Nové poznatky o laparoskopické operaci vezikovaginální píštěle – naše technika a přehled literatury

Súhrn

Vezikovaginální píštěle jsou nejčastějším typem píštěle v močopohlavních cestách. U žen v rozvojových zemích obvykle k této komplikaci dochází následkem komplikovaného porodu, v západním světě se často jedná o důsledek gynekologické operace. V tomto článku popisujeme operační techniku, kterou užíváme v našem centru při léčbě vezikovaginální píštěle, a hodnotíme nejdůležitější aspekty tohoto výkonu. Speciální pozornost věnujeme následujícím tématům: načasování operace, roli interpozice laloku, volbě techniky (extravezikální vs transvezikální) a benefitům robotické operace a operace jedním portem.

Klíčová slova:
vezikovaginální píštěl, extravezikální a transvezikální interpozice laloku, robotická a laparoskopická operace

Úvod

Vezikovaginální píštěle (vesicovaginal fistulae – VVF) jsou nejčastějším typem píštěle v močopohlavních cestách [1]. Navzdory zdokonalování operačních technologií se toto onemocnění nadále běžně vyskytuje v rozvojových i rozvinutých zemích. Zatímco v rozvojových zemích lze za primární příčinu VVF považovat komplikovaný porod, v západním světě se často jedná o důsledek gynekologické operace [2].

Vezikovaginální píštěl lze klasifikovat podle dvou autorů –  Waaldijka a Goha. Waaldijkova klasifikace popisuje tři druhy píštěle: typ 1 –  píštěl nezasahuje do močové trubice ani hrdla močového měchýře, typ 2 –  píštěl zasahuje do močové trubice a typ 3 –  méně časté druhy píštěle, jako jsou např. vezikointestinální nebo vezikokutánní píštěl. Gohova klasifikace využívá jako referenční faktor zevní uretrální meatus, velikost píštěle v největším rozměru a stupeň fibrózy [3,4].

Korekci vezikovaginální píštěle lze provádět vaginální i abdominální cestou a řada odborníků se domnívá, že první pokus má největší šanci na úspěšné uzavření VVF [1]. Vaginální přístup se rovněž tradičně považuje za méně invazivní. Kromě nižší míry výskytu komplikací, minimální krevní ztráty a kratší rekonvalescence nabízí vaginální přístup možnost provádět současně i další transvaginální procedury [1,5]. Obtíže mohou při korekci VVF vaginální cestou nastat u pacientek s úzkou vaginou, poševním zjizvením nebo anamnézou léčby ozářením.

Abdominální přístup naopak nabízí lepší přístup k vysoko uloženým píštělím, možnost využití omenta a je spojen s menším rizikem zkrácení pochvy. Dále nabízí možnost provádět současně další abdominální výkony jako např. augmentační cystoplastiku nebo korekci píštěle močovodu [5].

Operační technika (laparoskopická operace píštěle)

Laparoskopická operace píštěle může být technicky náročná. Roboticky asistovaná technika může pomoci překonat ně­kte­ré překážky čistě laparoskopické operace – poskytuje lepší zvětšení operačního pole a trojrozměrné zobrazení a umožňuje lepší manipulaci s instrumenty během preparace i sutury.

V našem centru preferujeme transvezikální roboticky asistovaný přístup. V ideálním případě je píštěl identifikována při cystoskopii a pokud je to možné, je píštělí zaveden malý katetr. Pakliže se píštěl nachází v blízkosti ureterálních ústí, doporučujeme zvážit zavedení katetru i do močovodů. Po vytvoření laparoskopického přístupu a odhalení pracovního pole je identifikována fistula. Směrem od cystotomie v blízkosti VVF preparujeme a excidujeme vezikovaginální kanál. Močový měchýř je následně mobilizován směrem od vaginální stěny a píštěl je uzavřena ve dvou vrstvách pomocí 2– 0 polyglaktinových stehů. Po dobu 10– 14 dnů je do močového měchýře zaveden velký katetr (obvykle 20 Fr) pro dekompresi. Pokud je to možné, vkládáme lalok omenta. Pakliže není k dispozici omentum, lze zvážit užití epiploického apendixu nebo fibrinového lepidla. Při robotických a laparoskopických výkonech lze zvážit zavedení longety nebo vaginální tamponády a Foleyho katetru pod mírným tahem. Jako součást rutinního postupu nenecháváme zavedený intraperitoneální drén.

Diskuze

Načasování

Vzhledem k absenci konzistentních doporučení v literatuře je obtížné vyvodit jednoznačný závěr, zda je vhodnější okamžitá nebo odložená korekce VVF. Časná (během 1– 3 měsíců) i odložená korekce (během 2– 4 měsíců) mohou dosahovat srovnatelně dobrých výsledků [6– 9]. Při volbě ideálního načasování operace se musí lékař ujistit o tom, že projevy akutního zánětu v oblasti, kde bude prováděn výkon, odezněly, a rovněž zohlednit společenský a psychologický dopad operace na pacientku a její rodinu [10]. Zatímco ve speciálních případech, jako je např. píštěl vzniklá následkem ozařování pánve nebo infekční píštěl, může být nezbytné korekci odložit, píštěle způsobené operací benigních onemocnění je třeba léčit dříve [10– 12].

Vložení laloku

Vzhledem ke snadné manipulaci a mobilizaci se nejčastěji užívá omentum. Přestože žádná prospektivní studie dosud nesrovnávala výsledky operace s užitím různých typů laloků, doporučujeme zvážit (pakliže není k dispozici omentum) užití epiploického apendixu nebo peritonea [13]. Vzhledem k absenci dostatečných údajů o vkládání laloku během korekce VVF v prospektivních studiích nedospěli odborníci ke konsenzu v otázce skutečné role interpozice laloku [13– 18]. Zatímco někteří odborníci se domnívají, že vložený lalok funguje jako bariéra a přináší cévní zásobení, a tak zlepšuje růst a zrání tkáně, ostatní nezaznamenali žádné zlepšení vaskulárního zásobení mezi močovým měchýřem a vaginou [14]. Potenciální rizika interpozice laloku zahrnují déletrvající ileus, obstrukci střeva, častější vznik peritoneálních adhezí a následný vznik chronické pánevní bolesti [15]. Většina odborníků upřednostňuje mobilizaci tkáně a volné uzavření (tj. bez tahu) přes vložený lalok [16,19– 21]. Ayed et al popsali následující parametry jako rizikové faktory pro vznik recidivy: mnohočetná píštěl, velikost a typ píštěle a vznik píštěle po porodu. U těchto pacientek doporučují autoři interpozici laloku [19,22]. Erdogru et al popisují příznivé výsledky při užití kolagenové houbičky potažené fibrinogenem a trombinem namísto omenta, pomocí které lze vytvořit pevnou tkáňovou bariéru [23].

Extravezikální vs transvezikální

Při korekci VVF abdominálním přístupem lze užít transvezikální nebo extravezikální techniku. Zatímco transvezikální technika nabízí lepší odhalení struktur, extravezikální technika usnadňuje vložení tkáně. Laparoskopická a roboticky asistovaná laparoskopická technika mohou pomoci překlenout rozdíl v invazivní povaze mezi abdominálním a vaginálním přístupem [24– 26].

Původní abdominální korekce VVF, jak ji popsali O‘Conor et al v roce 1970, se prováděla transvezikálně a vyžadovala rozpolcení močového měchýře [24]. Technika se prováděla prostřednictvím laparotomie až do roku 1994, kdy Nizhat et al popsali operaci pomocí laparoskopického přístupu. Miklos et al uveřejnili vynikající výsledky u 43 pacientek, které podstoupily operaci VVF prostřednictvím laparoskopického extravezikálního přístupu bez nutnosti provádět cystotomii nebo rozpolcení močového měchýře [16]. Tímto způsobem autoři minimalizovali riziko poranění močového měchýře a potenciálně i riziko selhání korekční operace VVF. Miklos et al provedli uzávěr ve třech vrstvách –  uzávěr vaginy v jedné vrstvě a uzávěr močového měchýře ve dvou vrstvách, bez vložení laloku z omenta. Nezbytné je provedení dalších studií, které budou srovnávat nejrůznější techniky pro transvezikální i extravezikální přístup.

Výhody roboticky asistované techniky a techniky s užitím jednoho portu

V případě, že je nezbytná indikace abdominálního přístupu, doporučujeme zvážit užití robotického nebo laparoskopického přístupu, abychom minimalizovali morbiditu spojenou s prováděním velké incize. První případ roboticky asistované korekce VVF popsali Melamud et al v roce 2005 [27]. Od této doby byla uveřejněna celá řada malých studií a kazuistik [28– 32]. Ačkoli nemáme k dispozici přímá srovnání korekce VVF pomocí roboticky asistovaného vs otevřeného vs laparoskopického přístupu, benefit robota v podobě lepšího zvětšení, trojrozměrného zobrazení, lepší manipulace a kratší učební křivky oproti laparoskopii může být při operaci VVF neocenitelný [1,28,33– 35].

Korekci VVF pomocí laparoskopické operace jedním portem (LESS) poprvé popsali v roce 2011 Abdel‑ Karim et al. Autoři užili zařízení Triport a další 5mm port pro suturu [36]. O využití této technologie při operaci VVF máme zatím k dispozici pouze minimum údajů [37].

Závěr

Přestože pro korekci VVF existuje celá řada terapeutických modalit, většina odborníků se shoduje na tom, že první pokus má největší šanci na úspěch. Ačkoli velké studie uvádějí příznivé výsledky při užití laloku i bez něj, doporučujeme nepodcenit význam mobilizace tkáně a uzavření bez napětí přes vložený lalok. Přestože laparoskopická a roboticky asistovaná laparoskopická technika mohou pomoci překlenout rozdíl v invazivní povaze mezi laparotomií a vaginálním přístupem při operaci VVF, zásadním faktorem zůstává nadále zkušenost a preference operatéra.

Prof. Francesco Marson, MD

Ospedale Citta` della Salute e della scienza di Torino

Corso Bramante 88, 10126 Torino, Italy

francescomarson84@gmail.com