. pravostranné nefrektomie (schéma 3). Obě fáze byly provedeny prostřednictvím retroperitoneálního pří­stupu s cílem zachovat peritoneum. Levo­stranná retroperitoneoskopická parciální re­sekce trvala celkem 217 min, krevní ztráta činila 150 ml a délka teplé ischemie 33 min, PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacientka byla propuštěna de­vátý den bez komplikací. Patologické vyšet­ření levostranného tumoru prokázalo karcinom z jasných buněk, G1, pT1 (schéma 4), 19 g. Za tři měsíce podstoupila pacientka pravostrannou retroperitoneoskopickou nefrektomii (délka operace: 105 min, krevní ztráta byla minimální), PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacientka byla propuštěna šestý den bez komplikací. Patologické vyšetření pravé ledviny prokázalo arteriální aneuryzma a žilní dilataci s arteriovenózní píštělí (schéma 5), 180 g. Objem moči klesl na 300 ml/den. Po operaci došlo ke změně D/P kreatininu v peritoneálním ekvilibrač­ním testu z nižšího na vyšší průměr. Pacientka pokračovala další rok v PD, poté bylo nutné z důvodu dysfunkce reziduální ledviny přistoupit k hemodialýze (HD).

Druhý případ: 61letý muž, tumor v levé ledvině

Pacient byl léčen pomocí PD z důvodu nefrosklerózy po osm měsíců. Běžné ultrazvukové vyšetření prokázalo neoplazii v levé ledvině (schéma 6). Denní manuální PD se prováděla s užitím objemu 2 000 ml. Objem moči činil 2 000 ml/den. Dynamické CT vyšetření s kontrastní látkou odhalilo so­lidní tumor v dolním pólu levé ledviny. Levostranná retroperitoneoskopická ne­frek­tomie trvala celkem 141 min, krevní ztráta činila 100 ml. PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacient byl propuštěn osmý den bez komplikací. Pa­tologické vyšetření levostranného tumoru prokázalo karcinom z jasných buněk, G2, pT1 (schéma 7), 480 g. Objem moči klesl na 1 300 ml/den. O tři měsíce později byl pacient znovu hospitalizován z důvodu obrazu akutní příhody břišní a byla provedena laparoskopická cholecystektomie (cholecystitida). Pacient je v celkově dob­rém stavu a pravidelně léčen pomocí CAPD.

DISKUZE

Využití minimálně invazivních operačních metod při léčbě onemocnění ledviny v konečném stadiu umožnilo na konci 90. let zavedení laparoskopického trans­peritoneálního přístupu. Užití retroperito­neálního přístupu bylo poprvé popsáno na počátku tohoto tisíciletí. Tato technika nabízí benefit v podobě zachování peritonea a jeho dutiny umožňující pokračovat v PD. Nejprve byl tento přístup využíván pro léčbu dětských pacientů, kde umožňoval kontrolovat masivní proteinurii a závažnou renální hypertenzi. Booth et al popsali využití bilaterální nefrektomie pro léčbu tří pediatrických pacientů školního věku léčených PD [1]. Následně studovanou populaci rozšířili o 20 dalších pacientů. Autoři nezaznamenali žádné závažné komplikace a popisují po výkonu okamžitý návrat k PD [2]. Kazuistika ze Španělska popisuje benefit retroperitoneálního pří­stupu u osmiměsíčního dítěte [3]. Tento přístup byl před nedávnem popsán jako zlatý standard pro nefrektomii u dětí léče­ných pomocí PD, neboť tato technika umožňuje zahájit PD do 9 hod (střední doba) po operaci a dialyzační objem titro­vat k dosažení cílového objemu během 60 hod [4]. Rovněž u dospělé populace pacientů podstupujících PD bylo proká­záno, že tento přístup pro léčbu maligního onemocnění minimálně narušuje PD a je spojen s menším výskytem komplikací [5].

Pacientka v naší studii mohla být nadále léčena pomocí PD i po dvou retroperitoneoskopických operacích. Se zahájením PD jsme vyčkali 40 hod po operaci a cílového objemu bylo dosaženo po přibližně 60 hod. Díky tomu, že jsme během operace nepoškodili peritoneální membránu, bylo možné PD obnovit dříve. Naše pacientka musela rok po operaci v důsledku dysfunkce reziduální ledviny přestoupit na hemodialýzu. U dospělé po­pulace má funkce reziduální ledviny nesmírný význam pro zachování dlouho­dobé PD. Pacientka byla převedena na hemodia­lýzu z důvodu nadváhy způso­bené anurií.

Adresa pro korespondenci:

Ken Morita, MD, PhD.

Department of UrologyHokkaido University Hospital

N15, W7, Kita-Ku, Sapporo060-8638, JAPAN

kenordic@mac.com