Náhodně zjištěné expanze v selární oblasti

Súhrn

Výpočetní tomografie (CT) a zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) vedou relativně často k neočekávanému nálezu expanze v hypotalamo-hypofyzární oblasti, aniž by provedení těchto metod bylo indikováno pro klinicky manifestní symptomatologii vyvolanou tímto tumorem. Nepřekvapí to, když víme, že v autopsiích jsou hypofyzární adenomy nacházeny v průměru u 10-15 % populace. Indikací k RTG, CT nebo MRI bývá trauma hlavy, záněty vedlejších nosních dutin, bolesti hlavy, cévní mozková příhoda, neurologické onemocnění a další situace. V hypotalamo-hypofyzární krajině se vyskytuje celá řada etiologicky různých tumorů, v nichž naprosto převažují (přes 90 %) benigní hypofyzární adenomy. Z ostatních primárních expanzí jsou nejčastější kraniofaryngeomy a meningeomy, další expanze pak daleko méně obvyklé. Takto náhodně odhalené tumory jsou většinou asymptomatické, ale při cílené anamnéze jsou někdy příznaky zřejmé. Symptomatologie může vyplývat z eventuální mírné hormonální nadprodukce hypofyzárních adenomů, deficitu hypofyzárních hormonů nebo z lokálních projevů expanze. Pro rozhodnutí o léčbě je důležité přesné posouzení zobrazení magnetickou rezonancí, hormonální aktivity expanze, vztahu k okolním strukturám, zejména optikům a posouzení hypofyzárních funkcí. Podle typu a rozsahu tumoru v úvahu přichází farmakoterapie (léčba volby u prolaktinomů), operační zákrok, radioterapie (dnes nejčastěji gama nožem), a není-li žádná intervence potřebná, je možná jen observace s pravidelnými MRI kontrolami. Růst tumoru je pozorován častěji u „makroadenomů“ než u „mikroadenomů (do 10 mm)“.

Klíčová slova:
expanze hypotalamo-hypofyzární oblasti - adenom hypofýzy - incidentalom - hypopituitarizmus - cefalea - porucha zorného pole

Úvod

Moderní zobrazovací metody, a to především počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI), vedou relativně často k neočekávanému nálezu expanze v hypotalamo-hypofyzární oblasti, aniž by provedení těchto metod bylo indikováno přímo z důvodů jasné klinicky manifestní symptomatologie vyvolané přítomností tohoto tumoru. Není to překvapivé zjištění, když si uvědomíme, že v autopsiích jsou hypofyzární adenomy nacházeny v průměru u 10-15 % populace (v různých pracích v autopsiích v 5-27 %). Indikací k RTG, CT nebo MRI bývá trauma hlavy, záněty vedlejších nosních dutin, bolesti hlavy, cévní mozková příhoda, neurologické onemocnění a další situace [1]. Takto náhodně zachycené tumory bývají někdy označovány „incidentalomy“, stejně jako nečekaně zjištěné tumory nadledvin. V hypotalamo-hypofyzární krajině se vyskytuje celá řada etiologicky různých tumorů (tab. 1), v nichž ale naprosto převažují (přes 90 %) benigní hypofyzární adenomy [2]. Podle charakteru hormonální sekrece dělíme adenomy na prolaktinomy (33 %), adenomy produkující růstový hormon působící akromegalii (STH ve13 % nebo STH spolu s prolaktinem v 7 %), adenomy produkující ACTH vyvolávající Cushingovu chorobu (10 %), se sekrecí TSH působící centrální hypertyreózu (pod 0,5 %) a klinicky nesekreční adenomy (35 %) [3]. Do poslední skupiny patří často adenomy, které tvoří gonadotropiny LH nebo FSH, ale většinou jen jejich řetězce (α-podjednotku nebo řetězce β-LH a β-FSH). Tzv. tiché adenomy sice hormony tvoří, ale nevydávají je do oběhu. Některé adenomy produkují několik hypofyzárních hormonů současně (smíšené adenomy).Vzácné jsou adenomy s periodickou (epizodickou) sekrecí, u nichž se pravidelně nebo nepravidelně střídají období sekreční aktivity a inaktivity. Z ostatních primárních expanzí v selární nebo paraselární krajině jsou nejčastější kraniofaryngeomy a meningeomy, případně cysty. Ostatní expanze se vyskytují vzácně. Velikost tumorů v době záchytu je různá - v souboru sledovaném Feldkampem et al bylo 63 % do velikosti 1 cm (mikro) a 37 % větších než 1 cm (makro) [5]. Některé expanze dosahují v době průkazu větších rozměrů (obr. 1-3).

Klinické projevy náhodně zachycených expanzí

Takto náhodně zachycené tumory bývají často zcela asymptomatické ve vztahu k expanzi. Není ale výjimkou, že při cílené anamnéze je klinická symptomatologie zřejmá. Dosud však příznakům nebyl přikládán ze strany pacienta patřičný význam a nevedly pacienta k lékaři. Někdy ani rozsáhlý výpad zorného pole (častěji jednostranný) nepřivede pacienta do ordinace a je zjištěn až při následném vyšetření (obr. 2b). Příznaky mohou být různé etiologie. Mohou vyplývat z mírné hormonální nadprodukce hypofyzárních adenomů - prolaktinu, růstového hormonu, vzácně ACTH nebo TSH a být velmi diskrétní. Někdy není ani při znalosti nálezu expanze klinická symptomatologie jednoznačná, a až laboratorní vyšetření přinese průkaz o hormonální aktivitě tumoru. Dále můžeme při cílené anamnéze zjistit projevy deficitu hypofyzárních hormonů. Je tomu tak především u expanzí větších než 1 cm a nejčasněji je přítomen deficit gonadotropinů a růstového hormonu. U větších expanzí pak i centrální hypokortikalizmus a hypotyreóza. Lokálními příznaky expanzí jsou nejčastěji bolesti hlavy, především za kořenem nosu, za očima nebo na temeni, dále porucha zorného pole při útlaku optiků, případně poškození okohybných nervů při paraselárním šíření expanze do kavernózních splavů. Symptomatologie z postižení hypotalamu (např. diabetes insipidus) nebo dalších struktur bývá spíše u expanzí, které jsou prokázány na základě těchto projevů a nikoliv při náhodném záchytu (tab. 2).

Vyšetření

Při záchytu selární expanze na CT je nutné cílené vyšetření MRI, aby se upřesnil nález a jeho vztah k okolním strukturám a bylo možné se pokusit upřesnit etiologii tumoru. Současně takto provedené MRI vyšetření je i základem pro další sledování k posouzení dynamiky procesu. Je-li třeba, doplňujeme MR angiografii nebo angiografii (při podezření na aneuryzma). Klíčová role při vyšetření pacientů s náhodným záchytem expanze v selární krajině náleží endokrinologovi. Je nezbytné posoudit stav sekrece hypofyzárních hormonů jak ve smyslu nadprodukce, tak i deficitu. Dle hormonální aktivity tumoru volíme léčbu. Nezbytnou součástí vyšetření je při supraselární propagaci expanze oční vyšetření včetně perimetru. Komplexní posouzení všech nálezů - přesné posouzení cílené MRI, velikost expanze a jejího vztahu k okolním strukturám, zejména optikům, zhodnocení hormonální aktivity expanze, posouzení hypofyzárních funkcí, zhodnocení dynamiky nálezu (je-li to možné) - umožňuje soudit s určitou pravděpodobností i na etiologii expanze a rozhodnout o terapii (obr. 4).

Terapie a další sledování (schéma)

Samotný nález incidentalomu ještě neznamená, že je nutná operace nebo jiný terapeutický zákrok. Není proto správné bez podrobného výše uvedeného vyšetření pacienta ihned posílat k neurochirurgickému výkonu. Zvláště malé, asymptomatické, hormonálně afunkční tumory, u nichž není podezření, že se jedná o jiný tumor než benigní adenom, a které nejeví dynamiku růstu většinou stačí jen sledovat. Indikací k léčebnému zásahu u adenomu jsou zejména tyto nálezy: hormonální aktivita tumoru, větší velikost s extraselárním, zejména supraselárním šířením s útlakem optických nervů nebo s těsným vztahem k nim, bolesti hlavy a růst tumoru v průběhu sledování, případně rozvoj hypopituitarizmu. Při hormonální aktivitě tumoru je u prolaktinomů léčbou první volby podávání dopaminergních agonistů, u ostatních operační zákrok, případně ozáření Leksellovým gama-nožem (není-li z nějakých důvodů operace vhodná či možná nebo nebyl výkon radikální a tumor jeví dynamiku růstu). Operační zákroky jsou v absolutní většině případů v dnešní době prováděny transsfenoidálním přístupem a jejich provedení svěřujeme pracovištím, na nichž jsou tyto výkony běžně prováděny. To je cesta k nejselektivnějšímu odstranění nebo zmenšení expanze a k minimalizaci komplikací. Případnou další léčbu volíme dle pooperačních kontrol na MRI i dle endokrinologických pooperačních testů. Farmakologická léčba dopaminergními agonisty u jiných hypofyzárních adenomů než prolaktinomů vede ke zmenšení tumoru v relativně malém procentu případů (kolem 10 %), ale za určitých okolností může být významným přínosem (například u rizikových pacientů vyššího věku neúnosných k operačnímu řešení) [3]. Někdy je indikována léčba analogy somatostatinu. Léčba kraniofaryngeomu může být velmi obtížná při větším rozsahu tumoru. Provádí se operace, radioterapie a nejčastěji kombinace obojího. Meningeom v paraselární oblasti vyžaduje především operaci s uvolněním optických nervů. U germinomu se aplikuje chemoterapie a radioterapie. Prognóza záleží na biologické povaze expanze.

Všechny tumory, léčené nebo jen sledované, vyžadují další sledování pomocí MRI, monitorování sekrece hypofyzárních hormonů a u větších se supraselární propagací i sledování perimetru. Jen tak lze včas zachytit růst tumoru, případnou recidivu a včas terapeuticky zasáhnout. Sledování incidentalomů ukázalo, že častější je růst „makroadenomů“ - až ve 26 %, oproti „mikroadenomům (do 10 mm)“, u nichž je pozorován růst v asi 3 % [4,5]. U náhodně zachycených cystických expanzí byl popsán růst v asi 5 % a u 0,4 % expanzí došlo k pituitární apoplexii [6]. I když není krvácení do incidentalomů příliš časté, antikoagulační léčba může k této komplikaci přispět.

V endokrinologických ambulancích nejsou výjimkou pacienti (častěji pacientky), kteří přicházejí pro nález konvexního vyklenutí horního okraje hypofýzy na MRI, někdy i s celkovým zvětšením objemu hypofýzy, bez jednoznačné demarkace tumoru (obr. 5). V takových případech je obtížné z jednoho vyšetření rozhodnout, zda se jedná jen o tvarovou odchylku, nebo o proces zachycený v jistém stupni vývoje, a je nutné dlouhodobé sledování po stránce zobrazení i po stránce endokrinologické. Mohlo by se jednat o hypofyzitis s postupným vývojem parciálního hypopituitarizmu nebo o adenom hypofýzy s podobnými charakteristikami při MRI vyšetření jako okolní tkáň, v takovém případě může upřesnit diagnózu až další vývoj (např. růst může být indikací k chirurgickému výkonu). Že se může jednat jen o tvarovou odchylku, ukazuje práce Chanson et al z roku 2001 [7]. Autoři sledovali po dobu 2-7 let (v průměru 4 roky) 7 žen se zvětšenou hypofýzou (vertikální rozměr 9 mm a více) s konvexním okrajem, která se ve 4 případech až dotýkala chiasmatu. Nezaznamenali žádný růst. U 2 pacientek, které byly operovány, nebyla histologicky prokázána žádná zjevná změna struktury hypofyzární tkáně.

Závěr

Náhodně zachycené tumory v oblasti tureckého sedla nejsou v dnešní době stále dokonalejších zobrazovacích metod vzácností. Při jejich průkazu je v prvé řadě indikováno doplnění vyšetření k upřesnění rozsahu expanze, vztahu k okolním strukturám, zhodnocení jejich hormonální aktivity a deficitu hypofyzárních hormonů. Po zvážení možné etiologie procesu na základě těchto informací se rozhodujeme o terapeutickém postupu. U nejčastějších adenomů přichází v úvahu operace, radioterapie, farmakologická léčba a u malých hormonálně afunkčních tumorů často dáváme přednost jen sledování. U ostatních expanzí postupujeme podle nejpravděpodobnější etiologie procesu, rozsahu a vztahu k okolním strukturám a dalších charakteristik. Prognóza záleží na biologické povaze expanze.

Práce byla podpořena: Výzkumným záměrem MSM 0021620807 a Výzkumným záměrem MSM 0021620849, MZO 00064165.

doc. MUDr. Václav Hána, CSc.

www.vfn.cz

e-mail: vhana@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 15. 3. 2007