Vliv I‑ PDE5 na sexuální zdraví muže po spinálním traumatu

Súhrn

Úvod:
Sexuální dysfunkce jsou běžným následkem spinálního traumatu. Léčba sexuálních dysfunkcí je důležitou součástí rehabilitace a resocializace u těchto pacientů a napomáhá ke zvyšování kvality života. Existence erektilní dysfunkce (ED) závisí na výšce poraněného segmentu míchy a rozsahu léze. Terapie ED poskytuje v současnosti široké spektrum možností a závisí na preferenci pacienta. Perorální inhibitory fosfodiesterázy 5. typu (I‑ PDE5) jsou zlatým standardem v terapii ED u mužů po spinálním traumatu zejména pro svou jednoduchou aplikaci a prokázaný efekt.

Materiál a metodika:
Zjišťovali jsme vliv užívání I‑ PDE5 na kvalitu erekce, frekvenci pohlavního styku a nekoitálních sexuálních aktivit u mužů po spinálním traumatu. Soubor tvořilo 67 pacientů po spinálním traumatu ve věku od 15 do 60 let (průměrný věk 36,5 let) dispenzarizovaných v androurologické ambulanci FN u sv. Anny v Brně. K získání dat byl použit standardizovaný dotazník IIEF‑ 5 a nevalidizovaný dotazník vlastní konstrukce, k vyhodnocení deskriptivní a induktivní statistika s využitím Wilcoxonova párového testu (p < 0,05). Návratnost dotazníků byla 44 % (30 dotazníků).

Výsledky a závěr:
Téměř všichni muži po spinálním traumatu našeho souboru (93 %) trpí erektilní dysfunkcí. Pouze necelá polovina z nich (43 %) užívala I‑ PDE5. Prokázali jsme signifikantní závislost mezi užíváním I‑ PDE5 a kvalitou erekce (p < 0,01). Uživatelé I‑ PDE5 vykazují signifikantně vyšší frekvenci pohlavního styku (p < 0,01) a více praktikují nekoitální sexuální aktivitu. Široké spektrum a častá incidence sexuálních dysfunkcí u mužů po spinálním traumatu vyžaduje aktivní přístup urologa a androloga.

Klíčová slova:
spinální trauma, erektilní dysfunkce, I-PDE5

Úvod

Traumatická míšní léze má hluboký negativní efekt na fyzické a psychosociální zdraví pacientů [1]. I když je incidence těchto úrazů celosvětově nízká, toto devastační onemocnění značně zatěžuje systém zdravotní péče [2]. Průměrná roční světová incidence traumatických míšních lézí se pohybuje mezi 15 a 30 na jeden milion obyvatel [3]. Ročně přibude v České republice asi 200 nových případů lézí míchy vlivem traumatu. Přes pokroky ve výzkumu regeneračních mechanizmů míchy, které jsou slibné, v současnosti neexistuje léčba, která by byla schopna neurologické a funkční nápravy stavu [4]. Na druhou stranu od druhé světové války úmrtnost lidí s tímto poraněním neustále klesá [5]. Autoři Straus a Frankel zaznamenali signifikantní nárůst v přežití zejména ve skupině paraplegiků [6,7]. Nicméně průměrná délka života zůstává většinou nižší oproti obecné populaci [8]. Sexuální dysfunkce jsou častým následkem poranění míchy z důvodu poškození nervů ovlivňujících motorické, autonomní a senzorické funkce. Dorzální nerv penisu je mnohými experty považován za jeden z nejdůležitějších nervů v oblasti sexuální funkce a satisfakce [9]. Na spinální úrovni je erekce řízena ze dvou etáží –  z oblasti Th12- L1 a z oblasti S2– S4. Vyšší spinální centrum lokalizované v thorakolumbálním přechodu zprostředkuje řízení sympatickými i parasympatickými vlákny přes mezenterické ganglion. Thorakolumbální centrum erekce zpracovává zejména erekci psychogenní. Při poruše jeho komunikace s vyššími etážemi CNS je psychogenní erekce prakticky nemožná. Druhé (distální) centrum erekce je lokalizováno v míšních segmentech S2– S4. Sakrální centrum zprostředkovává reflexní, taktilními podněty navozenou tumescenci penisu. Regulace distálního centra je vedena parasympatickými nervovými vlákny prostatického plexu. I tato distální část však má funkční vztah k nejvyšším etážím CNS. Při úplné transverzální míšní lézi nad tímto centrem je muž schopen reflexní erekce [21]. Zvláště v bezprostředním období po úrazu se na ED určitou měrou podílí kromě organických také psychické změny. Poruchy v sexuální oblasti výrazným způsobem snižují kvalitu života. Asi 52 % mužů v 5.–8. decenniu v obecné populaci trpí určitou formou sexuální dysfunkce, z toho asi 80 % je zapříčiněno organickou poruchou. Výskyt ED v populaci mužů s míšním poraněním je mnohem vyšší a její rozsah závisí od výšky poranění a rozsahu léze. Až 75 % mužů s úplným přerušením míchy trpí ztrátou erekce [10]. U transverzální míšní léze záleží na výšce poranění, čím je léze výše od thorakolumbálního centra erekce (Th12- L1), tím je prognóza pro zachování erektilní funkce příznivější [11]. I když je řada ochrnutých schopna dosáhnout reflexní erekce (70– 93 %), z klinické praxe je zřejmé, že reflexní erekce ochabuje záhy po imisi a muž není schopný realizovat uspokojivý pohlavní styk [12]. Anderson et al zjistili, že největší prioritou pro kvalitu života u paraplegických jednotlivců byla sexuální funkce, zatímco u tetraplegiků byla až na druhém místě po znovuzískání pohybové a senzorické funkčnosti v rukou [13]. Valtonen et al nezjistili významný rozdíl ve spokojenosti se sexuálním životem mezi tetraplegickými a paraplegickými muži [14]. Naproti tomu Dahlberg et al ve své studii udávají, že paraplegičtí muži jsou více spokojeni v sexuální oblasti než tetraplegici, bez ohledu na kompletnost míšního poranění [15]. Na druhé straně Shipski et al prezentují, že muži s neúplnou míšní lézí měli větší pravděpodobnost dosažení orgazmu ve srovnání s muži s kompletní lézí [16]. Dle guidelines EAU 2013 představují inhibitory PDE5 první linii v léčbě ED [17]. Od roku 1998 je sildenafil lékem 1. volby v terapii ED, posléze bylo terapeutické spektrum rozšířeno o další preparáty, nejdůležitějšími z nich jsou tadalafil a vardenafil. Úvodní dávka sildenafilu je 50 mg, titrace do 100 mg, zvyšování nad 100 mg není doporučeno, u pacientů s poškozením ledvin se začíná dávkou 25 mg s možným zvýšením na 100 mg, u starších nemocných není třeba snižovat dávku, bio­logický poločas je 3– 5 hod, za 12 hod je vyloučeno celé množství účinné látky. Důležité je upozornit pacienta na nutnou stimulaci penisu, zejména taktilní, k dosažení erekce [18].

Výsledky

Erektilní dysfunkcí (IIEF‑ 5 skóre < 22) trpělo 93 % respondentů (graf 1) našeho souboru. PDE5 inhibitory (IPDE-5) užívalo 43 % respondentů, neléčilo se 46 % respondentů, volně prodejné doplňky stravy na podporu erekce užívalo 11 % dotazovaných (graf 2).

Průměr skóre IIEF‑ 5 ve skupině medikujících IPDE‑ 5 byl 9,58; ve skupině nemedikujících IPDE‑ 5 byl 6,75. Frekvence koitální aktivity byla ve skupině užívajících I‑ PDE5 jednou týdně až jednou měsíčně. Ve skupině neužívajících I‑ PDE5 byla 0–1× měsíčně. Nekoitální sex –  dráždění jiných erotogenních zón partnera (bradavky, krk, ušní boltce) byla ve skupině užívajících I‑ PDE5 v 92 %, ve skupině neužívajících I‑ PDE5 byla v 54 %.

Diskuze

Vzhledem k tomu, že se jedná o velmi citlivou zkoumanou oblast, byl k šetření zvolen anonymní dotazník, který byl rozeslán poštou. Náš soubor tvořilo celkem 67 pacientů dispenzarizovaných v androurologické ambulanci FN u sv. Anny v Brně po spinálním traumatu. Věkový interval byl 15– 60 let, věkový průměr byl 36,5 let a všichni pacienti byli sociosexuálně zadaptovaní. Návratnost dotazníku byla 44 %, což se dá označit za úspěch při tomto obsahu výzkumu a vzorce pacientů. Téměř všichni pacienti trpěli určitou formou ED, přičemž za ED byl považován celkový součet skóre v IIEF‑ 5 22 a méně. Ještě před 15 lety byla zlatým standardem k léčbě ED u plegických pacientů používána intrakavernózní aplikace léčiv. Do roku 1995 nebyl v ČR kromě již obsolentního papaverinu k dispozici jiný preparát, který by byl indikován pro intrakavernózní použití. V roce 1995 se na trhu objevil preparát PGE1 –  Caverject. V současnosti jsou zlatým standardem léčby ED perorální inhibitory PDE‑ 5. V našem souboru využívalo k podpoře erekce tuto metodu 43 % respondentů. Druhou skupinou byli pacienti, kteří nevyužívali žádného léku na ED. Všichni byli sociosexuálně zadaptovaní, vyvstáva tedy otázka, proč nejsou léčeni. Nabízí se možnost finanční otázky. Otázka byla položena ve smyslu, zda respondent medikuje léky na podporu erekce. Bohužel, není možné vyvodit ani odpověď, jestli pacient někdy nějaký preparát zkoušel nebo jestli nepozoroval žádoucí efekt a léčivo vysadil. Na finanční zabezpečení respondentů jsme se nepřímo ptali v otázce: „Jak byste v porovnání s ostatními rodinami (popř. jednotlivci v případě, že žijete sám) hodnotil svou finanční situaci a hmotné zabezpečení?“ Je obecně známo, že kompletní resocializace tělesně postiženého je jen zřídka možná, většinou se jedná o plně invalidizovaného nemocného a příspěvky od státu nedokážou dostatečně kompenzovat nároky postiženého nebo jeho rodiny. Je zajímavé, že ve skupině pacientů medikujících IPDE‑ 5 se vůbec nevyskytla odpověď „výrazně podprůměrné“. Tato skupina nejčastěji udávala odpověď „mírně nadprůměrné“, kdežto ve skupině nemedikujících IPDE‑ 5 se nejčastěji vyskytovali odpovědi „průměrné a mírně podprůměrné“. Vyvozovat konkrétní odpověď na otázku, zda je finanční náročnost léčby pomocí IPDE‑ 5 pro respondenty významná, není možné, nicméně naše nepřímé odvození je vypovídající. Při srovnání ceny a efektivity jednotlivých terapeutických modalit (I‑ PDE5, intrakavernózní aplikace PGE1 v monoterapii či kombinaci, podtlakový erektor, chirurgická léčba –  penilní protéza) se jednoznačně jeví jako nejpřínosnější I‑ PDE5 [19]. I když je tato léčebná modalita nejvýhodnější, samotná cena za ni je pro pacienta také důležitou proměnnou.

Ve výzkumu uvedlo až 11 % respondentů medikaci volně prodejných preparátů na podporu erekce. Efektivita potravinových doplňků nebyla testována. Ke koupi těchto preparátů většinou vybízí sugestibilní a neustále se opakující reklama, často využívající mediálně známou tvář nebo personu z lékařské obce jako propagátora potvrzujícího efektivitu produktu. Nicméně doplňky stravy jsou pouze směsí vitaminů, minerálů, případně dalších látek s nutričním a fyziologickým účinkem. I kdyby obsahovaly účinnou látku podporující erekci, v potravinovém doplňku se nachází jen v minimální a ne­účinné koncentraci, která vyvolá jen placebo efekt. Od prosince 2012 se na obalech těchto produktů nebo v reklamách nesmějí objevovat tvrzení, která Evropský úřad pro bezpečnost potravin neschválil jako platná. Až 97 % návrhů na slogany propagující výživové doplňky bylo zamítnuto z důvodu nedostatečně vědecky ověřených tvrzení. Téměř dva miliony Čechů nakupují výživové doplňky prostřednictvím internetu. Jejich efekt je sporný a většinou se rovná placebu [20]. Frekvence koitální aktivity ve skupině užívající I‑ PDE5 byla jednou týdně až jednou měsíčně. Ve skupině neužívající I‑ PDE5 byla 0–1× měsíčně. Velká skupina nemedikujících respondentů vykazuje při otázce sexuální apetence značně rozdílné výsledky. Skupina uživatelů I‑ PDE5 nejčastěji udávala stejné libido jako před úrazem, pouze v jedné třetině odpovědí byla chuť na sex snížená. Ve srovnání s pacienty nemedikujícími IPDE‑ 5 se vůbec nevyskytla odpověď „žádná chuť na sex“. Naproti tomu tato skupina vykazovala srovnatelnou sexuální apetenci v polovině případů a sníženou apetenci téměř v polovině případů (kromě jednoho již zmíněného respondenta, který uvedl žádnou chuť na sex). Vyšší frekvence pohlavního styku ve skupině medikujících IPDE‑ 5 souvisí zejména s vyšším sebevědomím, kvalitnějším sexem a menší obavou ze selhání při pohlavním styku ve srovnání se skupinou nemedikujících IPDE‑ 5. Průměr skóre IIEF‑ 5 ve skupině medikujících IPDE‑ 5 byl 9,58; ve skupině nemedikujících IPDE‑ 5 byl 6,75. Byla prokázána siginfikantní závislost mezi užíváním IPDE‑ 5 a kvalitou erekce (p < 0,01). Nekoitální sex –  dráždění erotogenních zón partnera mimo zevní genitál ve skupině užívajících I‑ PDE5 –  byla v 92 %, ve skupině neužívajících I‑ PDE5 byla v 54 %.

Respondenti našeho souboru i pacienti po spinálním traumatu obecně vykazují většinou sníženou nebo žádnou cítivost v oblasti pohlavních orgánů. Hledání jiných erotogenních zón je vzhledem k perianogenitální hypestezii nebo anestezii zcela přirozené. Nejčastěji se jedná o prsní bradavky, krk, ušní boltce, ale třeba i hrudník, třísla nebo rty.

Závěr

Až 93 % respondentů našeho souboru (pacientů po spinálním traumatu) trpí ED.Zlatým standardem léčby ED jak v obecné populaci, tak i v populaci pacientů po spinálním traumatu jsou I‑ PDE5. I‑ PDE5 užívalo 43 % respondentů. Téměř stejně velká skupina pacientů nemedikuje žádné léky na podporu erektilních funkcí. Prokázali jsme signifikantní závislost mezi užíváním I‑ PDE5 a kvalitou erekce (p < 0,01). Vzhledem k tomu, že všichni pacienti našeho souboru byli sociosexuálně zadaptovaní, je významným faktorem léčby erektilní dysfunkce cena za léčbu. Nepřímo na to poukazují odpovědi respondentů našeho souboru, kdy skupina medikujících I‑ PDE5 vykazovala lepší finanční zabezpečení ve srovnání s pacienty nemedikující I‑ PDE5. Desetina klientů si kupuje volně prodejné doplňky na podporu erekce. Uživatelé I‑ PDE5 vykazují signifikantně vyšší frekvenci pohlavního styku (p < 0,01). Uživatelé I‑ PDE5 více praktikují nekoitální sexuální aktivitu. Široké spektrum a častá incidence sexuálních dysfunkcí u mužů po spinálním traumatu vyžaduje aktivní přístup urologa a androloga.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

i.dolan@seznam.cz