Vztah mezi osteoporózou a celiakií - editorial

Kubincová Ľ et al.

Celiakia – častá príčina „idiopatickej osteoporózy“ premenopauzálnych a včasne postmenopauzálnych žien.

Vnitř Lék 2007; 53(12): 1296-1302

V článku renomovaných slovenských autorů je poukazováno na stále diskutovaný vztah mezi osteoporózou a celiakií. Autoři zjistili ve svém souboru premenopauzálních a časně (do 5 let) postmenopauzálních žen s osteoporózou výskyt celiakie až 10násobně větší (19,23 %), než je v běžné populaci (2-3 %). V práci je diskutována i patogeneze vzniku a rozvoje osteoporózy při celiakii. Mezi těmito dvěma patologickými stavy je řada pozoruhodných souvislostí. Autoři poukazují především na význam prozánětlivých cytokinů IL-1, IL-6 a TNFα, které jsou ve vyšších koncentracích zjišťovány při celiakii (i při jiných autoimunitních stavech). Je známo, že právě tyto cytokiny mohou ovlivnit kostní homeostázu ve smyslu zvýšené aktivity osteoklastů s následně zvýšenou kostní resorpci.

Interleukin 1 (IL-1) je typický flogogenní cytokin (glykoprotein), který se uplatňuje v patogenezi sekundární osteoporózy např. při chronických zánětlivých onemocněních pojiva (např. při revmatoidní artritidě) nebo při nádorových onemocněních (paraneoplastické osteoporózy). Oba cytokiny, IL-1 i TNFα stimulují expresi RANKLu v osteoblastech a parakrinním účinkem aktivitu osteoklastů a zvýšenou kostní resorpci. RANKL je ligandem RANKu, což je receptor aktivátoru nukleárního faktoru κ B. K vazbě RANKLu na RANK dochází na povrchu nezralých i zralých osteoklastů, což podmiňuje jejich diferenciaci a aktivitu a tlumí jejich apoptózu. Účinek osteoklastogenního RANKLu je inhibován osteoprotegerinem. Osteoprotegerin (glykoprotein) se tvoří, podobně jako RANKL, v osteoblastech. Osteoprotegerin tlumí diferenciaci monocytů na osteoklasty tím, že jako solubilní vazebný („decoy“) receptor se kompetitivně váže jako homolog RANKu na RANKL. Tvorbu osteoprotegerinu stimulují mimo jiné estrogeny, tlumí ji glukokortikoidy. Jeho účinek slábne s postupujícím věkem. V kostní remodelaci a ve vztazích mezi osteoblasty a osteoklasty hraje tedy systém RANK-RANKL-osteoprotegerin klíčovou roli. Rekombinantní lidský osteoprotegerin (denosumab - dříve AMG 162) je jedním z perspektivních léků osteoporózy.

Také TNFα působí na osteoklastogenezi prostřednictvím RANKLu a pravděpodobně i přímo. Protilátek proti TNFα lze použít léčebně např. při revmatoidní artritidě. Kromě protizánětlivého účinku dochází i ke zvýšení kostní hmoty.

Dalším významným flogogenním cytokinem je IL-6, tvoří se rovněž v osteoblastech a parakrinně stimuluje činnost osteoklastů. Tvorba IL-6 je ovlivněna parathormonem (PTH) a 1,25-dihydroxycholekalciferolem [1,25(OH)₂D₃], což je aktivní hormonální metabolit vitaminu D₃.

Druhým významným patogenetickým mechanizmem vzniku a rozvoje osteoporózy při celiakii je pokles střevní absorpce kalcia s následným poklesem kalcemie. Snížená absorpce kalcia je způsobena změnami střevní sliznice, až její atrofií, a často i současným nedostatkem laktázy. Pokles kalcemie pak působí zvýšenou tvorbu a sekreci PTH s jeho následně trvale zvýšenou koncentrací v krvi. Důsledkem toho je převaha katabolických pochodů v kosti. Z tohoto důvodu upozorňují autoři článku na diagnostický význam nejasné hyperparatyreózy u nemocných osteoporózou a na nutnost pomýšlet na celiakii jako na možnou příčinu zvýšené koncentrace PTH a osteoporózy. Zvýšená koncentrace PTH vede i ke zvýšené aktivitě renální 1α-hydroxylázy s následně zvýšenou tvorbou 1,25(OH)₂D₃. Tato aktivní hormonální forma vitaminu D podmiňuje při zdravé střevní sliznici zvýšenou absorpci kalcia (jde v podstatě o kompenzační mechanizmus při nedostatečném příjmu kalcia). Sliznice při celiakii (ale také u jinak zdravých osob ve vyšším věku) odpovídá na 1,25(OH)₂D₃ nedostatečně.

Autoři upozorňují i na důležitost zjištění dalších autoimunitních stavů při celiakii, které by se mohly různými mechanizmy účastnit v patogenezi osteoporózy. Jde zejména o diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní tyreoiditidu, systémový lupus erythematosus, polymyozitidu, intersticiální plicní fibrózu a jiné.

Patogenetické vztahy mezi celiakií a osteoporózou jsou složité. Nicméně se v nich začínáme orientovat a je zásluhou autorů, že na ně poukázali.

Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.

www.uvn.cz

e-mail: blahos@cls.cz

Doručeno do redakce: 9. 8. 2007