Příčiny akutního krvácení do horního trávicího traktu u pacientů s jaterní cirhózou

Súhrn

Prospektivně bylo vyšetřeno 108 pacientů s jaterní cirhózou a akutním krvácením do horního trávicího traktu. Všichni podstoupili akutní endoskopické vyšetření za účelem diagnostiky a léčby. Nejčastější příčinou akutního krvácení byly jícnové varixy (57,4 %), dále peptický vřed žaludku (13,9 %) a duodena (11,1 %), portální hypertenzní gastropatie (5,6 %), žaludeční varixy (4,6 %), refluxní ezofagitida (2,8 %), syndrom Malloryho-Weisse (2,8 %) a erozivní gastropatie (0,9 %). Jeden pacient měl horní endoskopii s negativním nálezem. U 69 % pacientů byly v horním trávicím traktu vícečetné nálezy, každý z nich mohl být potencionálním zdrojem krvácení. Při určení zdroje krvácení bylo přihlíženo k názoru endoskopisty vyjádřeném v závěru vyšetření. V přímém důsledku portální hypertenze krvácelo 67,6 % pacientů, v 62 % se jednalo o krvácení varikózní. Je kladen důraz na časné a pečlivé provedení endoskopického vyšetření s cílem správné diagnózy a terapie.

Klíčová slova:
jaterní cirhóza - portální hypertenze - akutní krvácení - peptický vřed - endoskopie

Úvod

Akutním krvácením do horního trávicího traktu (dále jen horní GIT) se rozumí krvácení zjevné, jež se projevuje hematemezou, melénou nebo enteroragií a ev i různými projevy hypovolemie. Horní trávicí trakt pak představuje jícen, žaludek a duodenum až po ligamentum Treitzi. Je všeobecně známo, že se jedná o velmi závažnou příhodu, často ohrožující život pacienta, proto vyžaduje úzkou spolupráci gastroenterologa, endoskopisty, chirurga, intenzivisty a radiologa. Akutní krvácení lze dělit na nevarikózní a varikózní, resp. krvácení v důsledku portální hypertenze. Toto dělení má jistě svůj význam, ale v praxi nebývá primárně známo, zda je jeho příčinou např. vřed či varix, pokud nepodstoupí endoskopické vyšetření. V každodenní praxi jsme si mnohokrát ověřili, že lékaři, kteří se touto problematikou nezabývají, téměř vždy při jeho projevech u pacientů s jaterní cirhózou uvažují o krvácení z jícnových varixů a zpravidla nepřipouštějí jiný zdroj. Endoskopie však nezřídka odhalí jinou příčinu, což má velký praktický význam, protože terapeutické postupy se u jednotlivých příčin liší. Jaterní cirhóza je sice v České republice nejčastější příčinou portální hypertenze, jejímž důsledkem v horním GIT jsou nejčastěji jícnové varixy (obr. 1), ale je znám i vyšší výskyt peptických vředů u těchto nemocných. Tito pacienti však mohou mít i jiné patologické nálezy při endoskopickém vyšetření horního GIT, jak jsme si sami ověřili. Na základě výše uvedených skutečností jsme si zvolili cíl naší práce: určit příčiny krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou.

Metodika

Prospektivně byli vyšetřeni pacienti s jaterní cirhózou a známkami akutního krvácení do horního GIT, kteří byli hospitalizováni na interní klinice FN v Ostravě v letech 2004-2006. Všichni tito nemocní podstoupili endoskopické vyšetření, které je v naší nemocnici k dispozici nepřetržitě. Během ústavní pohotovostní služby je endoskopista dostupný na telefonu tak, aby se dostavil do nemocnice nejpozději do 1 hod od výzvy. Každý pacient byl dále vyšetřen klinicky, laboratorně, absolvoval zobrazovací vyšetření (minimálně sonografii dutiny břišní), ev. biopsii jaterní a další dle potřeby, aby u něj byla stanovena diagnóza jaterní cirhózy, určena její etiologie a pokročilost (vyjádřená Child-Pughovým skórem). U jednotlivých pacientů byl zaznamenán výsledek endoskopického vyšetření a ureázového testu nebo histologického vyšetření na přítomnost Helicobacter pylori, klinické symptomy, medikace, věk, pohlaví a další důležitá data. Při popisu jednotlivých endoskopických nálezů bylo přihlíženo k endoskopické klasifikaci dle Mařatky. Přítomnost portální hypertenze byla stanovována pomocí nepřímých metod, jako je endoskopický průkaz varixů či portální hypertenzní gastropatie, sonografie s určením splenomegalie, ev i s dopplerometrií vena portae apod. Pokud endoskopista nalezl více lézí, které teoreticky mohly vést ke krvácení, byla určena ta léze jako příčina krvácení dle názoru endoskopisty vyjádřeném v závěru nálezu.

Soubor pacientů

Sledovaný soubor zahrnuje 108 pacientů s jaterní cirhózou a krvácením do horního GIT, z toho 75 mužů (69 %) a 33 žen (31 %). U mužů průměrný věk činil 54 roků (od 40 do 78 let), u žen 57 roků (35-83 let). Mezi příčinami jaterní cirhózy dominoval alkoholizmus v 69,4 % (75 pacientů), virová hepatitida B a C se podílela vždy 7,4 % (8 pacientů), hemochromatóza, deficit α-1-antitrypsinu a autoimunitní hepatitida byly již minoritní (po 0,9 %, 1 pacient). U 14 nemocných (13 %) nebyla etiologie jaterní cirhózy došetřena (ztratili se ze sledování) nebo zjištěna (kryptogenní jaterní cirhóza). Vysoký počet alkoholických jaterních cirhóz v našem souboru může být ovlivněn regionem severní Moravy, i když podobné zkušenosti mají i jiná pracoviště. Rozložení pacientů dle Child-Pughova skóre ve sledovaném soboru je ve prospěch pokročilejších jaterních cirhóz: A 33 (30,5 %), B 45 (41,5 %) a C 30 (28 %). Portální hypertenze byla prokázána u 93 pacientů, tj. v 86 % případů.

Výsledky

Jaterní cirhóza, jak již bylo zmíněno, je nejčastější příčinou portální hypertenze. Její nejzávažnější komplikací je krvácení z varixů. V našem souboru se podílely na krvácení 62 % (67 případů), z toho varixy jícnu 57,4 % (62 případů) a žaludku 4,6 % (5 případů) (obr. 2). U těchto nemocných byla nejčastějším příznakem hematemeza (59krát; 88 %), a to buď samostatně (20krát; 30 %) nebo v kombinaci s melénou (39krát; 58 %). Samotná meléna se objevila 7krát (10,5 %) a 1krát enteroragie (1,5 %). Důsledkem portální hypertenze je i portální hypertenzní gastropatie (obr. 3), která byla příčinou dalších 6 krvácení (5,6 %). Portální hypertenze se tedy podílela na krvácení do horního GIT u nemocných s jaterní cirhózou celkem v 73 případech (67,6 %).

Druhou nejčastější příčinou byly peptické vředy gastroduodena (obr. 4), celkem u 27 nemocných (25 %). Převažovaly vředy žaludku (15 případů; 13,9 %), proti vředům duodena (12 případů; 11,1 %). U 16 vředů (59 %) představovalo akutní krvácení do horního GIT jejich 1. manifestaci, do té doby byly klinicky němé. Jinou komplikaci peptických vředů při jaterní cirhóze jsme nezaznamenali. Koincidence krvácejícího vředu a portální hypertenze se vyskytla u 13 žaludečních vředů (86,6 %) a u 7 duodenálních vředů (58,3 %). To znamená, že 74 % peptických vředů gastroduodena krvácelo u cirhotiků s rozvinutou portální hypertenzí. Helicobacter pylori pozitivních bylo 13 (48 %) vředů a 3 pacienti měli v anamnéze užívání nesteroidních antirevmatik (11 %). Nejčastějším příznakem byla meléna - samostatně 15krát (55,5 %), v kombinaci s hematemezou 7krát (26 %), samotná hematemeza se objevila jen 5krát (18,5 %).

Mezi méně časté příčiny akutního krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou patřila refluxní ezofagitida a ragáda kardie (syndrom Malloryho-Weisse), vždy po 3 případech (2,8 %). Jedenkrát (0,9 %) byla příčinou erozivní gastropatie u pacienta s cirhózou bez portální hypertenze, v jednom případě (0,9 %) bylo endoskopické vyšetření horního GIT s negativním výsledkem, bez průkazu ev. zdroje. Příčiny krvácení v našem souboru přehledně znázorňuje i tab.

Pacienti s jaterní cirhózou mívají v horním GIT velmi často vícečetné nálezy, kdy každý z nich může být potencionálním zdrojem krvácení. V určení příčiny krvácení jsme se řídili názorem endoskopisty vyjádřeném v závěru nálezu. Ze všech 108 pacientů s krvácením do horního GIT mělo pouze 39 (36 %) 1 patologický nález při endoskopii, zbylých 69 (64 %) mělo i jiné - potencionální zdroje krvácení, než který byl uveden v závěru nálezu.

Diskuse

Problematika akutního krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou bývala v literatuře téměř výlučně pojata jako krvácení v důsledku portální hypertenze, resp. jako varikózní. Pokud vůbec, pak jen okrajově bývala zmiňována možnost krvácení i z jiných zdrojů, jako jsou zejména peptické vředy [1,2]. Tato příhoda představuje závažný stav s mortalitou v běžné populaci dosahující 6-10 % [3,4], kdežto mortalita varikózního krvácení se pohybuje mezi 30-60 % v závislosti na pokročilosti jaterního selhání [5]. Zásadně odlišná je i farmakologická léčba varikózního proti nevarikóznímu krvácení. Tyto skutečnosti i vlastní zkušenosti nás přinutili se tím zabývat.

V našem souboru pacientů s jaterní cirhózou byla portální hypertenze prokázána v 86 %. V literatuře se však zpravidla udává, že se vyvíjí asi u 2/3 cirhotiků [6]. Tento rozdíl lze vysvětlit tím, že se jedná o hospitalizované pacienty, kteří přicházejí často do nemocnice až pro komplikace jaterní cirhózy, mezi které portální hypertenze jistě patří. Vzhledem k těmto patofyziologickým okolnostem je zřejmé, že nejčastější, ale ne jedinou, příčinou krvácení u těchto nemocných jsou varixy. V našem souboru byly jícnové varixy příčinou v 57,4 %, kdežto varixy žaludku jen v 4,6 %. Varikózní krvácení celkem tvořilo 62 % všech případů. Z toho vyplývá, že zavedení balónkové sondy u krvácejících cirhotiků, dnes snad jen ve zdravotnických zařízeních bez dostupné urgentní endoskopie, by se ve více jak 1/3 případů míjelo účinkem. U nás se tímto např. zabývala studie Kantorové et al [7], která prokázala varikózní krvácení u nemocných s jaterní cirhózou v 74 %, kdežto ve 26% se jednalo o zdroj nevarikózní. V roce 2003 byla publikována zahraniční, multicentrická studie, která zahrnovala soubor 465 pacientů [8]. V tomto velkém souboru se varixy podílely 72 % na všech krvácení u cirhotiků, tudíž jiné - nevarikózní zdroje opět tvořily 28 %. I když se výsledky uvedených studií nepatrně liší, můžeme shrnout, že varixy jsou sice nejčastější příčinou, ale až v 1/4-1/3 tito nemocní krvácejí ze zdroje nevarikózního.

Portální hypertenzní gastropatie se v našem souboru podílela 5,6 %, literatura její podíl udává v rozmezí 4 % [9]-9,5 % [8]. V našem souboru v důsledku portální hypertenze krvácelo celkem 67,4 % pacientů (z varixů nebo z portální hypertenzní gastropatie).

Z nevarikózních zdrojů byl nejčastější příčinou peptický vřed gastroduodena (25 %). Peptický vřed zapříčinil krvácení častěji než žaludeční varixy nebo portální hypertenzní gastropatie. Je to dáno zřejmě jeho vysokým výskytem u nemocných s jaterní cirhózou, který kolísá podle zahraniční literatury od 8,7 % [10] do 49 % [11], ale většina studií se pohybuje na úrovni 25 % [12,13], což odpovídá i našim zkušenostem [14]. Podílet se může i velmi častý asymptomatický průběh těchto vředů, Syringem [15] udávaný až v 71 %. V našem souboru 59 % vředů do manifestace krvácením bylo bez typických bolestí břicha či dyspeptických projevů. Častý, klinicky němý průběh vředů při jaterní cirhóze vede k jejich pozdní diagnostice, a tím zřejmě i k jejich častějšímu krvácení - až ve 40 % [15], zatímco v běžné populaci bývá vředová choroba gastroduodena takto komplikována jen v 5-10 % [4]. Podílet se může i koincidence portální hypertenze a krvácejících peptických vředů, v našem souboru v 74 %. Při portální hypertenzi bývá splanchnická vazodilatace a rozvíjí se arteriovenózní zkraty v submukóze, což vede ke zvýšenému krevnímu průtoku v této oblasti a tím se zvyšuje riziko krvácení, a současně se snižuje oxygenace sliznice a tím stoupá riziko jejího poškození [16,17]. Při jaterní cirhóze bývá navíc porucha koagulace, trombocytopenie a trombocytopatie, což se také může podílet na tomto krvácení. V již zmiňované české studii [7] se vředy podílely na krvácení u cirhotiků v 8,5 %, což je sice méně než v našem souboru, ale dalších 10,4 % tvořila aftózní gastropatie. Na této diskrepanci se může podílet správnost interpretace (afta-vřed) endoskopistou nebo správnost určení zdroje při vícečetných nálezech v horním GIT. Zahraniční studie však také vykazují rozdílné výsledky. Uvedená multicentrická práce určila peptický vřed jako příčinu v 7,5 % [8] a práce Gostouta v 14 % [9].

Méně časté příčiny akutního krvácení představovaly: refluxní ezofagitida s 2,8 %, syndrom Makléry-Weiss s 2,8 %, erozivní gastropatie s 0,9 %. K podobným výsledkům dospěly i jiné studie: refluxní ezofagitida 1,7 % [8], syndrom Malloryho-Weisse 2 % [9]-3,8 % [7], erozivní gastropatie 3,9 % [8]-4 % [9].

V 1 případě bylo endoskopické vyšetření horního GIT negativní - bez průkazu ev. zdroje krvácení. Jednalo se o pacienta s melénou, který nebyl došetřen pro nespolupráci, která se objevovala vzhledem k vysokému počtu chronických alkoholiků poměrně často.

Dalším komplikujícím faktorem bylo, že 69 % pacientů mělo vícečetné nálezy v horním GIT. Již jsme uvedli, že při určení zdroje krvácení bylo přihlíženo k názoru endoskopisty vyjádřeném v závěru nálezu. Zde je kladen důraz na pečlivou práci endoskopujícího lékaře, nespokojit se s průkazem jícnových varixů a hledat ev. i jiný - pravý zdroj krvácení.

Závěr

U nemocných s jaterní cirhózou a akutním krvácením do horního GIT byl ve 38 % zjištěn nevarikózní průvod krvácení, resp. 32,4 % pacientů nekrvácelo v přímém důsledku portální hypertenze. Toto zjištění má velký praktický význam, protože terapeutické postupy jednotlivých příčin akutního krvácení se liší. Rozhodujícím vyšetřením je časně a pečlivě provedené endoskopické vyšetření. Pacienti s touto příhodou by proto měli být hospitalizováni ve zdravotnických zařízeních s nepřetržitou endoskopickou pohotovostí. Domníváme se, že uvedené informace mohou napomoci nejen gastroenterologům, ale všem lékařům, kteří se v klinické praxi s těmito pacienty setkávají.

MUDr. Pavel Svoboda

www.fnspo.cz

e-mail: pavel.sv@seznam.cz

Doručeno do redakce: 9. 8. 2007

Přijato po recenzi: 3. 9. 2007