BK virová infekce po transplantaci ledvin

Súhrn

Virové infekce představují významnou komplikaci u příjemců orgánových transplantací. Potransplantační imunosuprese je spojena s přenosem či reaktivací herpetických virů i polyomavirů. Lidský polyomavirus typu I, jinak BK virus (BKV) je příčinou vzniku nefropatie asociované s polyomavirovou infekcí (PVAN) u 1–10 % pacientů po transplantaci ledviny. Díky zvýšenému povědomí o PVAN a vylepšeným diagnostickým technikám se daří snížit počet ztrát štěpů, a to zejména v centrech se zavedeným screeningovým programem. Rizikové faktory vzniku PVAN nebyly dosud přesvědčivě definovány a pravděpodobně zahrnují determinující faktory pacienta, štěpu i samotného viru. Klíčové pro vznik onemocnění se zdá být selhávání rovnováhy mezi replikací BKV a BKV-specifickou imunitní kontrolou. Mezi faktory ovlivňující tuto rovnováhu je řazena trojkombinační imunosupresivní léčba, počet a typ HLA‑neshod, předcházející rejekce a antirejekční terapie nebo BKV séropozitivní/séronegativní párování dárce/příjemce. Diagnóza PVAN je stanovována na základě nálezu polyomavirem poškozených buněk v biopsii ledviny a potvrzení BKV pomocí další techniky, jakou je např. imunohistochemie. Včasná diagnóza zvyšuje pravděpodobnost úspěšného léčebného zásahu. Je proto doporučováno provádět screening replikace BKV v moči a séru všech pacientů po transplantaci ledviny. Za základní terapeutický krok je považováno snížení a úprava imunosupresivní léčby. Dosud nebyl nalezen vhodný antivirový přípravek k léčbě PVAN. Retransplantace pacientů, u kterých došlo ke ztrátě štěpu na základě PVAN, je možná po vymizení BKV replikace.

Klíčová slova:
BK virus – polyoma virus – PVAN – transplantace ledvin

Úvod

Transplantace ledviny představuje metodu volby léčby u nemocných s ne-vrat-ným selháním ledvin. Dlouhodobé výsledky transplantací ovlivňují rejekce alogenního štěpu a na druhé straně komplikace dlouhodobé imunosupresivní léčby. Mezi ně patří virové infekce; kromě cytomegaloviru (CMV) se v poslední době dostal do popředí zájmu transplantologů polyoma BK virus. Nefropatie asociovaná s polyomavirovou infekcí (PVAN) může způsobit ireverzibilní poškození či ztrátu štěpu u 1–10 % pacientů.

Rozvoj BK-asociované nefropatie(BKVN) probíhá u většiny pacientů asymptomaticky. Protože prognóza přežití štěpu je závislá na stadiu rozvoje onemocnění v době diagnózy, je v současné době kladen důraz na včasné rozpoznání asymptomatické BK infekce. Do monitorace pacientů po transplantaci ledviny jsou zaváděny metody umožňující stanovovat hladiny replikace virů v tkáni, krvi i moči nemocných.

Infekce polyomavirem byla poprvé popsána v moči pacienta po transplantaci ledviny v roce 1971 a podle jeho iniciál, B. K., byl virus označen [1]. Později byly izolovány další kmeny BKV, ve většině případů z moči pacientů po transplantaci ledviny nebo pacientů se syndromem Wiskott-Aldrich (X-recesivně dědičná choroba charakterizovaná defekty celulární a humorální imunity) [2].

Virurie byla často považována za asymptomatickou nebo byla spojována s přechodnou dysfunkcí štěpu. Případné virem způsobené poškození tkáně bylo většinou zjištěno až při nefrektomii nebo při pitvě [3,4]. Známým nálezem při přítomnosti BKV byla stenóza ureteru [5].

Nová éra výzkumu BKV nastala, když punkční biopsií transplantované ledviny byla místo akutní rejekce poprvé prokázána BKVN (BK virová nefropatie). Tento případ byl popsán v roce 1993, publikován v roce 1995 [4]. Následně byla tato diagnóza prokázána i v ostatních centrech [3,4]. Nárůst incidence BKVN v 90. letech minulého století je spojován s používáním nových účinnějších imunosupresiv, jakými jsou takrolimus a mykofenolát-mofetil [3–6].

Virologie

BK virus (BKV) je řazen mezi lidské polyomaviry stejně jako JC virus (JCV), Simian virus (SV40) a nově objevené viry KI a WU [7]. BKV je neobalený virus o velikosti 45 nm. Jeho genom představuje cirkulární dvoušroubovicová molekula DNA obsahující 5 300 pb. Genetickou organizací se podobá dalším polyomavirům s vysokou homologií (70 %) k JCV a Simian viru (SV40) [8]. JCV je u člověka spojován se vznikem virové encefalopatie a ojediněle také se vznikem virové nefropatie, a to buď soliterně, či častěji v kombinaci s BKV [9]. Genomová architektura BKV je stálá a skládá se z tzv. nekódujícího kontrolního regionu (NCCR), časných genů a pozdních genů. NCCR zahrnuje oblast počátku replikace, transkripční promotorový region a transkripční „enhancer“ region. Časné geny kódují „small tumor antigen“ (STag) a „large tumor antigen“ (LTag). LTag je multifunkčním regulátorem polyomavirové transkripce a replikace, účastní se interakce s proteiny hostitelské buňky a poškozuje její části tak, aby získal faktory pro replikaci.

Všechny polyomaviry kódují 3 kapsidové proteiny, virový protein (VP) VP1, VP2 a VP3. Kapsidové proteiny VP1, 2, 3 a agnoprotein jsou u BKV kódovány pozdními geny.

VP1 je jediným VP exponovaným na vnějším obalu virionu a jsou v něm malé rýhy, které interagují s hostitelskými celulárními receptory [10,11].

Vstup a transport BKV v buňce

Interakce BKV s receptory hostitelské buňky není dosud plně objasněna. Přirozeným cílem BKV nefritidy jsou epiteliální buňky renálních proximálních tubulů (EBRPT). Právě biologická analýza interakce BKV s EBRPT by mohla být základem pro vývoj nových strategií léčby [12].

Receptorem hostitelské buňky pro BKV je N-glykoprotein, ve kterém byly identifikovány gangliosidové komponenty GT1b a GD1b. BKV receptor je schopen interagovat s malými rý-hami mezi BC1 a BC2 smyčkami hlavního kapsidového proteinu BKV, VP1 [12,13]. Neobalené viry nemohou přímo fúzovat s membránou hostitelské buňky, využívají jiné možnosti vstupu do buňky: kalveoly zprostředkovaný vstup, clathrin‑dependetní vstup, makropinocytózu a dle novějších studií non‑clathrin, non‑calveolae endocytózový vstup [12]. Studie ukazují, že BKV využívá kalveoly zprostředkovanou endocytózou. Z experimentální studie vyplývá, že by mohl putovat dále buňkou Golgiho aparátem (GA) k endoplazmatickému retikulu (ER). Vezikuly obsahující částice BKV pravděpodobně fúzují s ER strukturami a možná také s organelami GA a následně se shlukují v perinukleárním prostoru [14]. Pohyb BKV v buňce je zřejmě závislý na mikrotubulech a naopak nezávislý na aktinových vláknech. Infekce se stává nezávislou na stavu mikrotubulů zhruba po 10 hodinách, tedy v době, kdy BK virion dosáhl po-žadované lokalizace [15].

Prevalence a způsob přenosu

Přibližně u 80–90 % běžné populace je možno detekovat protilátky proti BKV i JCV. K primární infekci dochází v dětství (50 % dětí má ve 3 letech detekovatelné protilátky proti BKV a v 6 letech proti JCV). V 10 letech má většina dětí protilátky proti BKV a v 15 letech 70–90 % dětí protilátky proti JCV [8].

Způsob přenosu BKV viru nebyl dosud kompletně vysvětlen. Přítomnost viru byla popsána v krvi, semenu, tkáních genitálií, ale také např. v pokožce. Znám je i možný transplacentární přenos z matky na plod. Přítomnost virové DNA byla zjištěna i v městské kanalizaci a pravděpodobně existuje možnost orofekálního přenosu [3,16].

Po primární infekci se virus stává latentním a přežívá zejména v urinárním epitelu [16].

K reaktivaci a nízkému stupni replikace s asymptomatickou virurií dochází u zhruba 5 % zdravé populace [17].

BKVN/PVAN

Polyomavirová nemoc (PVAN) je definována jako histopatologická nebo ultrastrukturální přítomnost cytopatologických změn nebo orgánového poškození polyomavirem.

Molekulárněbiologické studie uvádějí, že většina případů PVAN je způsobena Polyomavirus hominis I (BKV), ve výjimečných případech může být způsobena i Polyomavirus hominis II (JCV) nebo SV 40 [18]. V dnešní době je BKVN považována za významnou infekční komplikaci po transplantaci ledviny [19].

Rozvíjí se u 1–10 % pacientů po transplantaci ledviny. U většiny pacientů je diagnostikována během 1. roku po transplantaci, přibližně 1/4 je diagnostikována později.

Popisovaná ztráta štěpu u pacientů s diagnostikovaným PVAN se u jednotlivých studií liší, a to od 0 do více než 80 % [18–20].

Rizikové faktory

Rizikové faktory vzniku PVAN zahrnují determinanty pacienta, orgánu a viru. Základem vývoje onemocnění je selhávání rovnováhy mezi BKV replikací a BKV-specifickou imunitní kontrolou. K této nerovnováze může dojít vlivem a kombinací mnoha různých příčin. Diskutovanými faktory jsou vliv trojkombinační imunosuprese, počet HLA‑neshod, anamnéza rejekcí a anti‑rejekční terapie, BKV-séropozitivita dárce/příjemce, poškození štěpu atd.

Imunosuprese. Zvýšená incidence BKVN bývá spojována se zavedenímnových účinnějších imunosupresiv, ja-kými jsou takrolimus (Tac) nebo mykofenolát-mofetil (MMF) [8]. Někteří autoři poukazují na vztah kombinace Tac/MMF s vyšší virurií oproti kombinaci cyklosporin A (CsA)/MMF. Prospektivní studie u 200 příjemců ledvin neprokázala zvýšenou incidenci BK viremie a virurie mezi skupinami randomizovanými k léčbě Tac, CyA, MMF nebo AZA samostatně. Studie v multivariantní analýze prokazuje signifikantně vyšší riziko virurie a viremie u Tac/MMF a CyA/AZA oproti CyA/MMF [21,22]. Např. Vasudev et al neprokázali vliv typu imunosuprese jako rizikový faktor [21]. Zdá se, že důležitější než typ použité imunosuprese je její intenzita [22].

Vliv sérotypu a sérostatu. BKV infekce u transplantovaného pacienta může vzniknout jak na podkladě BK pozitivity dárce, tak příjemce. Bohl et al ukázali vyšší poměr infekcí u pacientů, kteří obdrželi orgán od séropozitivního dárce [20]. U dětských pacientů může séronegativita příjemce zvyšovat riziko BKVN [8]. Přítomnost protilátek jedince neochraňuje před vznikem viremie či PVAN [3].

Poškození štěpu. U transplantací ledvin dochází k reaktivaci BKV ve větší míře než u jiných transplantací. Zvažuje se vliv poškození ledviny během manipulace a vliv opožděného nástupu funkce štěpu. Dosavadní studie nepotvrdily vliv trvání studené ischemie. Byla popsána asociace mezi zvýšenou incidencí BKV replikace a použitím uretrálního stentu [3,21].

Vliv HLA. Některé studie poukazují na trend zvýšeného počtu HLA‑neshod mezi dárci a příjemci, u kterých se vyvinula viremie [23]. Bohl et al v roce 2005 nenalezli žádnou významnou závislost mezi BKV infekcí a počtem HLA‑neshod, zjistili však závislost mezi přítomností BKV infekce a nepřítomností alely C7 jak u dárce, tak příjemce [20].

Vztah BKV k cytomegaloviru (CMV). CMV i BKV se mohou po primoinfekci stát latentními a po transplantaci ledviny může dojít k jejich reaktivaci. Bylo prokázáno, že polyomavirus může navodit genovou expresi CMV stimulací buněčných regulačních proteinů nebo pomocí vlastních regulačních proteinů [24].

Antirejekční terapie a antilymfocytární preparáty. Hirsch et al v roce 2002 popsali hraniční závislost počtu kortikosteroidních pulzů a vzniku BKVN. Signifikantní závislost nalezli ve vztahu počtu kortikosteroidních pulzů a viremie[23]. Použití antilymfocytárních prepa-rátů u rejekce rezistentní k léčbě steroidy bylo spojeno se zvýšenou replikacípolyomavirů. Je znám případ rychléhoselhání štěpu po stanovení mylné dia-gnózy akutní rejekce při BKVN a podání antilymfocytárního globulinu [3,6,18].

Dalšími faktory, které dle některých studií mohou mít vliv na reaktivaci BKV, jsou věk (> 50), etnikum pacienta (vyšší riziko pro „kavkazské“ etnikum), stav imunitního systému před transplantací a diabetes mellitus [4,17,21,22].

Patogeneze

U pacientů po transplantaci ledviny je změna latentní fáze BKV ve fázi lytickou pravděpodobně započata ischemií, vlivem kalcineurinových inhibitorů, poškozením spojeným s akutní re-jekcí nebo vlivem jiných výše popsaných rizikových faktorů.

Exprese kapsidových proteinů ve vnímavé buňce vede ke shromažďování virionu v jádře buňky a k její následné lýze. U imunokompetentního pacienta vyvolává uvolnění virových a buněčných složek nespecifickou zánětlivou reakci, následovanou odpovědí humorální a celulární specifické imunity. Po transplantaci ledviny je indukcí imunosupresivní léčby narušena dynamika imunitní odpovědi. Vlivem imunosuprese dochází k porušení funkce paměťových T buněk, které se účastní kontroly virové replikace a umožní aktivaci viru [25].

Za použití DNA „mikroarray eseje“ bylo prokázáno, že BKVN je asociována se zvýšeným přepisem několika velkých skupin mRNA. Zahrnují CD8, interferon γ, CXCR3 a perforin. Tyto molekuly jsou upregulovány i při akutní celulární rejekci [4]. Bylo také prokázáno, že převaha CD20 pozitivních lymfocytů (B‑lymfocyty) v renální histologii může předpovídat BK infekci [3].

Klinický obraz

Nejčastějším symptomem spojeným s BKV primoinfekcí je infekce horních cest dýchacích. Ojediněle se vyskytuje akutní cystitida s hematurií nebo bez ní. Po primoinfekci se virus dostává do latentní fáze. Latentní forma viru přetrvává zejména v urogenitálním traktu (ledviny, močový měchýř, čípek, pochva, testes, prostata), detekován může být i v hematolymfoidních tkáních (PBMC – mononukleární buňky periferní krve, tonzily).

Většina pacientů po transplantaci ledviny i přes hladiny kopií viru přesahující 10⁷ kopií/ml moči nevykazuje systémové projevy virové infekce [3,4,19]. Hladiny sérového kreatininu v době diagnózy mohou být normální i zvýšené [21].

Diagnóza

Pro úspěšný terapeutický zásah je vhodné, aby byla diagnóza stanovena co nejdříve. Časná stadia progrese onemocnění jsou na rozdíl od konečných stadií onemocnění (viz histologické rozdělení) plně reverzibilní [19,26].

Diagnóza BKV infekce je založena na dokumentaci cytopatických efektů (tzv. „decoy cells“ v moči), přítomnosti viru (v moči, séru či renální tkáni), sledování protivirové imunity (BKV-specifické protilátky) a na histologických nálezech [3].

Definitivní diagnóza je obecně stanovena potvrzením přítomnosti BK virových inkluzí v tubulárních nebo glomerulárních buňkách epitelu v biopsii [26–28].

Histologie. Typickým histologickým nálezem BKV nefritidy jsou tubulointersticiální změny s rozptýlenou zánětlivou infiltrací buněk, lýzou, atrofií a nekrózou tubulárního epitelu, stejně jako s expanzí a fibrózou intersticia. V několika případech byly pozorovány změny v oblasti glomerulů, především v epitelu Bowmanova pouzdra [4,13]. Infikované buňky mají jádro zvětšené bazofilními inkluzemi, vzniklými na podkladě seskupení nově vzniklých virionů [27]. Nejčastěji je diagnóza BKN potvrzována pomocí imunohistochemie [19]. K imunohistochemickému průkazu je používáno protilátek proti large T antigenu kmene SV40, který identifikuje všechny polyomavirové kmeny díky zkřížené reaktivitě SV40 s BKV a JCV [27]. BKVN musí být rozlišena od ostatních polyomavirových infekcí, ale především od akutní celulární rejekce [26]. Z morfologického a molekulárního hlediska je zánětlivá infiltrace u akutní celulární rejekce a PVAN prakticky nerozlišitelná [27]. Průkaz převahy CD20 pozitivních lymfocytů (B‑lymfocyty) v renální histologii může předpovídat BK infekci [3].

BKVN může být přítomna s různými histologickými nálezy a v různých stadiích. Byly proto definovány 3 histologické stupně BKVN: A, B a C (tab. 1). Tyto stupně velmi dobře korelují s hodnotami viremie [29].

Cytologie moči – „decoy cells“. Všichni pacienti s BKVN vylučují v moči tzv. „decoy cells“. Detekce „decoy cells“ v moči má 100% senzitivu, ale pozitivní prediktivní hodnotu jen okolo 28–30 % [26]. Přítomnost „decoy cells“ vypovídá o přítomnosti BKV v uroepitelu, nepotvrzuje ale BKVN [3]. Přestože i nález jediné „decoy cell“ prokazuje aktivaci polyomavirové infekce, je pro rozlišení decoy pozitivní/decoy negativní stanoveno množství 10 a více „de-coy cells“ u tzv. liquid based cytology [19].

Elektronová mikroskopie moči. Ustálenou metodou, pomocí které lze zjistit přítomnost volných virionů v moči, je elektronová mikroskopie s využitím negativního barvení. U BKVN je tato metoda používána jen zřídka a volné viriony bývají nacházeny u „decoy cells“ pozitivních příjemců transplantovaných ledvin [19].

Sérologie. Předchozí setkání s virem je možno prokázat jako přítomnost specifických IgG protilátek v oběhu. Detekci a stupeň zvýšení IgM lze využít jako diagnostický ukazatel u akutní BKVN. Jedinci s BKVN mají zvýšenou viremii a snížené specifické IgG, pacienti ve fázi rekonvalescence mají naopak vysoké specifické IgG [3].

PCR. Cenným nástrojem detekce BKV DNA v plazmě či moči je PCR (polymerázová řetězová reakce). Zjišťovaná viremie a virurie jsou údaje, které dobře korelují se stavem štěpu [26]. Přítomnost/nepřítomnost viru lze potvrdit pomocí standardního PCR. Pro dosažení vyšší senzitivity lze použít tzv. nested PCR. Informace, zda virus je, nebo není přítomen, není vždy dostačující, někdy je třeba znát i přesný počet jeho kopií, proto k detekci viru používáme i metody kvantitativního stanovení [19,20,30,31].

Stanovení počtu kopií virové DNA ve vzorku je založeno na principu metody Real‑Time PCR. Real‑Time Q‑PCR, tedy kvantitativní PCR v reálném čase, je běžně využíváno k detekci míry genové exprese. Účelem je zjistit nebo alespoň odhadnout množství výchozího templátu ve vzorku, tj. specifické mRNA [26]. Poznatky, které položily základ k vývoji Real‑Time Q‑PCR, byly získány v letech 1991–1992, kdy Higuchi et al vytvořili systém, s jehož pomocí bylo možné zaznamenat produkty PCR bezprostředně po jejich vzniku, po každém jednotlivém cyklu PCR [32].

V roce 2000 Biel et al představili první Q Real‑Time PCR assay pro detekci polyomaviru v moči. Za hraniční hodnotu DNA kopií BK viru v moči se dnes považuje 1 × 10⁷ kopií/ml, v plazmě je to 1 × 10⁴ kopií/ml moči. Pozitivní prediktivní hodnota tohoto stanovení pro vznik BKVN je 50 % a negativní prediktivní hodnota dosahuje 100 %. Objevují se tak případy pacientů, u kterých byl počet virových kopií nižší, než udává stanovená hranice, a kteří rozvinuli BKVN, stejně jako pacientů, kteří tuto hranici mnohonásobně překročili a BKVN nikdy nerozvinuli. Metody stanovení nejsou plně standardizované a každá laboratoř je zavádí sama, stejně jako metody izolace virové DNA.

Viremie i virurie jsou detekovány u velké části pacientů (30–40 %) v 1. roce po transplantaci. U většiny z nich však nedochází k rozvinutí BKVN (u 35–57 % nemocných s BK virurií a 7–29 % nemocných s BK viremií).

Alternativní formou detekce je amplifikace mRNA kapsidového proteinu VP1 z moči pacienta, ta reprezentuje aktivní formu replikace lépe než stanovení virové DNA. Z jedné takto provedené studie byly vypočteny pozitivní i negativní prediktivní hodnoty 90 % [19].

Monitorace BK specifické celulární imunitní odpovědi. Předpovězaní průběhu infekce je možné sledováním rovnováhy mezi virem a specifickou celulární imunitní odpovědí. Pomocí metod interferon-γ enzyme‑linked immunosorbent spot (ELISPOT) nebo průtokové cytometrie lze sledovat přítomnost a aktivitu VP1 nebo LT specifických T buněk v periferní krvi. Obnovení specifické imunitní odpovědi proti LT-BKV významně koreluje s vymizením aktivní BKV infekce. Sledování specifické imunitní odpovědi se ukazuje jako možné vodítko pro zhodnocení účinnosti snížení imunosuprese [33,34].

Léčba

Za základní terapeutický krok pro zvládnutí BKVN se obecně považuje snížení imunosuprese. I přes redukci imunosuprese může replikace BKV přetrvávat v renálním štěpu a v konečném důsledku vést k dysfunkci štěpu, či dokonce jeho ztrátě [12]. Pro pa-cienty, kteří jsou rok a déle po transplantaci ledviny a u kterých je malé riziko akutní rejekce, může být vhodným terapeutickým zásahem převedení z trojkombinační léčby na dvojkombinační [18]. Efekt snížení imunosuprese se dostaví za déle než 1–3 měsíce, což ale zvyšuje riziko vzniku pozdní akutní rejekce [30]. Jako první krok většina center používá změnu léčby takrolimem za cyklospo-rin A a redukci dávek mykofenolát-mofetilu na polovinu. Nové terapeutické možnosti představují antivirová agens jako cidofovir, fluorochinolonová antibiotika a intravenózní podání imunoglobulinů [12,30,35].

Cidofovir, nukleotidový analog cytosinu, je registrován k léčbě CMV retinitidy pacientů s AIDS a bývá úspěšně podáván ve velmi nízkých dávkách i u BKVN. Kontrolované studie ale nebyly provedeny [18].

K prevenci jeho nefrotoxických účinků se doporučuje podávat probenecid, blokující vstup cidofoviru do buňky, a rovněž zajistit vyšší hydrataci [18,35].

Leflunomid je registrován k léčbě revmatoidní artritidy jako tzv. chorobu modifikující lék a byl prokázán i jeho antivirový účinek in vitro. Jeho nejdůležitější účinky jsou připisovány aktivnímu metabolitu A 77 1726. Dosud největší studie, při které byl pacientům s BKVN podáván leflunomid při současném snížení imunosupresivní léčby, byly provedeny pouze u 17 a 12 pacientů. Ke zlepšení funkce štěpu došlo u 66,6 %, k vymizení viremie u 42 % [30].

Testováno bylo také podání intravenózních imunoglobulinů (IVIG) v kombinaci se snížením imunosuprese. In vitro byla prokázána přítomnost protilátek proti BKV po podání IVIG, ta byla potvrzena i u několika pacientů, ale nevedla k prevenci vzniku PVAN a výsledky studií měly různé výstupy. Jednoroční výsledky spojené s vymizením BKV jen u 50 % pacientů, zhoršenou funkcí štěpu u 7 z 8 pacientů a ztrátou štěpu u 12,5 % nejsou uspokojující [35].

Replikaci BK in vitro inhibují i fluorochinolonová antibiotika. U 7 z 10 pa-cientů došlo po podávání gatifloxacinu k signifikantnímu snížení viremie a virurie. Ciprofloxatin, další z fluorochinolonových antibiotik, prokazatelně snížil BK virurii u pacientů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk [35].

Pro přesnější evaluaci a popis účinku těchto léků jsou potřeba další randomizované studie s větším počtem pacientů a pokud možno s vyloučením současného snížení imunosupresivní léčby [35].

Screening

Vhodnější strategií, než je léčba již potvrzeného BKVN, je prevence jeho rozvinutí. Takovou prevencí je screening BKV infekce v počátečním stadiu. Zdá se, že nejvhodnějším prostředkem screeningu BKV infekce je monitorace hodnot BKV DNA nebo mRNA v moči a séru [28].

Retransplantace u pacientů po ztrátě štěpu na podkladě BKVN

U pacientů, u kterých došlo k selhání štěpu na podkladě BKVN, není retransplantace kontraindikována. Je známo, že k reaktivaci BKV dochází asi u 15 % retransplantovaných.

Před retransplantací se doporučuje potvrdit absenci polyomavirové replikace, po retransplantaci zvýšit frekvenci screeningu virurie a viremie [8,28,36].

Závěr

Infekce polyoma BK viru představuje vzácnou, nicméně významnou komplikaci transplantací ledvin. V současné době známe postupy, jak její nepříznivý prognostický význam omezit. Patří mezi ně především prospektivní monitorace virové replikace a včasná redukce imunosupresivní terapie. Je možno předpokládat, že BK polyomavirus není posledním z „nových“ patogenů, se kterými se u imunokomprimovaných pacientů setkáme.

Doručeno do redakce: 3. 3. 2008

Přijato po recenzi: 6. 4. 2008

Mgr. Eva Novotná

www.ikem.cz

e‑mail: eva.novotna@ikem.cz