Incidentalomy nadledvin

Súhrn

Incidentalomy nadledvin jsou nazývány onemocněním moderních technologií díky zvyšující se dostupnosti a kvalitě zobrazovacích metod, jejíchž důsledkem je zvyšující se incidence náhodného nálezu tumorů v oblasti nadledvin. Incidentalomy nadledvin nacházíme přibližně v 0,35-4,36 % CT vyšetření břicha indikovaných z jiné indikace, než je podezření na onemocnění nadledvin. V autoptických studiích jsou však incidentalomy nadledvin nacházeny častěji, v některých i ve více než 20 %. Důležitou součástí vyšetření je vyšetření endokrinologické, které odhaluje případnou autonomní nadprodukci hormonů. Přibližně u více než 10 % incidentalomů nacházíme autonomní nadprodukci kortizolu, 5-10 % tvoří feochromocytomy, 5-7 % představují aldosteron produkující tumory. Většina tumorů nadledvin je afunkčních, převážně adenomů. Jsou diskutovány racionální postupy a doporučení pro screening hormonální aktivity incidentalomů nadledvin. Důležitým problémem je rozlišení mezi maligními a benigními afekcemi respektive mezi adenomy a non-adenomy. Přesnost CT, MR vyšetření a aspirační biopsie tenkou jehlou při rozlišení mezi adenomy a non-adenomy je srovnatelná a nepřesahuje 90 %. Charakteristiky jednotlivých tumorů nadledvin budou diskutovány. Ze závislosti mezi velikostí tumoru a pravděpodobností malignity jsou odvozena současná doporučení, afunkční tumory menší než 4 cm jsou indikovány k dalšímu sledování, tumory větší než 6 cm jsou indikovány k adrenalektomii a u tumorů velkých 4-6 cm postupujeme individuálně.

Klíčová slova:
nadledviny - tumor - incidentalom - diagnóza - léčba

Úvod

Se stále rychlejším rozvojem zobrazovacích metod stoupá jejich kvalita a zároveň se stávají dostupnějšími. Tím se stále častěji setkáváme s náhodnými neočekávanými nálezy v různých lokalizacích. Pro náhodně nalezený tumor v oblasti nadledvin v průběhu vyšetření indikovaného z jiných důvodů, než je podezření na onemocnění nadledvin, se vžilo označení incidentalom nadledvin. Jejich výskyt je tak vysoký, že někteří autoři začínají hovořit o nové epidemii AIDS (Adrenal Incidentalomas Discovered Serendipitously) [1,2]. Udávané frekvence výskytu incidentalomů nadledvin v jednotlivých studiích se poměrně výrazně liší. V publikovaných CT sestavách kolísá frekvence nálezů incidentalomů nadledvin mezi 0,35-4,36 %. V souborech pacientů s arteriální hypertenzí a v některých autoptických studiích však dosahuje i více než 20 % [3].

Stále stoupající incidence nálezu nadledvinových incidentalomů klade stoupající nároky na lékaře, kteří musí takového pacienta vyšetřit a rozhodnout o dalším postupu. Shrnutí současných názorů na tuto problematiku je předmětem tohoto článku.

Etiologie tumorů nadledvin

V oblasti nadledvin se mohou vyskytovat tumory různé etiologie. I když se ve většině případů jedná o adenomy kůry nadledvin, většinou hormonálně inaktivní, může se jednat i o tumory nadledvin vykazující hormonální aktivitu nebo mající maligní chováni a mohou se v této lokalizaci vyskytovat i tumory jiné etiologie a tumory sekundární. Přehled etiologie tumorů v oblasti nadledvin je uveden v tab. 1 [4,5].

Klinický obraz endokrinně aktivních tumorů nadledvin

Endokrinologické vyšetření je podstatnou součástí vyšetření pacientů s incidentalomy nadledvin. Cílem endokrinologického vyšetření je odhalení pacientů s autonomní nadprodukcí hormonů nadledvin a jeho výsledky jsou jedním ze základních kritérií při rozhodování o dalším postupu. Rozdělení tumorů nadledvin podle hormonální aktivity je uvedeno v tab. 2 [4,6]. Endokrinologické vyšetření zahrnuje vyšetření klinické a laboratorní.

Cushingův syndrom je onemocnění poměrně vzácné, pokud však do statistiky zahrneme i případy subklinického Cushingova syndromu, je autonomní nadprodukce kortizolu nejčastějším případem hormonální aktivity incidentalomů nadledvin. Významná množství kortizolu jsou schopny produkovat tumory větší než 1 cm. Klinický obraz manifestního Cushingova syndromu je pestrý a zahrnuje měsícovitý obličej, trunkální obezitu s typickou redistribucí tuku, svalové atrofie, kožní změny (purpurové strie, atrofie kůže, hematomy, zhoršené hojení ran, infekce, hirzutizmus), snížené libido u mužů a poruchy menstruačního cyklu u žen při supresi hypotalamo-hypofýzo-gonadální osy, osteopenii či osteoporózu, arteriální hypertenzi, poruchu glukózové tolerance či diabetes mellitus, dyslipidemii, prokoagulační stav a řadu dalších příznaků. Větším diagnostickým problémem je subklinický Cushingův syndrom, který není jednoznačně definován. Zahrnuje v zásadě mírně a nenápadně vyjádřené příznaky Cushingova syndromu a pravděpodobně jeho dlouhodobé trvání představuje pro pacienty vyšší riziko, především kardiovaskulární a riziko vzniku osteopenie a osteoporózy, k průkazu tohoto tvrzení však chybí velké prospektivní multicentrické studie. Odhalení subklinického Cushingova syndromu je důležité i z hlediska indikace adrenalektomie, protože jeho nositelé musí být perioperačně adekvátně zajištěni podáváním hydrokortizonu, neboť jsou ohroženi pooperačním hypokortikalizmem [7]. Diagnózu klinického i subklinického Cushingova syndromu opíráme o základní trias, vyšetření dexametazonového supresního testu s nízkou dávku dexametazonu (1-2 mg) (LDDST), vyšetření cirkadiánního rytmu kortizolemie (především posouzení jejího nočního poklesu) a ke kvantifikaci denní produkce kortizolu vyšetřujeme vylučování volného močového kortizolu za 24 hod (UFC). Za nejsenzitivnější a nespecifičtější testy k průkazu respektive vyloučení autonomní nadprodukce kortizolu jsou považovány jednak dvoudenní LDDST s podáváním dexametazonu v dávce 0,5 mg po 6 hodinách a kortikoliberinový (CRH) test po dexametazonové supresi (CRH-DEX test). Významné je i vyšetření plazmatických koncentrací adrenokortikotropního hormonu (ACTH), jehož suprimované hodnoty (pod 5 pg/ml) v kontextu ostatních vyšetření nepřímo svědčí pro autonomní nadprodukci kortizolu. Jednotlivá vyšetření jsou podrobně rozebrána v jiných publikacích [8].

Primární hyperaldosteronizmus musíme vyloučit u všech pacientů s nadledvinovými incidentalomy a současnou arteriální hypertenzí, především středně těžkou či těžkou nebo špatně reagující na léčbu. Na rozdíl od ostatních hormonálně aktivních tumorů nadledvin jsou klinicky významná množství aldosteronu schopny produkovat i tumory malé (i pod 1 cm). Základem endokrinologického vyšetření je stanovení plazmatické reninové aktivity (P-RA) a plazmatických koncentrací aldosteronu (P-A). Nutné je zdůraznit nutnost vyšetření za standardizovaných podmínek, především úpravu medikace s vynecháním či úpravou interferující medikace a ponecháním stabilní terapie nejméně 14 dnů před vyšetřením. Vyšetření se musí provádět za současné normokalemie. Nejcitlivějším diagnostickým ukazatelem je výpočet poměru P-A (ng/100 ml) : P-RA (ng/ml/hod). Hodnota 30-50 je považována za hraniční (suspektní) hodnota na 50 za diagnostickou pro primární hyperaldosteronizmu [9]. V současnosti je kromě P-RA používáno i přímé stanovení reninu.

Feochromocytom je poměrně vzácným tumorem, který je však velmi nebezpečný a pro svého nositele představuje smrtelné nebezpečí. Důležité je, že až 20 % feochromocytomů probíhá asymptomaticky. Feochromocytom musí být proto vyloučen při každém nálezu tumoru nadledviny, bez výjimky to platí u tumorů větších než 1 cm, od této velikosti se soudí, že jsou schopny produkovat klinicky významné množství katecholaminů. U klinicky manifestních tumorů se můžeme setkávat s paroxyzmální i setrvalou arteriální hypertenzí, paroxyzmy palpitací, zblednutím, příznaky hypermetabolizmu, poruchou glukózové tolerance a řadou dalších příznaků. Biochemický průkaz feochromocytomu spočívá v průkazu autonomní nadprodukce katecholaminů. K disposici máme vyšetření katecholaminů (A - adrenalin, NA - noradrenalin, D - dopamin) a jejich metabolitů (MN - metanefrin, NMN - normetanefrin), buďto jejich plazmatických koncentrací nebo jejich vylučování močí za 24 hod. Za vyšetření s nejvyšší senzitivitou a specificitou při diagnóze feochromocytomu je považováno vyšetření plazmatických metanefrinů (MN, NMN) [10]. Vyšetření vylučování kyseliny vanilmandlové močí již není doporučováno pro jeho nízkou specificitu. Před biochemickým vyšetřením je nutná úprava medikace s vynecháním nebo minimalizací interferujících léků po dobu nejméně 14 dnů a dodržení speciální diety (tzv. dieta na vanilmandlovou kyselinu) po dobu nejméně 3 dnů.

Sekreci androgenů u incidentalomů nadledvin někteří autoři nepovažují za nezbytné vyšetřovat. Domnívám se však, že je řada důvodů, proč by jejich vyšetření nemělo být opomenuto. Vyšetřují se tzv. nadledvinové androgeny, dehydroepiandrosteron (DHEA) a jeho sulfát (DHEA-S), vhodné je i vyšetření 17-OH progesteronu neboť výskyt tumorů nadledvin je častější u pacientů s neléčenou kongenitální adrenální hyperplazií.

Biochemické vyšetření pacientů s incidentalomy nadledvin

Endokrinologické vyšetření pacientů s incidentalomy nadledvin se řada autorů snažila shrnout do racionálních schémat. Jedno z nich je uvedeno v tab. 3.

Určení biologické povahy tumorů nadledvin

Je druhým základním parametrem při určování dalšího postupu u pacientů po nálezu incidentalomu nadledvin. Určitým vodítkem jsou zobrazovací charakteristiky tumorů při zobrazení výpočetní tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR). Žádná z těchto metod však není v odhadu biologického chování 100% spolehlivá a spolehlivost obou metod se navzájem významně neliší a je srovnatelná i s cytologií z aspirační biopsie tenkou jehlou [11,12].

V současnosti opíráme odhad biologické povahy tumoru nadledviny především o posouzení jeho velikosti. Je známo, že čím je tumor větší, tím je větší také pravděpodobnost jeho maligní povahy. U tumorů menších než 4 cm je pravděpodobnost jeho maligní povahy 2%, u tumorů 4-6 cm velkých je tato pravděpodobnost 6% a u tumorů větších než 6 cm 25% [13].

Úloha zobrazovacích metod

Nejjednodušší, nejdostupnější a nejlevnější metodou při zobrazení nadledvin je ultrasonografie (USG). K jejím výhodám patří i to, že nezatěžuje pacienta a že s její pomocí lze studovat dynamické vztahy k okolním orgánům. Nevýhodou je její závislost na vyšetřitelnosti každého individuálního pacienta, kvalitě přístroje a především pečlivosti a zkušenosti vyšetřujícího. V klinické praxi se proto nejvíce spoléháme na vyšetření CT a MR. Jejich přínos v diagnostice incidentalomů nadledvin je přibližně srovnatelný. CT je levnější a dostupnější, ale představuje pro pacienta poměrně vysokou radiační zátěž a nebezpečí vyplývající z podání i.v. kontrastní látky. MR je dražší a méně dostupná, ale nepředstavuje pro pacienta žádnou radiační zátěž a riziko podání gadoliniového kontrastu je zanedbatelné. Je kontraindikována u pacientů s kardiostimulátorem, implantovaným kardioverterem-defibrilátorem, kochleárním implantátem a feromagnetickým kovem v některých lokalizacích. Podrobný rozbor jednotlivých metod byl uveden v jiných publikacích [11,14]. Izotopové zobrazovací metody používáme zřídka. Výjimkou je použití scintigrafie s radioaktivním jodem značeným MIBG (metajodobenzylguanidin) nebo pozitronová emisní tomografie (PET) s použitím fluorodopaminu jako radiofarmaka.

Doporučený postup u pacientů s incidentalomy nadledvin

Doporučené postupy u pacientů s incidentalomy nadledvin se u různých autorů mírně liší. Nejvíce akceptovaným však zůstává postup doporučený konsenzem z roku 2002; NIH state-of-the science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass („incidentaloma“), NIH Consens State Sci Statements, 2002; 19: 1-25, dostupným na adrese: http://consensus.nih.gov. Doporučený zjednodušený algoritmus je uveden na schématu. Je zřejmé, že afunkční tumory menší než 4 cm jsou indikovány pouze k dalšímu sledování. Není zcela jednoznačný názor na to, jak často a jakými metodami pacienty dále sledovat. Udává se, že kumulativní riziko růstu tumoru je 8 % po 1 roce, 18 % po 5 letech a 22,8 % po 10 letech. Kumulativní riziko vzniku hyperfunkce je 4 % po 1 roce, 9,5 % po 5 i 10 letech. Nejčastěji je doporučováno pacienty vyšetřovat za 6 a 12 měsíců pomocí CT či MR a další postup a intervaly vyšetření se určují podle jejich výsledku. Tumory se signifikantním růstem jsou indikovány k adrenalektomii. Endokrinologická reevaluace je doporučována po 12 měsících, pokud je k tomu nějaký důvod klinický nebo laboratorní, tak dříve. U afunkčních tumorů o velikosti 4-6 cm se postupuje individuálně podle klinického obrazu a zobrazovacích charakteristik tumoru. Jakékoliv tumory větší než 6 cm jsou indikovány k provedení adrenalektomie. Tumory s prokázanou autonomní nadprodukcí hormonů jsou rovněž indikovány k chirurgickému řešení. Jediným diskutovaným problémem v tomto ohledu je subklinický Cushingův syndrom, u nějž zatím není známo, zdali pouhé sledování představuje pro pacienty větší riziko než provedení adrenalektomie. Proto se v těchto případech postupuje individuálně, ale ve většině případů se i zde kloníme k provedení adrenalektomie. Posuzování těchto sporných případů patří do rukou specializovaných center.

Závěr

V článku byly shrnuty základní současné poznatky o incidentalomech nadledvin. Je pravděpodobné, že jak bude přibývat nových poznatků, tak se budou měnit i doporučované postupy. V současnosti je těžiště péče o pacienty s incidentalomy nadledvin v rukou endokrinologů a komplikovanější případy jsou soustředěny do specializovaných center. Je však jasné, že se stoupající incidencí nálezu incidentalomů nebude z kapacitních důvodů pravděpodobně dostačovat současná síť endokrinologických pracovišť a těžiště péče o tyto pacienty se bude přesouvat na obecné internisty.

doc. MUDr. Michal Kršek, CSc.

www.vfn.cz

e-mail: mkrse@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 22. 1. 2007