Zobrazení izolované metastázy maligního melanomu v pravé srdeční komoře pomocí scintigrafie s ⁶⁷Galium-citrátem

Souhrn

Cíl:
prezentovat zajímavou kazuistiku o pacientce s izolovanou metastázou maligního melanomu v pravé srdeční komoře, jež byla detekována pomocí jednofotonové emisní tomografie (SPECT) s ⁶⁷Ga‑citrátem.

Materiál a metoda:
73letá pacientka podstoupila odstranění maligního melanomu z pravého lýtka. Následná vyšetření (UZ, CT, RTG) nezjistila diseminaci nádoru. O 6 let později se u pacientky objevila píchavá bolest v oblasti levé poloviny hrudní stěny ventrálně. CT a MR vyšetření hrudníku zjistilo intraluminální útvar o rozměrech 4 × 6 cm vyplňující většinu pravé srdeční komory. Diferenciálně diagnosticky se jednalo o mezenchymální, spíše benigní nádor. V rámci restagingu pozitivního maligního melanomu v anamnéze onkolog indikoval provedení scintigrafie (planární celotělová scintigrafie + SPECT dutiny břišní a hrudní + statická scintigrafie axil) s ⁶⁷Ga‑citrátem. Na planárních celotělových scintigramech se zobrazila pouze fyziologická akumulace galia v játrech a kostní dřeni, neboť ⁶⁷Ga je analog železa, váže se na transferin a je transportován k buněčným receptorům. Na planárním celotělovém scintigramu v oblasti srdce či jinde v těle nebyla patrná ložisková akumulace ⁶⁷Ga‑citrátu, ale následný SPECT dutiny hrudní detekoval oválný útvar akumulace ⁶⁷Ga‑citrátu o rozměrech 4 × 5 × 4 cm v pravé srdeční komoře. Nález byl velmi suspektní pro metastázu maligního melanomu, kterou potvrdila následná biopsie.

Výsledky:
SPECT dutiny hrudní s ⁶⁷Ga‑citrátem správně detekoval izolovanou metastázu maligního melanomu v pravé komoře srdeční. Scintigrafie vyloučila přítomnost dalších metastáz maligního melanomu.

Závěr:
SPECT zvýšil senzitivitu vyšetření a upřesnil prostorovou lokalizaci nádorové léze. Scintigrafie ⁶⁷Ga‑citrátem správně vyslovila podezření na maligní charakter tumoru v pravé srdeční komoře.

Klíčová slova:
maligní melanom – metastáza – pravá komora srdeční – scintigrafie s ⁶⁷Ga‑citrátem – SPECT

Úvod

Cílem práce je prezentovat zajímavou kazuistiku o pacientce s izolovanou metastázou maligního melanomu v pravé srdeční komoře, jež byla detekována pomocí jednofotonové emisní tomografie (SPECT) s ⁶⁷Ga‑citrátem.

Nádory srdce jsou relativně vzácné. Primární nádory jsou podstatně méně časté než nádory metastatické. Sekundární nádory srdce, tj. metastázy, vznikají třemi způsoby, a to přímým prorůstáním do srdce z okolních nádorů, dalším způsobem je prorůstání žilami a třetím způsobem je hematogenní šíření, kam patří např. maligní melanomy. Až 90 % metastáz v srdci zůstává klinicky němých. Zbývajících 10 % se může projevit akutní perikarditidou, srdeční tamponádou, rychlým zvětšením srdečního stínu, poruchami srdečního rytmu či rychlým rozvojem kardiálního selhání [6].

Maligní melanom může metastazovat prakticky do jakéhokoliv orgánu, nejčastějšími místy metastáz jsou kůže, lymfatické uzliny, plíce, játra, mozek a skelet. Přítomnost metastáz je spojena s velmi špatnou prognózou a průměrná doba přežití je méně než 6 měsíců [11].

Scintigrafické zobrazení nádorů s ⁶⁷Ga‑citrátem představuje významnou část nukleárně medicínské praxe. Příchod rotačních γ-kamer (dovolují pohyb scintilačních detektorů γ-záření okolo pacienta po orbitě 360°, a tím umožňují provádět jednofotonovou emisní výpočetní tomografii – SPECT) začátkem 90. let minulého století vedl ke zvýšení senzitivity a upřesnění lokalizace vyšetřovaných lézí ve srovnání s planární scintigrafií.

⁶⁷Ga se rozpadá elektronovým zá-chytem a emituje γ-záření o energiích93 keV (41 %), 185 keV (23 %), 300 keV (18 %) a 394 keV (4 %). Fyzikální poločas je 78 hod [15]. ⁶⁷Ga‑citrát se chová jako analog iontů železa v krvi, váže se na transferin a je transportován k buněčným receptorům. Po i.v. aplikaci ⁶⁷Ga‑citrátu je 15–25 % podané aktivity v prvních 24 hod vyloučeno močí. Hlavní cestou vylučování je tlusté střevo, což dělá dutinu břišní hůře přehlednou. Před vlastní scintigrafií je nutné podávat projímadla. Biologický poločas ⁶⁷Ga‑citrát je 25 dnů. ⁶⁷Ga‑citrát se fyziologicky nejvíce akumuluje v játrech a v menším rozsahu ve slezině, kostní dřeni, slinných a slzných žlázách [15]. Normální distribuce ⁶⁷Ga‑citrátu je ovlivněna podáním gadolinia při MRI nebo železa (transfuze krve). Železo či gadolinium saturuje vazebné receptory, což vede ke sníženému záchytu ⁶⁷Ga v játrech a kostní dřeni a zvýšenému vylučování ledvinami. Scintigrafie může být falešně negativní [15]. Mechanizmus vazby ⁶⁷Ga v nádoru je komplexní:

1. zvýšená cévní propustnost
2. přítomnost receptorů pro transferin na povrchu nádoru, nitrobuněčný transport a vazba na feritin a laktoferin v nádorových buňkách
3. vazba na laktoferin uvolňovaný leu-kocyty v místě zánětu [15]

⁶⁷Ga je vázáno pouze rostoucími a životaschopnými nádorovými buňkami. Nikdy není vázáno nekrotickým nádorem nebo fibrózou. Stupeň akumulace ⁶⁷Ga je v přímém poměru k metabolizmu nádoru [15].

Nevýhodou scintigrafie s ⁶⁷Ga‑citrátem je poměrně vysoká radiační zátěž pacienta. Radiační zátěž pacienta vyjádřená efektivní dávkou je 0,099 mSv na MBq aplikované aktivity [4]. Při aplikované aktivitě 170 MBq činí efektivní dávka 16,8 mSv.

Hlavní indikací galiové scintigrafie je non‑Hodgkinský a Hodgkinský lymfom, maligní melanom a karcinom plic. Scintigrafie je využívána k diagnostice, stagingu, detekci relapsu nádorového onemocnění a ke kontrole efektu protinádorové léčby [8,15]. Galiová scintigrafie vykazuje vysokou senzitivitu pro Hodgkinovu chorobu (90–95 %), non‑Hodgkinský lymfom (85 %), ma-ligní melanom (82–99 %), hepatocelulární karcinom (90 %), karcinom plic (85–90 %) a sarkomy měkkých tkání (93 %) [15,19]. Pro nádory hlavy, krku, měkkých tkání, břicha, pánve, prsu má galiová scintigrafie poměrně nízkou senzitivitu, a to 55–75 % [15,16].

Klinická data

73letá pacientka před 6 lety podstoupila odstranění pigmentového kožního útvaru z pravého lýtka. Histologické vyšetření zjistilo maligní melanom. Následná vyšetření (UZ, CT, RTG) nezjistila diseminaci nádoru. O 6 let později se u pacientky objevila píchavá bolest v oblasti levé poloviny hrudní stěny ventrálně. CT a MR (obr. 1 a 2) vyšetření hrudníku zjistilo intraluminální útvar o rozměrech 4 × 6 cm vyplňující většinu pravé srdeční komory. Diferenciálně diagnosticky se jednalo o mezenchymální, spíše benigní nádor bez extraventrikulární propagace. V rámci restagingu maligního melanomu onkolog indikoval provedení scintigrafie s ⁶⁷Ga‑citrátem. Pacientka intravenózně dostala 170 MBq ⁶⁷Ga‑citrátu. Večer před vyšetřením pacientka použila projímavé sole k vyprázdnění tlustého střeva, kam se galium fyziologicky vylučuje. Za 48 hod po aplikaci radiofarmaka jsme provedli celotělovou planární scintigrafii z přední a zadní projekce vleže na zádech. Na planárních scintigramech se zobrazila pouze fyziologická akumulace galia v játrech, kostní dřeni, bez akumulace ⁶⁷Ga‑citrátu v oblasti srdce či jinde v těle. Dále jsme doplnili jednofotonovou emisní výpočetní tomografii (SPECT) dutiny hrudní a břišní pro zvýšení senzitivity a upřesnění prostorové lokalizace případné léze v srdci. V oblasti pravé komory srdeční se objevil oválný útvar akumulace ⁶⁷Ga‑citrátu o rozměrech 4 × 5 × 4 cm (obr. 3, 4 a 5). Jednalo se o hledaný tumor v pravé srdeční komoře, který jsme vzhledem k patologické akumulaci ⁶⁷Ga‑citrátu a pozitivní anamnéze maligního melanomu hodnotili jako velmi suspektní metastázu melanomu. Následně pa-cientka podstoupila angiografii pravého srdce, která zobrazila rozsáhlý tumor vyplňující prakticky celou pravou komoru, zbýval pouze úzký průtočný kanál a zjistila hypokinezu až akinezu volné stěny pravé komory. V průběhu katetrizace bylo odebráno celkem 5 bioptických vzorků z nádoru. Histologické vyšetření vzorků zjistilo metastázu epiteloidní varianty maligního melanomu. Vzhledem k histologickému nálezu a rozsahu nádoru bylo chirurgické řešení metastázy neproveditelné. Paliativní cytostatická chemoterapie ani paliativní radioterapie vzhledem k chemorezistenci a radiorezistenci melanomu a s přihlédnutím k celkovému stavu pacientky nebyla indikována. Onkolog doporučil symptomatickou léčbu s cílem co nejvíce zlepšit kvalitu života.

Diskuze

Jedná se o poměrně zajímavý případ izolované metastázy maligního melanomu v pravé srdeční komoře. Galiová scintigrafie správně určila, že se velmi suspektně může jednat o metastázu maligního melanomu. SPECT dutiny hrudní (planární scintigrafie byla negativní) správně detekovala tuto metastázu v pravé komoře, a tudíž zvýšila senzitivitu vyšetření a upřesnila prostorovou lokalizaci léze. Tato okolnost je dána tím, že SPECT obraz léze má ve srovnání s planárním obrazem vyšší kontrast.

Dále bychom v diskuzi uvedli několik zajímavých případů z literatury. Schraml et al [14] popsali podobný případ 46leté ženy, kde PET zobrazil metastázu maligního melanomu silně akumulující ¹⁸F-FDG v levé srdeční komoře v apexu, jež vycházela z anteroseptální stěny. Gaudree et al [1] publikovali případ 70letého může, kde UZ srdce odhalil tumor v pravé srdeční síni a v levé srdeční komoře. Nádor v pravé síni byl chirurgicky odstraněn a z nádoru v levé síni proběhla biopsie. V obou případech se jednalo o metastázu maligního melanomu. Následná vyšetření nezjistila primární nádor ani další metastázy. Dle anamnézy pacient prodělal před 30 lety enukleaci levého oka, tudíž cévnatkový původ nemohl být vyloučen. Sheldon et al [12] prezentovali případ ženy s intrakardiální metastázou maligního melanomu, která se klinicky projevovala synkopou s ventrikulární tachykardií. Zajímavý případ 56letého muže s pozitivní anamnézou maligního melanomu na horním rtu a tlakovou bolestí na hrudi uveřejnil Kaza et al [5]. Vyšetření zjistila tumor v levé srdeční komoře, který byl následně chirurgicky odstraněn. Histologicky se jednalo o benigní hemangiom. Případ náhodného nálezu tumoru vyplňující levou srdeční komoru na CT u 42letého muže bez klinických příznaků s pozitivní anamnézou maligního melanomu popsali Houmsee et al [3]. Následný UZ a MR srdce poskytly anatomickou a hemodynamickou charakteristiku léze a umožnily naplánovat chirurgický výkon, který vedl ke zmenšení metastázy maligního melanomu v levé srdeční komoře. Gibbs et al [2] prezentovali dvě pacientky s metastazujícím melanonem, jež měly nespecifické plicní symptomy a byla u nich zjištěna metastáza maligního melanomu v pravém srdci. Jedna pacientka podstoupila úspěšné chirurgické odstranění nádorové masy, po kterém došlo k ústupu symptomů. Schneider et al [13] uveřejnili případ pacienta s kongestivním srdečním selháním, u kterého transezofageální UZ zjistil kardiální metastázu maligního melanomu. Velmi zajímavý případ popsali Prabhakar et al [10] – jednalo se o 65letého muže hospitalizovaného pro transientní ischemickou ataku. V pravé komoře srdeční ultrasonografie zjistila tumor o velikosti 4,5 × 5,3 cm a otevřené foramen ovale. Lézi o průměru 0,5 cm zjistila v levém temporálním mozkovém laloku magnetická rezonance. Jelikož nebylo jasné, zda se jedná o mozkový tumor, či infarkt, absolvovala pacientka pozitronovou emisní tomografii, jež vyloučila mozkový infarkt. Oba dva tumory, a to jak v srdci, tak v mozku, byly chirurgicky odstraněny. Histologicky se jednalo o metastázy maligního melanomu. Mousseaux et al [7] prezentovali celkem 3 pacienty. V jednom případě se u pacienta klinicky projevil syndrom horní duté žíly a ve dvou případech srdeční tamponáda. Magnetická rezonance detekovala metastázu maligního melanomu v srdci.

Závěr

Scintigrafie ⁶⁷Ga‑citrátem správně vyslovila podezření na maligní charakter tumoru v pravé srdeční komoře. SPECT dutiny hrudní zvýšil senzitivitu vyšetření a upřesnil prostorovou lokalizaci nádorové léze v pravé srdeční komoře.

Doručeno do redakce: 14. 1. 2008

Přijato po recenzi: 17. 4. 2008

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.

www.fnhk.cz

e‑mail: dolezal@fnhk.cz