Redakční pošta

Vážená redakce,

dovolte nám, abychom za všechny autory článku reagovali na komentář doc. RNDr. M. Pecky, Csc. Nejprve bychom chtěli za připomínky pana docenta poděkovat. Domníváme se, že každá diskuse o uvedené problematice může být pro věc pouze přínosem a žádáme, aby byla naše odpověď i s komentářem otištěna jako reakce na dopis doc. RNDr. Pecky, CSc.

A nyní k jednotlivým připomínkám:

• Počet trombocytů: Počet trombocytů v PRP a PPP je samozřejmě udáván v mikrolitrech. Autoři souhlasí s tím, že použití SI-jednotek je nutností. Na druhou stranu tato podmínka není standardně v ČR ani ve většině dalších zemí včetně USA, Velké Británie, Německa či Japonska dodržována. Při psaní publikace autoři vycházeli z knihy The Platelet z roku 1999 [2]. Autoři připomínají, že SI-jednotky standardně nepoužívá ani řada významných českých autorit. SI-jednotky nebyly použity ani v rámci některých publikací, které byly v minulých letech ve Vnitřním lékařství prezentovány, a dokonce nejsou použity ve všech publikacích autorů Laboratorní hematologie, kterou doc. Pecka editoval v listopadu 2004 (uvedenou literaturu mají autoři pro případ nejasností k dispozici a zaslali ji i redakční radě časopisu Vnitřní lékařství, neuvádějí ji však doslovně v přehledu). Autorům nejde o to dokazovat, že se standardně SI-jednotky v ČR nepoužívají, protože vědí, že je to nezbytné. Na druhé straně tím pouze chtějí upozornit, že řada světových kapacit, ale i řada našich autorů (i našich hematologů z nejrenomovanějších pracovišť) SI-jednotky ve všech případech nepoužívá. Je to možná proto, že v mnohých citovaných knihách a publikacích se SI-jednotky nevyužívají a čtenáři těchto prací vyžadují stejné jednotky jako citovaní autoři.
• Výraz „agregační odpověď“: Autoři nepovažují za významný rozdíl v použití termínu „analýza agregační odpovědi“ od výrazu, který doporučuje doc. Pecka („zjištění agregační odpovědi“). Ani ve slovníku autoři nenalezli žádné údaje, které by upřednostňovaly stanovisko doc. Pecky.
• Termín „silná transfuzní jehla“ nebo „silná jehla“: Tento termín je běžně používán. Autoři se domnívají, že nejde o nesprávný termín, protože nevidí zásadní rozdíl mezi světlostí G20–G21. Použití uvedených světlostí odběrové jehly (G20–G21) neovlivní agregabilitu destiček (neexistuje žádný seriózní důkaz). V literatuře se tyto termíny také obvykle neuvádějí; autoři navíc kontaktovali zástupce národních odborných společností, zabývajících se laboratorní medicínou, kteří potvrdili, že neexistuje žádné doporučení o nutnosti uvádět v publikacích světlost jehly. Naopak se autoři domnívají, že mnohem víc než o světlost jehly jde o standardní postup při náběru vzorku. Např. postup prováděný na některých našich pracovištích včetně pracoviště doc. Pecky, kde se využívá při hodnocení agregační odpovědi odběr uzavřeným systémem a kde není část krve před získáním PRP a PPP odlita mimo zkumavku, není zcela správný, resp. jde o postup v zásadě nesprávný. Za důležitý fakt pro standardizaci výsledků lze považovat i způsob a rychlost dopravy vzorků do laboratoří. Při interpretaci výsledků může dojít díky této preanalytické chybě k řadě nepřesností. Tvrzení autorů se opírá o vlastní zkušenosti, zkušenosti jiných pracovišť v ČR prezentované v rámci odborných akcí i o bohaté literární zdroje [1,2].
• Údaj uvedený v metodice „66 ± 11,7 roků“ se neliší od údaje uvedeného ve výsledcích (66 + 12 let), ale při korekturách na základě recenzí byl kladen důraz na podstatné zkrácení práce. V rámci tohoto zkrácení se autoři dopustili toho, že výsledek zaokrouhlili. Vzhledem k tomu, že údaj nesouvisí v žádném případě se smyslem publikace, nepovažují autoři tuto věc za zásadní, i když není zcela jistě správná.
• U kontrolního souboru je uveden v závorce odkaz na práci, která popisuje podrobně metodiku stanovení agregability po indukci CPG a srovnává různé induktory mezi sebou. V této práci jsou samozřejmě uvedeny jak intervaly odběru, tak i dávky ASA. Vzhledem k rozsahu stávající publikace autoři upřednostnili pouze odkaz na uvedenou práci (která byla prezentována ve Vnitřním lékařství v roce 2001) [3].
• Míra agregability: Autoři uvádějí, že jako „míru agregability destiček“ použili hodnoty slope. Opět ve své práci odkazují na publikace, které tento termín vysvětlují. Hodnocení maximální amplitudy (jak uvádí doc. Pecka) bylo autory testováno již dříve a prezentováno ve Vnitřním lékařství (Petrželová, 2001) [3], přičemž bylo zjištěno, že parametr s nejvyšší diagnostickou efektivitou pro odhad responderů/nonresponderů byla hodnota slope. Téměř identické (co se číselných hodnot týče) zjištění bylo prezentováno např. Schwartzem [4]. Vzhledem k tomu, že se autorům podařilo pouze pro hodnoty slope určit tzv. mezní hodnoty (cut-off) pro odhad tzv. responderů/nonresponderů ASA, lze tvrdit, že hodnota slope byla v této práci považována za míru agregability (jinými slovy, pacienta, který nereagoval adekvátně na podávání ASA, bylo možno odlišit od pacienta, který reagoval adekvátně na terapii ASA pouze pomocí hodnoty slope). Autoři se domnívají, že jejich tvrzení je správné, a nikterak nepopírá ani správnost tvrzení doc. Pecky. Navíc i doc. Pecka ve své poslední knize z roku 2004 „Laboratorní hematologie v přehledu“ doporučuje v hodnocení agregační odpovědi interpretovat hodnotu slope („...a pak se provádí pravidelná měření v průběhu terapie, pokud se nedosáhne optimálního snížení hodnoty slope“; doslovná citace str. 231) [14].
• Spontánní agregace: Autoři jsou si vědomi toho, že spontánní agregace je málo robustní, hrubý a orientační parametr. Sami na vysoké hodnoty spontánní agregability upozorňovali při svém sdělení před několika lety v Martině. Na druhé straně je však nutno připomenout, že pro hodnocení diagnostické efektivity tohoto stanovení byla použita ROC analýza, která potvrdila, že kombinace spontánní agregability a slope po indukci CPG je dostatečně diagnosticky efektivní. Pomocí statistického testu nebyl ani prokázán významný rozdíl mezi hodnotami agregability během sledování, a dokonce se významně během sledované periody ani neměnil počet responderů/nonresponderů ASA-terapie. Jako poslední argument pro použití spontánní agregability autoři uvádějí knihu doc. M. Pecky, CSc. z roku 2000 [7], ve které se uvádí jako horní mez pro vyšetření spontánní agregability hodnota 0,05 (tedy 5 %); doc. Pecka tedy sám zpochybňuje údaje z knihy, jejímž je jediným autorem? Autoři se domnívají, že právě interpretace výsledků bývá často nemožná v případě použití uzavřeného odběrového systému bez odlévání části vzorku mimo zkumavku. Vzniká vysoké riziko nadměrné agregace trombocytů, která vede často ke spontánní hyperagregabilitě. Autoři striktně dodržují postup, který uvedli v metodice a je doporučován v odborné literatuře [1,2].
• Kontrolní soubor: Jeho definice je přesně popsána v odkazu na literaturu (viz výše). Protože cílem naší práce nebylo srovnávat kontrolní soubor s pacienty s akutním koronárním syndromem (AKS), ale pacienty s recidivou a bez recidivy AKS mezi sebou, je kontrolní soubor připojen pouze jako ilustrativní doplněk. Proto také nebyly u kontrolního souboru provedeny opakované náběry (nedávalo by to absolutně žádný smysl).
• Citace prací: Publikace byly v původní práci citovány všechny. Poté došlo na základě požadavků opakovaně k významnému zkrácení a modifikaci práce; proto nebyly v práci uvedeny. Autoři přiznávají, že jde o jejich pochybení.

Závěrem si autoři dovolují přiložit několik poznámek.

Z prezentované práce vyplývá, že odhad pacientů, kteří nedostatečně reagují na podávání kyseliny acetylsalicylové, poskytuje zásadní informaci pro další prognózu pacienta z hlediska kardiovaskulárních komplikací. Totéž potvrdily i recentní práce publikované v průběhu přípravy studie nebo po odeslání článku k recenzi [17,18,21,22,24,25]. Zvýšené riziko u pacientů s AKS se odráží i v TIMI Risk Score, podle kterého má léčba kyselinou acetylsalicylovou (ASA) v předchorobí stejný význam jako zvýšení srdečních troponinů či změny ST-segmentů na EKG [26]. Z tohoto pohledu se autorům nejeví, že by jejich práce byla zmatečná, spíš jako jedna z prvních (v době odevzdání k recenzi) potvrzovala skutečnost (nyní opakovaně v literatuře prezentovanou), že určení nedostatečného efektu ASA je závažným rizikovým faktorem pro recidivy kardiovaskulárních komplikací.

Zdá se, že agregabilita trombocytů po indukci kationickým propylgalátem je vyšetření s vysokou efektivitou pro nedostatečný účinek ASA, a je na rozdíl od řady jiných induktorů i dostatečně robustní (to ostatně ilustruje i fakt, že přístroj pro měření agregability z plné krve po indukci CPG – Ultegra, výrobce Accumetrics – byl uznán FDA pro měření ASA resistence) [15,16]. Na to, zda je příčinou atypické reakce na podání kyseliny acetylsalicylové opravdová rezistence na ASA nebo jde interindividuální rozdíly v absorpci, farmakokinetice či jiné faktory, nelze jednoznačně usuzovat a nebylo to ani cílem předložené práce. Je možné, že jde o epifenomén funkce destiček, která se projevuje nedostatečnou odpovědí na terapii ASA a která pravděpodobně determinuje prognózu pacientů.

V poslední době existuje řada hypotéz i první důkazy o tom, že pacienti, kteří mají ASA rezistenci (jejich odpověď na podání ASA není dostatečná), by měli být převedeni na alternativní nebo kombinovanou terapii, ze které by měli také více profitovat [13,19,23,27,28,29]. Podle názoru autorů právě tyto závěry částečně potvrzují jimi zjištěné výsledky; tedy skutečnost, že mezi pacienty s AKS existuje skupina osob se signifikantně vyšším rizikem recidivy AKS, které by bylo možno zabránit alternativní nebo kombinovanou antiagregační léčbou.

Za autorský kolektiv

MUDr. B. Lačnák

interní oddělení Nemocnice Šternberk

e-mail: lacnakb@seznam.cz

MUDr. David Stejskal

oddělení laboratorní medicíny Nemocnice Šternberk

e-mail: david.stejskal@nemstbk.cz

www.nemstbk.cz

Doručeno do redakce: 20. 12. 2004