Prevalence a možné rizikové faktory rozvoje samoléčení antibiotiky v České republice

Souhrn

Úvod:
Samoléčení antibiotiky (ATB) v České republice (ČR) nikdy nebylo a ani dnes není povoleno. Zajímalo nás, jak se staví občané ČR k možnosti samoléčení a zda s ní mají zkušenosti. Možnost to sledovat se naskytla po zapojení týmu katedry sociální a klinické farmacie do multicentrické studie SAR (self-medication with antibiotics and resistence in Europe), které se zúčastnilo i dalších 18 zemí Evropy.

Cíl:
Určit roční prevalenci respondentů, kteří se samoléčí antibiotiky, a roční prevalenci respondentů s rizikem samoléčení. Hledat rizikové faktory pro výskyt tohoto chování.

Metoda:
Observační průřezová studie založená na analýze dotazníků rozeslaných poštou náhodně vybraným 1000 obyvatelům regionu zastupujícím centrum regionu a 1000 zastupujícím venkovskou část regionu ve věku alespoň 18 let. Statistické hodnocení bylo provedeno deskriptivní bivariantní a multivariantní analýzou programem SPSS. Odds poměr (OR) s 95% konfidenčním intervalem byl vypočítán logistickou regresí na statistické významnosti p < 0,05.

Výsledky:
K hodnocení bylo použito 1 170 dotazníků. K hodnocení samoléčení bylo hodnoceno pouze 1 169 dotazníků, protože v jednom byl uveden OTC lokální přípravek ATB. Roční prevalence systémově užívaných ATB byla 28 %. Jako samoléčba byla ATB užita pro systémovou léčbu u 0,5 % respondentů. Prevalence rizikových pacientů ve smyslu možnosti se samoléčit antibiotiky byla v 7,5 % pro zásoby antibiotik doma a v 16,9 % pro odhodlání užít ATB bez konzultace s lékařem. Nejčastěji používaným ATB byl amoxicilin. Jako nejčastější důvod nasazení antibiotik byla uváděna bolest v krku. Mužské pohlaví [upravené OR (uOR): 1,7; 95 % CI: 1,3 - 2,4], respondenti s dětmi v rodině (uOR: 2,1; 95 % CI: 1,6 - 3,0) a chronicky nemocní respondenti (uOR: 2,3; 95 % CI: 1,7 - 3,2) byli identifikováni jako rizikové faktory pro častější užívání ATB na recept. Častější předepisování antibiotik zvyšovalo riziko vytváření zásob ATB doma (uOR: 2,1; 95 % CI: 1,2 - 3,4). Zdrojem zásob ATB doma byly nedoužívané zbytky ATB předepsané lékařem, dar od příbuzných a ATB zakoupená v lékárně. Respondenti nejčastěji přiznali zásoby kotrimoxazolu. Rizikovými faktory vytváření zásob ATB doma byl věk respondenta nižší než 35 let (uOR: 3,7; 95 % CI: 1,6 - 8,7), užívání ATB na lékařský předpis (uOR: 2,2; 95 % CI: 1,4 - 3,6), odhodlání užít antibiotika bez konzultace s lékařem (uOR: 2,9; 95 % CI: 1,8 - 4,9). Nejčastější důvod, pro který byli respondenti odhodláni léčit se antibiotiky bez konzultace s lékařem, byla bolest v krku. Významným rizikovým faktorem pro odhodlání léčit se antibiotiky bez konzultace s lékařem byl věk respondenta nižší než 65 let a zásoby antibiotik doma.

Závěr:
Prevalence skutečné samoléčby ATB v ČR je malá. Současná generace mladších lidí má silný sklon tvořit zásoby ATB doma a užít antibiotika bez konzultace s lékařem. Lze očekávat, že se pokusy se samoléčbou antibiotiky budou v budoucnosti zvyšovat.

Klíčová slova:
samoléčení - antibiotika - Česká republika

Úvod a cíl práce

Růst bakteriální rezistence je v současnosti celosvětově významným problémem. Podílí se na něm i neracionální předepisování antibiotik (ATB), nadměrná expozice ATB jak v léčebném, tak neléčebném použití, a nekompliance pacientů. Laické užívání ATB může přispět také k rozvoji rezistence pro možné chyby ve volbě, začátku a délce používání ATB. Laická populace je navíc více citlivá k marketingovým informacím šířeným především po internetu, a tyto informace lze velmi těžce kontrolovat [13]. Laické použití ATB může nejen poškodit pacienta přímo, ale též může maskovat příznaky infekcí, které vyžadují jinou strategii léčby [4]. Z těchto důvodů Světová zdravotnická organizace vyzývá k tomu, aby použití ATB bylo vázáno pouze na předpis, kromě případů, kdy jsou dispenzovány na radu trénovaných zdravotnických pracovníků [14]. Studie sledující spotřebu nezahrnují většinou ATB [6,8,10,11], která sledovaná populace užívá formou samoléčení. Spotřeba ATB však může být ovlivněna i laickým užíváním ATB buď přímo, pokud jsou v některých zemích ATB definována jako OTC léčiva, nebo využívání ATB zbylých po předešlé ATB kůře, objednáním ATB přes internet nebo získáním od přátel a členů rodiny. V jednotlivých zemích je různě zastoupeno samoléčení antibiotiky - jsou země, kde je to dovoleno, země, kde je to tolerováno a země, kde to není ani připuštěno. Česká republika (ČR), známá svou dobře propracovanou antibiotickou politikou, patří do třetí skupiny. Promyšlená práce s ATB byla typická pro české zdravotníky už před politickými změnami v roce 1989. ČR byla známa jako země s velmi přísnou antibiotickou politikou, která neměla obdoby ani v mnoha zemích západní Evropy a pacienti ČR vždy ATB hodnotili jako speciální skupinu léčiv. Zajímalo nás proto, jaká je situace po více než deseti letech od roku 1989, kdy se začaly bourat staré praxe a formy řízení i zdravotnictví a kdy vzrůstá obecně možnost samoléčení a dostupnost informací o léčivech pro laickou veřejnost. Spotřebu léčiv včetně ATB výrazně ovlivňuje vysoká marketingová aktivita výrobců, která dosahuje i na laiky. Rozšiřuje se totiž dostupnost internetu, a tím se zvyšuje informovanost laiků o věcech, které dříve byly šířeny pouze mezi odbornou veřejností. To vše může změnit postoj občanů k antibiotikům a možná přispěje i ke snaze více užívat ATB k samoléčení. Připojili jsme se proto k evropskému projektu SAR (self-medication with antibiotics and resistence in Europe), který byl podpořen evropským grantem a mapuje laické použití ATB (a tedy potenciál samoléčení) mezi Evropany v 19 zemích. Jde o první podobnou studii v ČR.

Cílem projektu bylo proto určit prevalenci užívání ATB, aktuální stav samoléčení antibiotiky a riziko samoléčení (shromažďování zbylých antibiotik v domácí lékárničce, vůle použít ATB bez konzultace s lékařem) v populaci dospělých obyvatel v ČR.

Metoda

Byla použita průřezová studie založená na sběru dat pomocí poštou distribuovaného dotazníku občanům žijícím v ČR, kteří v květnu roku 2003 dosáhli věku ≥ 18 let. Dotazníkem byly sledovány dva okruhy informací. První okruh se týkal charakteristiky respondenta (region bydliště včetně označení, zda jde o venkov - lokalita vzdálená od centra regionu, nebo město - centrum regionu, věk, pohlaví, počet dětí v rodině, přítomnost chronické nemoci). Druhý okruh se týkal vztahu respondenta k systémově podávaným ATB (jaká ATB užívali v předchozím roku, pro jakou indikaci, zda se samoléčili, kde ATB pro samoléčení získali a z jakého důvodu je použili, mají zásoby ATB doma a kde je získali, jsou odhodláni ATB užít k samoléčení a z jakého důvodu).

Dotazníky byly náhodně zaslány 1000 respondentům žijícím v politickoekonomickém centru regionu (Hradec Králové) - dále městská populace a 1000 respondentům žijícím mimo toto centrum (Dobruška, Broumov) - dále vesnická populace. Respondenti byli vybráni ze všech obyvatel regionu, kteří byli v roce 2003 majiteli telefonní stanice. Všichni respondenti byli po 4 týdnech od odeslání dotazníku upomenuti, aby v případě, že zapomněli dotazník vyplnit, tak učinili. Počet respondentů byl odhadnut statistikem a sběr dat byl ukončen až po konzultaci s vedením SAR. Bylo získáno 1 170 dotazníků (návratnost 58,5 %). Využitelných k analýze bylo 1 169 dotazníků. Pro hodnocení samoléčení byl vyloučen dotazník, kde respondent uváděl k samoléčení lokální formu ATB.

Data byla zpracována bivariantní a multivariantní analýzou pomocí SPSS 11.5. Logistickou regresí byly vypočítány poměr šancí (OR) (odds ratio = OR) s 95% konfidenčními intervaly (95% CI). Upravené OR (uOR) bylo upraveno na nejvýznamnější determinátory.

Výsledky

Charakteristika respondentů

Průměrný věk respondentů činil 53,7 ± 14,8 let. Muži tvořili 63 %. 24,4 % respondentů žilo v rodině s dětmi do 16 let. Respondenti dosáhli vysokoškolského (16,3 %) nebo středoškolského (35,5 %) vzdělání a 37 % bylo vyučeno. 8,6 % respondentů dosáhlo pouze základního vzdělání. Většina respondentů (55,8 %) byla pracovně činná; 35,7 % bylo penzionováno a zbytek tvořili nezaměstnaní, studenti apod. Respondenti z městské části tvořili asi 47,8 %.

24,6 % respondentů uvedlo, že trpí chronickým onemocněním: diabetem mellitus (7,9 %), chronickou infekcí dolních močových cest (5,9 %), chronickou bronchitidou (5,3 %), astma bronchiale (3,8 %) a chronickými ledvinnými onemocněními (2,9 %).

Užití antibiotik

30,1 % respondentů uvedlo, že užívalo ATB v průběhu jedno roku. 1,5 % respondentů však uvedlo jako ATB jiné léčivo. Nebyl nalezen rozdíl v užívání ATB mezi městskou a vesnickou populací. V tab. 1 je uvedena prevalence uživatelů ATB celkem, ATB naordinovaných lékařem, ATB získaných bez lékařského předpisu (viz samoléčení ATB) a prevalence respondentů v riziku samoléčení ATB.

Užívání ATB na předpis

ATB předepsané na lékařský předpis užívalo 327 respondentů - tj. 98,2 % všech respondentů, kteří uvedli, že během jednoho roku užívali ATB. Nemocní uvedli 32 různých ATB. Nejčastěji používanými ATB byly amoxicilin (12,8 %), koamoxiklav (12,7 %), kotrimoxazol (11,2 %), fenoxymethylpenicilin (9,1%) a doxycyklin (8,2 %). Průměrný počet užívaných ATB byl 1,5 a medián byl roven 1,0 (rozmezí 1 - 7).

Samoléčení ATB

Sedm respondentů užilo během roku ATB bez doporučení lékaře. Tři získali ATB přímo v lékárně (z toho jedno mělo statut OTC léčiva a šlo o lokání lékovou formu - byl vyloučen ze statistického hodnocení) a 4 respondenti užívali ATB, která zbyla doma. Celkem tedy aktuální samoléčbu ATB provedlo 0,5 % ze všech respondentů a 1,8 % z nemocných léčených ATB. Charakteristiky těchto respondentů jsou uvedeny v tab. 2.

Respondenti v riziku samoléčení ATB

Zásoby doma

Zásoby ATB doma uvádělo 7,5 % respondentů. 0,9 % respondentů sice uvádělo, že mají zásoby ATB doma, šlo však o jiné léky. Průměrný počet uváděných ATB doma byl 1,3 ± 0,7 a medián 1,0 (v rozmezí od 1 do 4).

Odhodlání užít ATB bez konzultace s lékařem

Prevalence respondentů odhodlaných užít ATB, pokud by je sami potřebovali, byla 16,9 %. Jako nejčastější důvod uváděli bolest krku, horečku, infekci močového traktu, bolest zubů a chřipku. Pouze 1,6 % respondentů bylo odhodláno podat ATB svým dětem. Rizikovým faktorem užít ATB bez konzultace s lékařem byl věk respondenta nižší než 65 let, a to především nižší věkové kategorie (tab. 3). Rizikovým faktorem odhodlání užít lék bez konzultace s lékařem jsou i zásoby ATB doma (uOR: 3,5; 95 % CI: 2,1 - 5,7).

Diskuse

Navzdory přísným pravidlům užití antibiotik v ČR, která mají kořeny už před rokem 1989, jsme nalezli i v ČR signály o možném samoléčení ATB. Protože jde o historicky první studii, která se zabývala problematikou samoléčení v ČR, nelze naše výsledky srovnat longitudinálně s historickými daty. Její výsledky však bude možno srovnat s výsledky dalších 18 evropských zemí, protože tyto dílčí výsledky jsou součástmi multicentrického projektu dotovaného evropskou unií - SAR. Z předběžných výsledků této studie je např. už dnes patrné, že nalezená prevalence skutečného samoléčení a rizika vzniku samoléčení ATB v ČR byla nižší než průměrná prevalence samoléčení v dalších zemích východní Evropy [3]. V písemnictví lze nalézt i další studie analyzující prevalenci samoléčení ATB. Např. v roce 1993 bylo ve Španělsku zjištěno, že se samoléčením ATB má zkušenost 0,4 % studované populace a 19,4 % všech respondentů, kteří užívali antibiotika [1]. Španělská studie zahrnovala 20 311 respondentů. V jiné španělské studii provedené v letech 1995 - 1996 byli na samoléčení ATB dotazování návštěvníci lékáren. Asi třetina (32,1 %) z těch, kteří užívali ATB, užívali ATB i k samoléčení. Šlo však o menší kohortu respondentů, která zahrnovala pouze 1 000 pacientů [2]. Protože design obou španělských studií byl rozdílný, nebylo ani ve Španělsku možno vysledovat longitudinální vývoj samoléčení ATB.

V našem souboru byl vyšší podíl mužů než žen. Přesto tento fakt nemůže vysvětlit, že muži byli častěji exponováni ATB než ženy. Domníváme se, že pro populaci v Evropě neobvyklý poměr mužů a žen vychází spíš z metody výběru respondentů než rozdílnosti mezi českou a evropskou populací. Majitelem bytové telefonní stanice v ČR je obvykle muž.

Pro respondenty užívající častěji ATB bylo charakteristické, že jsou chronicky nemocní a/nebo žijí společně s dětmi. Obě charakteristiky zvyšují kontakt respondenta s lékařem - chronicky nemocní chodí na pravidelné prohlídky a stejně rodiny s dětmi musí docházet na pravidelné prohlídky k dětskému lékaři. Tento kontakt respondenta s lékařem zvyšuje pravděpodobně dostupnost lékaře a tím i vyšší příležitost získat předpis na ATB a/nebo zvyšuje zkušenost s užíváním ATB v rodině. Význam jistě hraje i pravděpodobnější přenos infekce z dětských kolektivů do domácnosti. Sledovat nejčastěji používaná ATB je důležité. Jejich spektrum se liší v jednotlivých zemích - např. v Brazílii pouze amoxicilin byl stejně jako v ČR nejčastěji používaných ATB. Zato další přípravky se už v naší studii nevyskytly na předních místech spotřeby brazilského žebříčku - tj. kotrimoxazol, ampicilin a klarithromycin [7]. Vliv má nejen zkušenost odborné veřejnosti s léčivy, dostupnost léčiv na trhu, ale i přání pacienta. Bylo sledováno, že mnohdy si pacient prosadí ATB v rozporu s míněním lékaře [5].

Bylo pro nás překvapivé, že 7,5 % respondentů přiznalo zásoby ATB doma. Z nich 19 % uvedlo, že je získali především v lékárně bez lékařského předpisu, od příbuzných a od sousedů. Zdroj z lékárny nás sice překvapil, protože lege artis nelze bez receptu vydat kotrimoxazol. Protože si nemůžeme ověřit, jaký byl skutečný zdroj takového ATB (interview si přálo pouze několik respondentů), lze pouze uvažovat o několika alternativách. Může jít jak o porušení pravidel lékárníkem, tak možné zneužití postavení majitele lékárny či z mé praxe známá dohoda lékárníka s lékařem, že v případě potíží (mohlo jít o např. o opakovanou močovou infekci) si pacient lék vyzvedne v lékárně a lékárník požádá lékaře posléze o recept. Možná je i varianta nepřesného vyjádření respondenta. Protože však respondenti uvedli, že by lék užili k léčbě chřipky, musíme třetí variantu vyloučit. Také zavedení kusové kontroly celkem nenasvědčuje, že by dva první důvody mohly být reálné. Je nutno analyzovat, zda tento fenomén není v české populaci více rozšířen. Respondent v jednom případě uvedl léčivo s obsahem fusafunginu. Jde o lokální lékovou formu a léčivo bylo možné vydat legálně i bez lékařského předpisu. Protože byl pouze jediný, kdo uvedl lokální formu některého ATB (dotazník původně nebyl z důvodu zjednodušení zaměřen pouze na systémově působící ATB), rozhodli jsme se respondenta pro přehlednost studie ze statistického hodnocení samoléčení vyloučit.

Celkově byla prevalence zásob vyšší než skutečné samoléčebné použití ATB. Lze se tedy domnívat, že v ČR je celkem vysoká prevalence nonkompliance. Její hodnotu však neznáme a ani to nebyl cíl naší studie. V Rusku uvádějí, že 83,6 % rodin mělo uloženo ATB v domácí lékárničce [12]. Nejčastěji to byly kotrimoxazol, ampicilin, chloramfenikol, erythromycin a tetracyklin. Naše výsledky jsou podobné. Nejčastějším lékem, který je skladován v domácnosti, je kotrimoxazol, ale překvapivě se tam nalézala i léčiva, která se v současnosti v ČR nepoužívají tak často, jako jsou chloramfenikol, erythromycin a tetracyklin.

Z výsledků vyplývá, že respondenti jsou pravděpodobně odhodláni užít ATB i pro virová onemocnění, kde nelze očekávat prospěch podávaných ATB. To je plně v souladu se studií Ritchmana et al [9]. Autoři se dotazovali respondentů v době jejich hospitalizace na jednotkách intenzivní péče a zjistili, že respondenti jsou odhodláni užívat ATB na symptomy odpovídající virovým onemocněním [9]. Tato shoda nás vede k úvaze, proč tomu tak je. Domníváme se, že laik přebírá od lékaře některé jeho návyky. Je známo, že při zánětu horních cest dýchacích odchází pacient z ordinace často s receptem na ATB, aniž byl speciálně vyšetřen - někdy stačí dokonce říci jen příznaky. Pacient nevidí snahu lékaře před volbou léčiva oddělit virovou od bakteriální infekce a domnívá se, že je také schopen takovéto rozhodnutí sám učinit. Bude zajímavé sledovat, jak se bude vyvíjet vztah lékařů k indikaci antibiotik u infekcí podobné nejisté etiologie a zda bude v těchto případů alespoň v budoucnosti určitá rezervovanost lékařů k nasazování ATB léčby. Pokud však budou lékaři nadále podávat ATB u většiny případů nachlazení, pak to může do budoucna ovlivnit i chování laiků. Domníváme se, že i z tohoto důvodu (kromě lepší informovanosti obyvatelstva) budou mít i v budoucnosti laici větší sklon používat ATB k samoléčení. To může být patrné i na našem souboru, ve kterém je u mladších respondentů patrný vyšší sklon k samoléčbě. Možná jen díky selekční předpojatosti (bias) dané metodou výběru respondentů (viz dále) jsme tento trend statisticky neprokázali.

Limitací naší studie je, že charakteristiky respondentů neodpovídají plně populaci ČR (poměr pohlaví a věkových skupin), dotazník musel být zkonstruován tak, aby neodradil respondenty v jeho vyplnění a nelze verifikovat přímo u respondentů údaje, které do dotazníku vyplnil. Vyhledávání podle majitelů telefonních stanic může být zrádné - majitelem obvykle bývá muž, často hlava - tj. nejstarší - z rodiny. Nízké zastoupení mladší generace vedle toho mohl při tomto výběru ovlivnit i nástup mobilních telefonů - část rodin (často mladších) pevné telefonní linky odhlašuje či si je vůbec nepořizuje. Bylo by vhodné ověřit, zda menší podíl mladší generace v souboru může podhodnocovat i prevalenci samoléčení. Ta bude i klíčová pro vztah pacientů k ATB v budoucnosti. Další slabinou je, že nejsme schopni ověřit, zda pacienti uváděli pravdivé údaje týkající se jejich onemocnění a zda některá léčiva neuvedli prostě z důvodu, že nevědí, že se jedná o antibiotika. Tento informační bias by mohl vést spíše k podhodnocení výsledků a nejsme schopni ho odstranit. Znamenalo by to návštěvu u nemocného a to není z hlediska velikosti požadovaného souboru reálné. U respondentů, kteří nevědí, že se jedná o antibiotika na jedné straně nelze očekávat, že se budou samoléčit těmito léčivy, ale na druhé straně veškerá informační kampaň neužívat antibiotika samovolně je může minout. Známe případy, že si pacienti spojili indikaci léčiva se symptomy, např. trpěli kašlem a předpokládali, že užívají ATB pro zmírnění kašle a ne pro léčbu bakteriálního zánětu, který kašel vyvolal. Také nedokážeme charakterizovat občany, kteří dotazník nevyplnili. Je možné, že to jsou občané, kteří se odmítají bavit o svém zdraví a mají svou jasnou filozofii, jak léky užívat, nehledě na zásady a pravidla společnosti. Ani tento selekční bias nejsme schopni odstranit. Naopak ti, kteří odpovídali, se mohou odlišovat od běžného vzorku populace. Např. někteří respondenti byli buď výrazně znechuceni zdravotnictvím v minulosti, nebo měli pocit, že s nimi nikdo jejich problémy neřeší. Byli však i tací, kteří dotazník neposlali, ale telefonicky nám vyprávěli příběhy, ve kterých si stěžovali na postup zdravotníků.

Dotazník byl celkem rozsáhlý a neobsahoval proto další údaje, které by mohly sice přinést zajímavé výsledky, ale mohly by snížit návratnost dotazníků. Proto dotazník neobsahoval požadavek na opsání exspirace doma skladovaných ATB. Také požadavek na dávkové schéma prakticky nebyl vyplňován.

V mezinárodní literatuře bude zveřejněn článek srovnávající jednotlivé zemi EU zastoupené ve studii SAR, a tím budeme moci zjistit jak na tom naše populace je. Tyto výsledky jsou základem pro porovnání v dalších letech. Uvidíme, zda se potvrdí trendy nalezené ve studii. Bude však nutno překonat některé etické bariéry, které jsou především spojeny s výběrem respondentů. Naše legislativa totiž nedovoluje na rozdíl od jiných zemí EU získat adresář respondentů např. na občanských zastupitelstvích měst a regionů, či při návštěvě nemocnice. Bude totiž dobré potvrdit či vyvrátit trendy vztahu populace k samoléčení ATB, které jsme v této studii nalezli.

Závěr

Prevalence skutečného samoléčení je nízká, ale celkem vysoká jsou rizika samoléčení. Výsledky mohou být podhodnoceny, protože mladí lidé do 35 let mají vyšší sklon mít doma zásoby ATB a jsou odhodláni použít ATB bez konzultace lékaře. Jejich zastoupení však není proporcionální běžnému vzorku společnosti. Zásoby ATB doma jsou silným prediktorem aplikace samoléčení ATB.

Tato studie je součástí projektu SAR (Self-medication with Antibiotics and Resistance in Europe), studie 19 evropských zemí. Je podpořena evropským grantem SANCO/EU agreement SPC2002333, a grant CEZ:13/98 11600004

Retnosari Andrajati MSc

doc. MUDr. Jiří Vlček

www.faf.cuni.cz

e-mail: Jiri.Vlcek@faf.cuni.cz

Doručeno do redakce: 13. 10. 2004

Přijato po recenzi: 21. 2. 2005