Rekonstrukce striktury bulbární části močové trubice

RECONSTRUCTION OF BULBAR URETHRAL STRICTURES

We performed a retrospective, observational study to evaluate the success rate of surgical techniques used to repair bulbar urethral strictures in an Italian high‑volume centre from 1988 to 2013. Patients requiring bulbar urethroplasty were included. Patients with penile stricture or incomplete clinical records were excluded from the study. The primary outcome of the study was to evaluate the overall success rate of surgical repair of bulbar urethral strictures. The secondary outcome of the study was to investigate the success rate of the single surgical techniques. Descriptive statistical methods were applied. Six hundred fourteen male patients with a median age of 39 years were included in the study. The median followup was 82 months (range 12– 302 months). Out of 614 patients, 338 (55%) underwent ventral onlay graft urethroplasty, 208 (33.9%) end‑to‑ end anastomosis, 44 (7.2%) dorsal onlay graft urethroplasty and 24 (3.9%) augmented anastomotic repair. Out of 614, 520 (84.7%) were classified as success and 94 (15.3%) as failures. End‑to‑ end anastomosis provided 87% success rate, ventral onlay graft technique, 85.5%, dorsal onlay graft technique 72.7% and augmented anastomotic repair 75%. Reconstruction of bulbar urethral strictures using four different one‑stage surgical techniques provided satisfactory results in 84.7% of patients.

Key words:
urethra, treatment, stricture, oral mucosa

Autoři: G. Barbagli ¹; S. Sansalone ²; G. Romano ³; M. Lazzeri ⁴
Působiště autorů: Centro Chirurgico Toscano, Arezzo, Italy ¹; Department of Experimental Medicine and Surgery, University of Tor Vergata, Rome, Italy ²; Unit of Urology, Ospedale San Donato, ASL 8, Arezzo, Italy ³; Division of Oncology, Unit of Urology, URI, IRCCS Ospedale San Raffaele, Universita` Vita‑ Salute San Raffaele, Milan, Italy ⁴
Vyšlo v časopise: Urol List 2014; 12(4): 24-28

Souhrn

V retrospektivní pozorovací studii hodnotíme míru úspěšnosti operační techniky rekonstrukce strikturybulbární části uretry (za období 1988– 2013) v italském centru s velkým objemem případů. Do studie byli zařazeni pacienti vyžadující uretroplastiku bulbární části močové trubice. Ze studie byli vyloučeni pacienti se strikturou penilní uretry a pacienti s neúplnými zdravotními záznamy. Primární cíl studie spočíval v hodnocení celkové míry úspěšnosti operační rekonstrukce striktury bulbární části močové trubice.Sekundární výsledné parametry zahrnovaly hodnocení úspěšnosti jednotlivých operačních technik. Pro účely studie jsme užili deskriptivní statistické metody. Do studie bylo zařazeno celkem 614 mužů ve věku 39 let (medián). Medián sledování činil 82 měsíců (rozmezí 12– 302 měsíců). Z celkem 614 pacientů podstoupilo 338 (55 %) mužů uretroplastiku technikou ventrálního onlay graftu, 208 (33,9 %) mužů anastomózu konec ke konci, 44 (7,2 %) mužů uretroplastiku technikou dorzálního onlay graftu a 24 (3,9 %) mužů anastomózu s augmentací. Jako úspěšných bylo klasifikováno 520 (84,7 %) výkonů a v 94 (15,3 %) případech došlo k selhání. Technika anastomózy konec ke konci byla úspěšná u 87 % pacientů, uretroplastika technikou ventrálního onlay graftu u 85,5 % pacientů, technika dorzálního onlay graftu u 72,7 % pacientů a anastomóza s augmentací u 75 % pacientů. Rekonstrukce striktury bulbární uretry s využitím jedné ze čtyř jednodobých operačních technik dosáhla uspokojivých výsledků u 84,7 % pacientů.

Klíčová slova:
močová trubice, léčba, striktura, sliznice z dutiny ústní

Úvod

V nedávné době bylo znovu otevřeno kontroverzní téma volby nejvhodnější techniky rekonstrukce bulbární části močové trubice [1,2]. Obecně se za zlatý standard pro řešení krátké striktury bulbární uretry traumatické i netraumatické etiologie považuje anastomóza konec ke konci. Velké studie uvádějí vysokou míru úspěšnosti této léčby [3– 5]. Al‑ Qudah a Santucci však v roce 2006 prokázali, že při korekci krátké striktury bulbární uretry dosahuje uretroplastika technikou dorzálního onlay graftu (s užitím štěpu z dutiny ústní) lepších výsledků než vytvoření anastomózy a tato technika je spojena s menším výskytem komplikací, včetně sexuální dysfunkce (18 % po rekonstrukci s vytvořením anastomózy vs 0 % po rekonstrukci s užitím štěpu z dutiny ústní) [6]. Incidence sexuální dysfunkce po uretroplastice s vytvořením anastomózy souvisí s blízkostí bulbární uretry a nervů zodpovědných za erekci [7]. V rámci prevence poranění penilních neurovaskulárních svazků během bulbární uretroplastiky doporučují Anger et al vést preparaci co možná nejblíže ke střední čáře, neprovádět elektrokoagulaci, zejména v prostoru mezi krura kavernózních těles, kde tyto nervy probíhají [8]. V nedávném systematickém přehledu a metaanalýze někteří autoři uvedli, že provedení anastomózy konec ke konci při anteriorní uretroplastice může být spojeno s o něco vyšší incidencí erektilní dysfunkce (ED) než jiné operační techniky [9]. Speciální sekce konference Americké urologické asociace v roce 2009 (GURS Meeting, AUA Annual Meeting) v Chicagu byla věnována bulbární části močové trubice a otázce, zda ji během rekonstrukce přerušovat, nebo nikoli [10]. Přerušení močové trubice umožňuje kompletně odstranit jizevnatou tkáň, současně však může vést k poškození vaskulárního a nervového zásobení uretry, a tak potencovat vznik mikční a sexuální dysfunkce [10]. Naopak technika bez přerušení močové trubice umožní zachovat vaskulární a nervové zásobení, ovšem bez kompletního odstranění jizevnaté tkáně [10]. V případě striktur traumatické etiologie je však přerušení močové trubice nezbytné pro zajištění kompletního odstranění zjizvení. Zásadní otázkou však zůstává, zda je v případě krátké striktury (1– 2 cm, úzký a tuhý segment) bulbární uretry netraumatické etiologie rovněž nezbytné močovou trubici přerušit, abychom odstranili jizevnatou tkáň. V našem centru doporučujeme pro rekonstrukci tohoto defektu čtyři různé techniky: techniku anastomózy konec ke konci, techniku anastomózy s augmentací, uretroplastiku technikou ventrálního onlay graftu a technikou dorzálního onlay graftu. Cíl naší studie spočíval v hodnocení míry úspěšnosti těchto operačních technik užívaných při rekonstrukci striktury bulbární části močové trubice u mužů.

Pacienti a metody

Design studie

V retrospektivní, pozorovací studii hodnotíme míru úspěšnosti operačních technik rekonstrukce striktury bulbární části uretry (za období 1988– 2013) v italském centru s velkým objemem případů. Před zahájením studie byl podán příslušným orgánům protokol z pozorovací studie. Institucionální hodnoticí komise (Institutional Review Board) schválila podklady pro deskriptivní analýzu. Za hraniční termín pro zařazení do analýzy byl stanoven 30. květen 2014. Do studie byli zařazeni pacienti vyžadující bulbární uretroplastiku. Ze studie byli vyloučeni pacienti se strikturou penilní uretry, strikturou celé močové trubice a pacienti s neúplnými zdravotními záznamy. Primární cíl studie spočíval v hodnocení celkové míry úspěšnosti operační rekonstrukce striktury bulbární části močové trubice. Sekundární výsledné parametry zahrnovaly hodnocení úspěšnosti jednotlivých operačních technik. Pro účely studie jsme užili deskriptivní statistické metody.

Předoperační údaje zahrnovaly věk pacienta v době výkonu, klinickou anamnézu, výsledky retrográdní a mikční cystouretrografie. Klinická anamnéza zohledňovala příčinu vzniku striktury, její délku a předchozí léčbu. Pomocí retrográdní a mikční cystouretrografie byla hodnocena délka striktury a její lokalizace. Výkon byl klasifikován jako neúspěšný v případě, že byla nezbytná jakákoli pooperační instrumentace, včetně dilatace. Během prvních dvou let byla každých šest měsíců indikována uroflowmetrie a rozbor moči, po uplynutí dvou let se tyto testy prováděly jednou ročně. Pokud symptomy nasvědčovaly slabšímu proudu moči a uroflowmetrie prokázala rychlost proudu moči < 12 ml/ s, byly znovu indikovány retrográdní a mikční uretrografie, ultrazvukové vyšetření močové trubice a uretroskopie pro pečlivé zdokumentování opakovaného vzniku striktury.

Výsledky

Populace pacientů a parametry striktury

Do studie bylo zařazeno celkem 614 mužů ve věku 39 let (medián), rozmezí 12– 79 let. Ve věku 14– 49 let bylo 438 (71,4 %) pacientů, 131 (21,3 %) pacientů bylo ve věku 50– 69 let a 45 (7,3 %) pacientů bylo starších 70 let. Medián sledování činil 82 měsíců (rozmezí 12– 302 měsíců). Etiologie striktury byla neznámá celkem u 388 (63,2 %) pacientů. U 76 (12,4 %) pacientů bylo příčinou striktury zavedení katetru, u 71 (11,6 %) instrumentace a u 66 (10,7 %) pacientů trauma a jiné příčiny (tab. 1).

**Tab. 1. Etiologie striktury u 614 pacientů.**

Délka striktury činila 4– 5 cm u 173 (28,2 %) pacientů, 1– 2 cm u 129 (21 %) a 3– 4 cm u 107 (17,4 %) pacientů (tab. 2). Z celkových 614 pacientů v minulosti podstoupilo 253 (41,2 %) uretrotomii a 187 (30,5 %) pacientů podstoupilo kombinovanou léčbu (dilataci + uretrotomii nebo uretroplastiku). U 150 (24,4 %) pacientů neproběhla žádná předchozí léčba (tab. 3).

**Tab. 2. Délka striktury u 614 pacientů.**

**Tab. 3. Předchozí léčba u 614 pacientů.**

Z celkem 614 pacientů podstoupilo 338 (55 %) mužů uretroplastiku technikou ventrálního onlay graftu, 208 (33,9 %) mužů anastomózu konec ke konci, 44 (7,2 %) mužů uretroplastiku technikou dorzálního onlay graftu a 24 (3,9 %) mužů anastomózu s augmentací (tab. 4).

Operační techniky

Uretroplastika technikou ventrálního onlay graftu

Tuto techniku jako první popsali McAninch et al v roce 1996 [11,12]. Technika spočívá zejména v podélném otevření bulbární části močové trubice podél ventrálního povrchu, přičemž je štěp ze sliznice dutiny ústní suturou fixován k původní uretrální ploténce (obr. 1A) a spongiózní tkáň je uzavřena přes tento štěp (obr. 1B). Přehledný popis této techniky spolu s několika významnými technickými modifikacemi uveřejnili Barbagli et al v roce 2013 [13]. Řada studií popisuje léčbu bulbární striktury pomocí této techniky u větších skupin pacientů [13– 17].

Anastomóza konec ke konci

První zprávy o excizi striktury se suturou obou konců močové trubice dorzálně a ponechání ventrální poloviny obvodu otevřené pocházejí z přelomu 19. a 20. století [18– 20]. Operační technika byla dostatečně kodifikována a standardizována a spočívá v úplném přerušení močové trubice v místě striktury, excizi jizevnaté tkáně a spatulaci obou konců uretry (obr. 2A) a přímé anastomóze (obr. 2B), pomocí níž jsou oba konce bulbární uretry spojeny bez tahu. Přehledný popis této techniky spolu s několika významnými technickými modifikacemi uveřejnili Mundy et al v roce 2005 [21]. Řada studií popisuje léčbu bulbární striktury pomocí této techniky u větších skupin pacientů [3– 5].

Uretroplastika technikou dorzálního onlay graftu

Tuto techniku jako první popsali Barbagli et al v roce 1996 [22,23]. Technika spočívá zejména v podélném otevření bulbární části močové trubice podél dorzálního povrchu, přičemž je štěp ze sliznice dutiny ústní suturou fixován ke kavernóznímu tělesu (obr. 3A) a uretra je přetočena přes tento štěp (obr. 3B). Přehledný popis této techniky spolu s několika významnými technickými modifikacemi uveřejnili Barbagli et al v roce 2012 [24].

Anastomóza s augmentací

Tuto techniku jako první popsali Iselin a Webster v letech 1998 a 1999 [25,26]. Operační technika spočívá v úplném přerušení bulbární části močové trubice v místě striktury, odstranění jizevnaté tkáně, podélném otevření uretrálních konců podél dorzálního povrchu a fixaci štěpu ze sliznice dutiny ústní přes odhalená corpora cavernosa (obr. 4A). Distální konec močové trubice je stažen směrem dolů a proximální uretra je současně vytlačena tak, aby překrývala graft, a močová trubice je uzavřena na svém ventrálním povrchu technikou konec ke konci (schéma 4B). Přehledný popis této techniky spolu s několika významnými technickými modifikacemi uveřejnili Mundy et al v roce 2005 [21]. Řada studií popisuje léčbu bulbární striktury pomocí této techniky [27– 29].

Míra úspěšnosti

Jako úspěšných bylo klasifikováno 520 (84,7 %) výkonů a v 94 (15,3 %) případech došlo k selhání. Údaje týkající se úspěšnosti léčby na základě etiologie striktury, délky striktury a předchozí léčby jsou uvedeny v tab. 1– 3.

Technika anastomózy konec ke konci byla úspěšná u 87 % pacientů, uretroplastika technikou ventrálního onlay graftu u 85,5 % pacientů, technikou dorzálního onlay graftu u 72,7 % pacientů a anastomóza s augmentací u 75 % pacientů (tab. 4).

Diskuze

Výsledky našeho přehledu ukazují, že bulbární uretroplastika s přerušením močové trubice (anastomóza konec ke konci a anastomóza s augmentací) i bez něj (uretroplastika technikou dorzálního/ ventrálního onlay graftu) dosahovala v naší kohortě 614 pacientů vysoké míry úspěšnosti (84,7 %). Dále uvádíme několik údajů, které se týkají této problematiky.

I v dnešní době zůstává v rozvinutých zemích u většiny pacientů (63,2 %) etiologie striktury bulbární části močové trubice neznámá (tab. 1). Tento typ striktury se v literatuře označuje jako idiopatický [30] a někteří autoři navrhují možnost vrozené etiologie v důsledku neúplné ruptury urogenitální membrány [20]. Jiní autoři se domnívají, že se jedná o opožděný projev (v dětství) nerozpoznaného skrotoperineálního traumatu [31]. Při léčbě striktury vzniklé následkem zavedeného katetru byla prokázána nižší celková míra úspěšnosti než v případě striktury jiných etiologií (tab. 1). Míra úspěšnosti uretroplastiky významně klesá, jestliže je striktura delší než 5 nebo dokonce 6 cm (tab. 2). Většina pacientů vyžadujících otevřenou operaci podstoupila v minulosti endoskopickou léčbu (tab. 3). Je zajímavým zjištěním, že předchozí neúspěšná endoskopická léčba nemá významný vliv na výsledek uretroplastiky. Výrazně horší míra úspěšnosti byla zaznamenána pouze u pacientů podstupujících kombinovanou léčbu (dilatace + uretrotomie + uretroplastika) (tab. 3).

Většina pacientů v naší studii byla léčena pomocí techniky bez přerušení močové trubice (ventrální/ dorzální onlay graft) (tab. 4). Technika s použitím ventrálního onlay graftu dosahovala srovnatelné úspěšnosti jako technika s vytvořením anastomózy konec ke konci (85,5 vs 87 %) (tab. 4). Technika s užitím dorzálního graftu (anastomóza s augmentací a technika s použitím dorzálního graftu) vykazovala ve srovnání s ostatními technikami nižší míru úspěšnosti (75 a 72,7 %) (tab. 4), tento výsledek však může být zapříčiněn skutečností, že se tyto techniky užívají při léčbě komplikovanějších a delších striktur lokalizovaných zejména v distální části bulbární uretry, kde slabá spongiózní tkáň neposkytuje dostatečnou podporu pro graft.

Přerušení vs nepřerušení močové trubice stále zůstává tématem k diskuzi. Výsledky naší studie zatím představují pouhou kapku v moři. Tato problematika vyžaduje provedení dalších studií, které budou zahrnovat homogennější populaci pacientů a rovněž subjektivní hodnocení výsledků a komplikací po výkonu samotnými pacienty. Naše studie vykazuje některé zásadní slabiny – jedná se pouze o pozorovací, deskriptivní a retrospektivní přehled pacientů, kteří podstoupili léčbu bulbární striktury pomocí technik s přerušením, nebo bez přerušení močové trubice. Naše studie neumožňuje srovnání pooperačních mikčních a sexuálních komplikací ani následků léčby v obou skupinách (s přerušením vs bez přerušení).

Závěr

Většina striktur vyskytujících se v bulbární části močové trubice má neznámý (idiopatický) původ. Délka striktury (s výjimkou striktur > 5 cm) a předchozí neúspěšná léčba nemají dopad na výsledek uretroplastiky. Ve většině případů bulbární striktury se lze při léčbě vyhnout kompletnímu přerušení uretry při zachování vysoké míry úspěšnosti léčby.

Prof. Massimo Lazzeri, MD

Division of Oncology, Unit of Urology

URI, IRCCS Ospedale San Raffaele

Universita` Vita-Salute San Raffaele, Milan (ML), Italy

lazzeri.maximus@gmail.com

Zdroje

1. Terlecki RP, Steele MC, Valadez C, Morey AF. Grafts are unnecessary for proximal bulbar reconstruction. J Urol 2010; 184(6): 2395– 2399. doi: 10.1016/ j.juro.2010.08.034.

2. Andrich DE, Mundy AR. Non‑ transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU Int 2012; 109(7): 1090– 1094. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2011.10508.x.

3. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients. J Urol 2002; 167(4): 1715– 1719.

4. Eltahawy EA, Virasoro R, Schlossberg SM, Mc Cammon KA, Jordan GH. Long‑term followup for excision and primary anastomosis for anterior urethral strictures. J Urol 2007; 177(5): 1803– 1806.

5. Barbagli G, De Angelis M, Romano G et al. Long‑term followup of bulbar end‑to‑ end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J Urol 2007; 178(6): 2470– 2473.

6. Al‑ Qudah HS, Santucci RA. Buccal mucosal onlay urethroplasty versus anastomotic urethroplasty (AU) for short urethral strictures: which is better? J Urol 2006; 175(4): 103.

7. Erickson BA, Granieri MA, Meeks JJ et al. Prospective analysis of erectile dysfunction after anterior urethroplasty: incidence and recovery of function. J Urol 2010; 183(2): 657– 661. doi: 10.1016/ j.juro.2009.10.017.

8. Anger JT, Sherman ND, Webster GD. The effect of bulbar urethroplasty on erectile function. J Urol 2007; 178(3 Pt 1): 1009– 1011.

9. Feng C, Xu YM, Barbagli G et al. The relationship between erectile dysfunction and open urethroplasty:a systematic review and meta‑analysis. J Sex Med 2013; 10(8): 2060– 2068. doi: 10.1111/ jsm.12181.

10. Barbagli G, Lazzeri M. Reconstructive urethral surgery to be addressed at 2009 GURS meeting. AUA News 2009; 14(2): 14.

11. Wessells H, McAninch JW. Use of free grafts in urethral stricture reconstruction. J Urol 1996; 155(6): 1912– 1915.

12. Morey AF, McAninch JW. When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty. Urology 1996; 48(2): 194– 198.

13. Barbagli G, Montorsi F, Guazzoni G et al. Ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty in nontraumatic bulbar urethral strictures: surgical technique and multivariable analysis of results in 214 patients. Eur Urol 2013; 64(3): 440– 447. doi: 10.1016/ j.eururo.2013.05.046.

14. Kane CJ, Tarman GJ, Summerton DJ et al. Multi‑institutional experience with buccal mucosa onlay urethroplasty for bulbar urethral reconstruction. J Urol 2002; 167(3): 1314– 1317.

15. Elliot SP, Metro MJ, McAninch JW. Long‑term followup of the ventrally placed buccal mucosa onlay graft in bulbar urethral reconstruction. J Urol 2003; 169(5): 1754– 1757.

16. Kellner DS, Fracchia JA, Armenakas NA. Ventral onlay buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures: long‑term followup. J Urol 2004; 171(2 Pt 1):726– 729.

17. Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M. One‑stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur Urol 2008; 53(4): 828– 833. doi: 10.1016/ j.eururo.2008.01.041.

18. Robson AW. Traumatic urethral stricture cured by excision. Br Med J 1885; 1(1262): 481– 482.

19. Hamilton R. The treatment of urethral stricture by excision. Br J Surg 1914; 2: 375– 383.

20. Mundy AR, Andrich DE. Urethral strictures. BJU Int 2011; 107(1): 6– 26. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2010.09800.x.

21. Mundy AR. Anastomotic urethroplasty. BJU Int 2005; 96(6): 921– 944.

22. Barbagli G, Selli C, Tosto A et al. Dorsal free graft urethroplasty. J Urol 1996; 155(1): 123– 126.

23. Barbagli G, Selli C, di Cello V et al. A one‑stage dorsal free‑ graft urethroplasty for bulbar urethral strictures. Br J Urol 1996; 78(6): 929– 932.

24. Barbagli G, Sansalone S, Kulkarni SB et al. Dorsal onlay oral mucosal graft bulbar urethroplasty. BJU Int 2012; 109(11): 1728– 1741. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2012.11006.x.

25. Iselin CE, Webster GD. Dorsal onlay urethroplasty for urethral stricture repair. World J Urol 1998; 16(3): 181– 185.

26. Iselin CE, Webster GD. Dorsal onlay urethroplasty for urethral stricture repair. World J Urol 1998; 16(3): 181– 185.

27. Delvecchio FC, Anger JT, Webster GD. A proposal that whenever possible stricture excision be a part of all bulbar urethroplasties: a progressive approach to patient selection. J Urol 2004; 171(4): 17.

28. Guralnick ML, Webster GD. The augmented anastomotic urethroplasty: indications and outcome in 29 patients. J Urol 2001; 165(5): 1496– 1501.

29. Abouassaly R, Angermeier KW. Augmented anastomotic urethroplasty. J Urol 2007; 177(6): 2211– 2215, discussion: 2215– 2216.

30. Heyns CF, van der Merwe J, Basson J et al. Etiology of male urethral strictures – evaluation of temporal changes at a single center, and review of the literature. African J Urol 2012; 18(1): 4– 9.

31. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P et al. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol 2009; 182(3): 983– 987. doi: 10.1016/ j.juro.2009.05.023.