Nesnášenlivost potravin - příčina či následek trávicích poruch?

Ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin mů­že slou­žit ja­ko pří­klad ko­lí­sá­ní zá­jmu o me­di­cín­ské pro­blé­my. Před 50 le­ty, kdy jsem byl na stá­ži v USA, mno­zí ta­měj­ší lé­ka­ři ne­sná­šen­li­vos­tí po­tra­vin vy­svět­lo­va­li cho­rob­né sta­vy, kte­ré se dnes ozna­ču­jí ja­ko funk­ční. Dnes se na­opak tzv. funk­ční ob­tí­že vy­svět­lu­jí ji­ný­mi me­cha­nizmy, o ne­sná­šen­li­vos­ti se, as­poň ve vě­dec­ké li­te­ra­tu­ře, prak­tic­ky ne­mlu­ví. Přes­to zá­vis­lost ob­tí­ží na stra­vě je u těch­to sta­vů oči­vid­ná, pa­cien­ti čas­to svá­dě­jí své ob­tí­že na stra­vu a otáz­ky „co smím a co ne­smím jíst“ pat­ří k nej­čas­těj­ším, jež kla­dou lé­ka­ři. Je ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin pří­či­nou či ná­sled­kem po­ruch trá­ve­ní? Při hle­dá­ní od­po­vě­di je tře­ba si ujas­nit, co se ro­zu­mí ne­sná­šen­li­vos­tí po­tra­vin a jak se má ta­to po­ru­cha kla­si­fi­ko­vat.

Nesná­še­li­vostí (in­to­le­ran­cí) po­tra­vin se na­zý­vá ob­čas­ná ne­bo vlek­lá po­ru­cha trá­ve­ní způ­so­be­ná po­ží­vá­ním nor­mál­ních po­tra­vin ne­bo po­krmů. Do to­ho­to po­jmu te­dy ne­pat­ří akut­ní po­ru­chy ali­mentární, kte­ré jsou způ­so­be­ny po­tra­vi­na­mi ne­zvyk­lý­mi, dráž­di­vý­mi ne­bo po­ži­tý­mi v nad­měr­ném množ­ství (pře­je­de­ní). Kaž­dá po­tra­vi­na, kaž­dý po­krm po­ži­tý v ne­při­mě­ře­ném množ­ství, mů­že vy­vo­lat akut­ní po­ru­chu trá­ve­ní, a to zvláš­tě u osob chou­los­ti­vých. Ne­pat­ří sem ani po­ru­chy vy­vo­la­né po­tra­vi­na­mi je­do­va­tý­mi ne­bo infi­ko­va­ný­mi („otra­vy po­tra­vi­na­mi“). Cha­rak­te­ris­tic­ké pro ne­sná­šen­li­vost je to, že pří­či­na ne­ní v po­tra­vě, ný­brž v ne­moc­ném, že jde o ab­nor­mál­ní re­ak­ci orga­nizmu na pod­nět, kte­rý ob­vyk­le ne­ní pa­to­genní.

Roz­li­šu­je se potra­vi­no­vá aler­gie vy­vo­la­ná imu­no­lo­gickou hy­persenzi­ti­vi­tou a potra­vi­no­vá idio­synkra­zie, způ­so­be­ná ji­ný­mi me­cha­nizmy. Potra­vi­no­vá aler­gie ja­ko všec­ky aler­gie má ráz kva­li­ta­tiv­ní, bý­vá vy­vo­lá­na už ne­pa­tr­ný­mi dáv­ka­mi alerge­nu. Pro­je­vu­je se čas­to ne­jen pří­zna­ky trá­vi­cí­mi, ný­brž i kož­ní­mi (kopřivka), slizniční­mi (otok) a dý­cha­cí­mi (astma). Potra­vi­no­vá idio­synkra­zie na­opak mí­vá ráz kvan­ti­ta­tiv­ní, tj. zá­vi­sí na dáv­ce vy­vo­lá­va­jí­cí­ho pod­ně­tu, má růz­né pří­či­ny a po­klá­dá se za mno­hem čas­těj­ší než aler­gie. Je ovšem těž­ko ří­ci, jak je čas­tá, pro­to­že je­jí iden­ti­fi­ka­ce a dia­gnos­ti­ka ne­ní uspo­ko­ji­vá.

Dia­gnó­za po­tra­vi­no­vé ne­sná­šen­li­vos­ti se opí­rá jed­nak o anamné­zu, kte­rá je sub­jek­tiv­ní a ne vždy spo­leh­li­vá. Dří­ve se po­uží­va­ly kož­ní tes­ty, tj. intra­dermální ap­li­ka­ce růz­ných po­tra­vin, po­uží­va­né u alergií, avšak vý­sled­ky u idio­synkra­zií se uká­za­ly ja­ko ne­spo­leh­li­vé, ne­ko­re­lu­jí­cí s kli­ni­kou, a dnes se neuží­va­jí. Je chy­ba, že se mno­ho sta­tis­tik udá­va­jí­cích častost, s níž po­tra­vi­ny vy­vo­lá­va­jí ty­to re­ak­ce, za­klá­dá pra­vě na té­to me­to­dě a ne­lze je pro idio­synkra­zii po­klá­dat za smě­ro­dat­né. Je­di­nou po­měr­ně spo­leh­li­vou me­to­dou je eli­mi­nanční die­ta a po­stup­ná zá­těž, avšak ta­to me­to­da je prac­ná a v pra­xi ne­ob­lí­be­ná.

Ter­mí­nu ne­sná­šen­li­vos­ti se ne­uží­vá u po­tra­vin, kte­ré způ­so­bu­jí ne­bo zhor­šu­jí ne­mo­ci, ja­ko je cu­kr u cuk­rov­ky, al­ko­hol u cho­rob ja­ter a sli­niv­ky, le­pek u ce­lia­kální ne­mo­ci.

Co do kla­si­fi­ka­ce exis­tu­je vel­ká sku­pi­na, kte­rou lze ozna­čit ja­ko ne­sná­šen­li­vost zdán­li­vou. Pře­de­vším ně­kte­ré oso­by ne­roz­li­šu­jí me­zi ne­sná­šen­li­vos­tí a ne­chu­tí ne­bo od­po­rem. Oni pros­tě tu potra­vi­nu ne­bo po­krm ne­ra­di a ozna­ču­jí to ja­ko ne­sná­šen­li­vost. U řa­dy osob ne­sná­šen­li­vost má vý­raz­nou slož­ku psy­chic­kou, re­ak­ce jsou ne­ob­vyk­lé, ně­kdy bi­zardní. Bý­va­jí způ­so­be­ny nezvyklostí vli­vem od­liš­ných stra­vo­va­cích zvy­ků ná­bo­žen­ských, re­gio­nál­ních ne­bo ro­din­ných. Je po­cho­pi­tel­né, že se u do­mo­rod­ců rov­ní­ko­vé Afri­ky ob­je­ví pro­je­vy ne­sná­šen­li­vos­ti při stra­vě, na niž jsou zvyk­lí Esky­má­ci. In­di­vi­du­ál­ní ne­sná­šen­li­vost mů­že mít dů­vo­dy psy­cho­lo­gic­ké či psy­cho­pa­tické, způ­so­be­né před­sud­ky vy­plý­va­jí­cí­mi z ab­nor­mál­ních před­stav, pod­mí­ně­ných re­fle­xů, ná­bo­žen­ských zá­ka­zů apod. Vští­pe­ná ne­sná­šen­li­vost mů­že být vy­vo­lá­na lé­ka­řem, ná­bo­žen­ským pří­ka­zem, ča­ro­dě­jem ne­bo ji­ným su­ges­tiv­ním pod­ně­tem. Vý­znam­ný je i po­díl pla­ce­bo reak­to­rů, u nichž po­tra­vi­ny po­ži­té ve for­mě, kte­rá za­ta­ju­je je­jich cha­rak­ter, ob­tí­že ne­pů­so­bí, ne­bo na­opak ji­né po­tra­vi­ny na­po­do­bu­jí­cí ony, jež po­sti­že­ný do­mně­le ne­sná­ší, re­ak­ci vy­vo­lá­va­jí. Jsou i ta­ko­ví, u nichž trá­vi­cí po­ru­cha vzni­ká při pou­hém po­hle­du na nesná­še­nou potra­vi­nu, nej­čas­tě­ji na mlé­ko ne­bo na vů­ni např. u sý­rů. Znal jsem oso­by, kte­ré při pou­hém spat­ře­ní mlé­ka po­ci­ťo­va­li ne­klid v bři­še a nu­ce­ní na sto­li­ci.

Vel­kou sku­pi­nu tvo­ří pro­je­vy ne­sná­šen­li­vos­ti po­tra­vin, kte­ré se dnes řa­dí pod po­jem po­ru­chy funk­ční. Je to ta­to ka­te­go­rie, kte­rá bu­di­la a ně­kdy ješ­tě dnes bu­dí otáz­ku, zda ne­sná­šen­li­vost je zde pří­či­nou či ná­sled­kem. Je vzác­né, aby ne­moc­ný s ně­kte­rým ty­pem funk­ční trá­vi­cí po­ru­chy ne­udá­val zá­vis­lost ob­tí­ží na stra­vě. Ta­to zá­vis­lost je pro funk­ční po­ru­chy ty­pic­ká, a pro­to mu­sí fi­gu­ro­vat v je­jich de­fi­ni­ci. To se bo­hu­žel v me­zi­ná­rod­ních de­fi­ni­cích ne­dě­je, např. v Řím­ských kri­té­riích jsou funk­ční po­ru­chy de­fi­no­vá­ny s ohle­dem na lo­ka­li­za­ci a ráz ob­tí­ží – dyspepsie se de­fi­nu­je ja­ko bo­lest ne­bo ne­vů­le v epi­gastriu, dráž­di­vé stře­vo ja­ko bo­lest v bři­še a po­ru­cha de­fe­ka­ce – o zá­vis­los­ti na stra­vě ne­ní ani zmín­ka. Ne­sná­šen­li­vost u funkč­ních one­moc­ně­ní má jis­tou lo­gi­ku v tom, že bý­vá zá­vis­lá na dráždi­vosti a těž­ké stra­vi­telnosti po­tra­vin a po­krmů. Po­věstný­mi škůd­ci jsou za­hří­va­né tu­ky, ko­ře­ní, ci­bu­le a čes­nek, ky­nu­té po­kr­my (u po­ruch ža­lu­deč­ních), ovo­ce, ze­le­ni­na a vlákni­na (u po­ruch střevních), kva­si­vé a zkva­še­né po­tra­vi­ny a ná­po­je (u kvas­né ente­ro­pa­tie).

U funkč­ních po­ruch je ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin ne­moc­ným tak zdů­raz­ňo­vá­na, že bu­dí do­jem pri­már­ní pří­či­ny. Ob­tí­že zá­vi­se­jí též na tě­les­né kon­di­ci a psy­chic­kém sta­vu po­sti­že­né­ho. Po fy­zic­ké ná­ma­ze ne­bo spor­tov­ním vý­ko­nu je po­sti­že­ný scho­pen snést po­krm, kte­rý by ne­sná­šel, kdy­by za­se­dl k jíd­lu od psa­cí­ho sto­lu.

V ne­sná­šen­li­vos­ti po­tra­vin je roz­díl me­zi cho­ro­ba­mi orga­nic­ký­mi a funkč­ní­mi. U or­ga­nic­kých ne­mo­cí jsou in­to­le­ran­ce mé­ně ná­pad­né, ně­kte­ré po­tra­vi­ny zde ome­zu­je­me pro­to, že se jim při­čí­tá účast na vzni­ku ne­bo tí­ži ne­mo­ci. Ale to se mě­ní s do­bou a s mó­dou. Do ne­dáv­na se u vře­do­vé ne­mo­ci do­po­ru­čo­va­ly růz­né die­ty, kdež­to dnes se jim ne­při­su­zu­je sko­ro žád­ný vý­znam. U střevních cho­rob jsme za­ka­zo­va­li zbytko­vou stra­vu, kdež­to dnes ji ně­kdy do­po­ru­ču­je­me.

Ne­sná­šen­li­vost po­tra­vin u funkč­ních po­ruch je si­ce vý­raz­ná a v je­jich te­ra­pii vý­znam­ná, ale je je­jich pří­zna­kem ni­ko­li pří­či­nou. Vhod­nou die­tou lze si­ce ob­tí­že zmír­nit ne­bo i upra­vit, ale tím zá­klad­ní ne­moc ne­zmi­zí. Jde te­dy o ne­sná­šen­li­vost se­kun­dár­ní, sympto­ma­tickou. V tom­to ohle­du lze roz­li­šo­vat li­di po­dle růz­né vý­kon­nos­ti trá­vi­cí­ho ústro­jí. Jsou vý­bor­ní jedlí­ci, schop­ní kon­zu­mo­vat bez ob­tí­ží ne­ome­ze­ná množ­ství po­tra­vy, sit ve­nia verbo plá­cat pá­té přes de­vá­té, avšak vět­ši­na osob má jis­tá ome­ze­ní kvan­ti­ta­tiv­ní i kva­li­ta­tiv­ní, o nichž ze zku­še­nos­ti vě­dí a po­kud je re­spek­tu­jí, ne­ma­jí ob­tí­že a ne­poklá­da­jí se za ne­moc­né. Od nich po­kra­ču­je ply­nu­lá řa­da li­dí, kte­ří v mír­né for­mě jsou tzv. chou­losti­ví, až po ta­ko­vé, kte­ří se po­klá­da­jí za ne­moc­né a vy­ža­du­jí léč­bu. Vý­raz­ným pří­kla­dem jsou ne­moc­ní s kon­sti­tuč­ní ne­vý­konností trá­vi­cí­ho ústro­jí, kte­rou ozna­ču­je­me ja­ko neuro­di­gestivní aste­nii. V mír­né for­mě jsou to jen vy­bí­ra­ví a chou­losti­ví jedlí­ci, v těž­kém stup­ni tr­va­le sto­na­ví, po ce­lý ži­vot od­ká­za­ní na re­strik­tiv­ní die­tu, kte­rá mů­že ohro­žo­vat stav vý­ži­vy a zdra­ví.

Pri­már­ní potra­vi­no­vá ne­sná­šen­li­vost se vy­sky­tu­je u li­dí s ji­nak nor­mál­ním trá­ve­ním. Mů­že být pod­mí­ně­na alergií. U idio­synkra­zie mí­vá iden­ti­fi­ko­va­tel­né pří­či­ny, ja­ko je de­fi­cit en­zy­mů – laktá­zy u ne­sná­šen­li­vos­ti mlé­ka, pankrea­tických en­zy­mů u pankrea­tické trá­vi­cí insu­fi­cience, ce­lu­láz u ne­sná­šen­li­vos­ti vlák­ni­ny, a ta­ké achlorhydrie. Nej­čas­těj­ší je ne­sná­šen­li­vost mlé­ka a mléč­ných vý­rob­ků. Ta­to ne­sná­šen­li­vost je pod­mí­ně­na ne­jen de­fi­ci­tem laktá­zy, ný­brž i po­ru­chou srá­že­ní mlé­ka v ža­lud­ku. Nesra­že­né mlé­ko je pro ten­ké stře­vo hů­ře stra­vi­tel­né a čas­tě­ji vy­vo­lá­vá ob­tí­že a k to­mu do­chá­zí čas­tě­ji u osob s achlorhydrií. Kvan­ti­ta­tiv­ní ráz ne­sná­šen­li­vos­ti mlé­ka lze ná­zor­ně do­lo­žit na pří­kla­du tzv. ne­sná­šen­li­vos­ti odmasko­va­né (Ská­la a Pirk) u ne­moc­ných ope­ro­va­ných pro dva­náctní­ko­vý vřed. Ne­moc­ný, pro ně­hož před ope­ra­cí by­lo mlé­ko hlav­ním po­krmem vý­bor­ně sná­še­ným, se po chi­rur­gic­kém vý­ko­nu, způ­so­bu­jí­cím urych­le­né vy­prazd­ňo­vá­ní ža­lud­ku, stá­vá in­to­le­rant­ním, ne­boť množ­ství laktá­zy, kte­ré sta­či­lo roz­klá­dat mlé­ko po­stup­ně vyprazdňo­va­né, ne­sta­čí zpra­co­vat mlé­ko ma­siv­ně zapla­vu­jí­cí ten­ké stře­vo.

Na roz­díl od sym­pto­ma­tic­ké idio­synkra­zie u funkč­ních po­ruch pri­már­ní ne­sná­šen­li­vost ne­ní zá­vis­lá na stra­vi­telnosti po­tra­vin, je in­di­vi­duál­ně růz­ná,vzni­ká po po­ži­tí po­tra­vin ob­vyk­le dob­ře sná­še­ných, ja­ko je čo­ko­lá­da ne­bo ně­kte­rý druh ovo­ce, ta­ké po po­tra­vi­nách vzác­ných a exo­tic­kých, ja­ko jsou ústři­ce, ra­ci, exo­tic­ké ovo­ce. Po­kud ne­jde o pro­ka­za­tel­nou aler­gii, ne­po­da­ří se vět­ši­nou ob­jas­nit je­jí pod­sta­tu, ale vždy mu­sí­me pát­rat po fak­to­rech psy­cho­genních, uve­de­ných u ne­sná­šen­li­vos­ti zdán­li­vé.

Lé­če­ní po­tra­vi­no­vé ne­sná­šen­li­vos­ti při tak růz­né pa­to­ge­ne­zi zá­le­ží při­ro­ze­ně pře­de­vším na iden­ti­fi­ka­ci ty­pu a kla­si­fi­ka­ci po­ru­chy. Zá­klad­ní me­to­dou je anamné­za ev. do­pl­ně­ná cí­le­ným vy­šet­ře­ním po­dle po­de­zí­ra­né pří­či­ny. Je tře­ba iden­ti­fi­ko­vat ne­sná­šen­li­vos­ti zdán­li­vé, kde te­ra­pie zá­le­ží v po­skyt­nu­tí ná­hle­du, po­uče­ní a ná­vo­du k ev. změ­ně po­sto­je.

U funkč­ních po­ruch splý­vá te­ra­pie ne­sná­šen­li­vos­ti se zá­klad­ním one­moc­ně­ním. Nej­vět­ší po­moc po­sky­tu­je dieto­te­ra­pie, kte­rá mu­sí re­spek­to­vat zná­má úska­lí. V li­do­vém po­vě­do­mí se to­tiž tra­du­je mno­ho před­sud­ků. Za „leh­ký po­krm“ se např. po­klá­dá mlé­ko a kru­pičná ka­še, za­tím­co pro ne­moc­né s funk­ční trá­vi­cí po­ru­chou čas­to před­sta­vu­jí nej­vět­ší škod­li­vi­ny. Za­ka­zu­jí se šu­mi­vé ná­po­je, ač­ko­li jsou u aste­nických dyspepsií jed­ním z dů­le­ži­tých lé­ků. U střevních po­ruch se za­ka­zu­je zbyt­ko­vá stra­va, ač­ko­li u ně­kte­rých je uži­teč­ná. Ta­ko­vé před­sud­ky pa­nu­jí v kru­zích laic­kých i lé­kař­ských a mů­že­me je po­zo­ro­vat i v li­te­ra­tu­ře od­bor­né.

Co se tý­ká farma­ko­te­ra­pie, je sou­čas­né pí­sem­nic­tví zahlce­no pub­li­ka­ce­mi o no­vých lé­cích, u hor­ních funkč­ních po­ruch pře­váž­ně anti­sekrečních, u dol­ních lé­ků eu– a pro­ki­ne­tických. Vět­ši­na těch­to pra­cí se ne­zmi­ňu­je o tom, že by se těm­to ne­moc­ným udí­le­ly ra­dy ohled­ně die­ty a re­spek­to­vá­ní oso­bi­tých ne­sná­šen­li­vos­tí. Jež­to se tím do znač­né mí­ry mě­ní pod­mín­ky kon­tro­lo­va­ných stu­dií, je na­sna­dě, že tím jsou vý­sled­ky ovliv­ně­ny a zproble­ma­ti­zo­vá­ny. Sou­dím, že sou­čas­né zdů­raz­ňo­vá­ní farma­ko­te­ra­pie a opo­mí­je­ní dieto­te­ra­pie ne­ní pro ne­moc­né uži­teč­né a mě­lo by být napra­ve­no.

U pri­már­ní ne­sná­šen­li­vos­ti při­chá­zí v úva­hu pře­de­vším eli­mi­na­ce nesná­še­né po­tra­vi­ny, kte­rá je mož­ná snad­ná a účin­ná u po­tra­vin vzác­ných, nutričně ne­vý­znam­ných. U po­tra­vin zá­klad­ních a pro zdra­vou vý­ži­vu po­třeb­ných, ja­ko jsou mléč­né vý­rob­ky a bu­ni­či­na, je tře­ba upra­vit for­mu je­jich po­dá­ní a po­stup­ně ne­moc­né­ho za­tě­žo­vat. Při vhod­ném po­stu­pu a spo­lu­prá­ci ne­moc­né­ho lze zvý­šit to­le­ran­ci pro do­sud nesná­še­né po­tra­vi­ny a za­jis­tit uspo­ko­ji­vou vý­ži­vu.

Prof. MUDr. Zde­něk Ma­řatka, Pra­ha

e–mail: ma­ratka@e­mail.cz

Do­ru­če­no do re­dak­ce: 10. 10. 2005

Při­ja­to k otiš­tě­ní: 14. 10. 2005