Ischemická choroba srdeční s předčasnou manifestací u mladých pacientů

Souhrn

Úvod:
Ischemická choroba srdeční (ICHS) postihuje v menší míře i mladší jedince. Obsahem sdělení je charakteristika souboru mladých pacientů ve věku ≤ 40 let s předčasnou manifestací ICHS, včetně rozboru rizikových faktorů, rozsahu postižení koronárních tepen, léčby a dalšího vývoje onemocnění v průběhu až 7letého sledování.

Pacienti a metodika:
Do souboru bylo retrospektivně zařazeno 98 pacientů, u nichž bylo v letech 2000–2007 koronarograficky prokázáno makroskopické postižení koronárních tepen. 68 pacientů bylo ke koronarografii indikováno akutně v rámci akutního koronárního syndromu (AKS), 44 z nich mělo akutní infarkt myokardu (IM) s ST elevacemi. Pacienti byli vyzváni k další spolupráci a 45 z nich (45,9 %) bylo komplexně znovu vyšetřeno a bude nadále prospektivně sledováno.

Výsledky poukazují na celkově dobrou krátkodobou prognózu těchto pacientů a potvrzují význam časného invazivního přístupu a revaskularizace. Jednoroční mortalita pacientů s AKS byla 1,9 %. Z 45 kompletně vyšetřených pacientů má 80 % ejekční frakci levé komory srdeční nad 50 % a 84 % z nich je zcela bez symptomů anginy pectoris. Další výsledky však poukazují na rezervy v sekundární prevenci ICHS. 15 pacientů (33 %) nadále kouří cigarety, 20 pacientů (44 %) je obézních. Jen 22 pacientů (49 %) má hladinu LDL-cholesterolu ≤ 2,5 mmol/ l a pouze 15 pacientů (33 %) mělo při našem vyšetření krevní tlak ≤ 130/80 mm Hg.

Závěr:
Ovlivnění těchto základních rizikových faktorů by mělo zlepšit i dlouhodobou prognózu našich pacientů.

Klíčová slova:
ischemická choroba srdeční – předčasná manifestace – akcelerovaná ateroskleróza – infarkt myokardu – mladí pacienti – rizikové faktory

Úvod

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je epidemií moderní doby. Přes veškeré úspěchy a pokroky současné lékařské vědy a praxe jsou nemoci oběhové soustavy nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích západní civilizace, Českou republiku nevyjímaje. Podle statistických údajů v ČR od roku 1990 do roku 2004 klesla standardizovaná úmrtnost na nemoci oběhové u mužů z 53,3 % na 48,0 %, u žen z 57,7 % na 53,8 %. Střední (průměrná) délka života v ČR se oproti roku 1980 prodloužila v roce 2004 u mužů z 66,8 let na 72,5 let, u žen z 73,9 let na 79,0 let. Při srovnávání těchto základních statistických ukazatelů s ostatními evropskými zeměmi lze pozorovat, že se naše populace postupně odpoutává od nelichotivých posledních příček. Dostává se tak, podobně jako v ekonomických ukazatelích, k alespoň evropskému průměru. Přesto zhruba polovina všech obyvatel ČR zmírá na onemocnění srdce a cév.

ICHS je doménou staršího věku, prevalence v populaci s věkem přímo úměrně narůstá.

Průměrný věk populace jedinců s akutním infarktem myokardu (AIM) zahrnutých do rozsáhlých multicentrických studií se pohybuje kolem 60 let (např. BHAT – 55 let [1], GUSTO – 62 let [2], TIMI II – 57 let [3]), reálný průměrný věk pacientů s IM je ještě vyšší (asi 67 let u pacientů hospitalizovaných v současné době na koronární jednotce Interní kardiologické kliniky FN Brno, pracoviště Bohunice). ICHS však postihuje i mladší jedince, byť v menší míře. Prvním projevem ICHS bývá nejčastěji AIM, neboť není dostatečně rozvinuto kolaterální řečiště, jak tomu bývá u dlouhodobě postupně progredujících koronárních stenóz. Ve studiích s mnohem menšími soubory pacientů činí odhadovaný podíl mladých pacientů (tj. do 40–45 let dle různých autorů) 2–10 % [4]. Patogeneze AIM u mladých pacientů se liší od standardního scénáře koronární aterotrombózy, kterou vídáme u pa-cientů starších. Mladé pacienty s AIM můžeme zjednodušeně rozdělit do dvou skupin [5]:

1. pacienti bez makroskopického postižení koronárních tepen – s angiograficky „normálními, hladkostěnnými“ koronárními tepnami
2. pacienti s makroskopickým postižením koronárních tepen – s angiograficky „abnormálními“ koronárními tepnami

Pacienti s angiograficky „normálními, hladkostěnnými“ koronárními tepnami

Příčinou uzávěru „hladkostěnné“ koronární tepny bývá souhrn faktorů, které v určitém sledu vedou na predisponovaném endotelu k formaci trombu. Bývá popisováno minimální (mikroskopické) aterosklerotické postižení koronárních tepen, aterosklerotické mikroplaky, při konvenční angiografii nedetekovatelné, svoji roli hraje endoteliální dysfunkce, koronární spazmus. Modulujícími (spouštěcími) mechanizmy jsou vnější vlivy, které můžeme označit jako rizikové faktory. Mezi nejčastější patří kouření, alkoholový exces, abúzus kokainu, amfetaminu a dalších psychostimulancií [6], používání steroidních anabolik, akutní zánětlivé onemocnění [7]. Specifickou oblastí jsou hyperkoagulační stavy – primární a sekundární trombofilie [8].

Pacienti s angiograficky „abnormálními“ koronárními tepnami

Dominující příčinou AIM u těchto pacientů je akcelerovaná koronární ateroskleróza. Její prevalence v populaci není známa, v souboru zemřelých jedinců (násilná úmrtí) ve věku 30–34 let byla v autoptických vzorcích popsána u 20 % mužů a 8 % žen [9]. Rizikové faktory se shodují s běžnými rizikovými faktory aterosklerózy – kouření, diabetes mellitus, hypertenze, inzulinová rezistence, abdominální obezita, rodinná anamnéza. Závažné jsou některé kombinace rizikových faktorů, jako je např. kouření u mladých žen užívajících hormonální antikoncepci, které zvyšují riziko mortality na ICHS až 13krát [10]. K hlavním příčinám akcelerované aterosklerózy však patří geneticky podmíněné odchylky v metabolizmu lipoproteinů, familiární hyperlipoproteinemie.

Cíl práce

Cílem práce je charakterizovat soubor mladých pacientů s předčasnou ma-nifestací ischemické choroby srdeční, s akcelerovanou aterosklerózou koronárních tepen, kteří byli vyšetřeni, léčeni a následně sledováni na našem pracovišti. Práce obsahuje rozbor základních demografických a klinických údajů se zaměřením na rizikové faktory ischemické choroby srdeční, rozsah postižení koronárního řečiště a dále prognózu těchto pacientů, včetně stávající léčby a úspěšnosti sekundární prevence. Výsledky jsou v diskuzi komentovány v souladu s dostupnými literárními údaji.

Soubor a metodika

Retrospektivní analýzou dokumentace a databáze byl vytvořen soubor pacientů ve věku ≤ 40 let, kteří byli na našem pracovišti vyšetřeni v letech 2000–2007. Do daného souboru byli vybráni ti pacienti, u nichž bylo koronarograficky prokázáno významné makroskopické postižení koronárních tepen. Retrospektivně byla zpracována data z iniciálního kontaktu s naším pracovištěm a vybraní pacienti byli dle dostupných kontaktních údajů vyzváni k další spolupráci a dalšímu sledování v rámci probíhajícího grantového projektu. U pacientů, kteří na našem pracovišti absolvovali základní diagnostickou koronarografii a ev. ná-sledující vyšetření v nedávné době, avšak odmítli v rámci daného projektu spolupracovat, byla zpracována anamnestická a klinická data z dostupné dokumentace. Pacienti, kteří se naopak rozhodli na daném projektu spolupracovat, tedy podepsali informovaný souhlas, absolvovali komplexní kardiologické vyšetření. Jeho součástí byl detailní rozbor anamnézy se zaměřením na rizikové faktory, průběh onemocnění, dále standardní fyzikální vyšetření, EKG, změření krevního tlaku, echokardiografické vyšetření. Subjektivní vnímání zdravotního stavu bylo vyhodnoceno pomocí standardizovaného dotazníku. Byly provedeny kompletní laboratorní odběry, opět se zaměřením na rizikové faktory (např. lipidové spektrum, hematologické odběry k vyloučení ev. trombofilních stavů). Byl také proveden odběr do DNA banky k dalšímu zpracování ev. genetických polymorfizmů (např. matrix-metaloproteináz). Výsledky těchto vyšetření nemohly být zatím vzhledem ke krátkému trvání projektu vyhodnoceny. Další klinická vyšetření byla indikována na základě symptomů a aktuál-ního stavu jednotlivých pacientů. Tito pacienti jsou po navázání spolupráce nadále na našem pracovišti sledováni a vývoj jejich onemocnění bude výhledově hodnocen v dlouhodobém horizontu.

Výsledky

Do souboru bylo zařazeno celkem 98 pacientů, 89 mužů (90,8 %) a 9 žen (9,2 %) ve věku ≤ 40 let v době iniciálního vyšetření a iniciální diagnózy ischemické choroby srdeční. Průměrný věk v době iniciálního vyšetření byl 36,62 ± 3,45 let, v rozmezí 25–40 let. Počty pacientů dle spektra klinických diagnóz v rámci ischemické choroby srdeční zobrazuje schéma 1.

Všichni tito pacienti byli požádáni dle dostupných kontaktních údajů z dokumentace o spolupráci na daném grantovém projektu. Do ukončení projektu souhlasilo s účastí 45 pacientů, 40 mužů (88,9 %) a 5 žen (11,1 %), kteří absolvovali daná vyšetření dle stanoveného protokolu. Někteří z dalších 11 pacientů nás informovali, že o sledování v daném projektu nemají zájem, většinou z důvodu dobrého zdravotního stavu a kvůli problémům s pracovním vytížením, nebo se na již objednané vyšetření nedostavili. 21 pacientů se nám nepodařilo kontaktovat vůbec, 16 pacientů bylo v době trvání projektu vyšetřeno na našem pracovišti, se zařazením do něj však nesouhlasilo. Dle údajů nemocničního informačního systému zemřeli čtyři pacienti, z nichž jeden již v rámci iniciálního AIM, jeden po oběhové zástavě s neúspěšnou re-suscitací. Bližší údaje o dalších dvou úmrtích se nám nepodařilo zjistit.

Celý soubor tedy můžeme rozdělit do 5 skupin:

• A) 45 pacientů bylo zařazeno do projektu, k dispozici jsou kompletní údaje o aktuálním stavu, průběhu onemocnění.
• B) 16 pacientů bylo na našem pracovišti vyšetřeno v době trvání projektu, k dispozici jsou recentní klinické údaje z dokumentace.
• C) 11 pacientů nás kontaktovalo, vesměs se sdělením o svém dobrém zdravotním stavu.
• D) 21 pacientů se nepodařilo kontaktovat vůbec – k dispozici jsou pouze údaje z iniciální hospitalizace nebo následných kontrol.
• E) 4 pacienti zemřeli.

Kompletní anamnestické i klinické údaje jsme získali od pacientů ze skupiny A, tedy od těch, kteří souhlasili se zařazením do daného projektu. Jako základní jsme hodnotili subjektivní potíže, tedy stupeň dušnosti, ev. anginy pectoris, přítomnost palpitací, synkopy a ev. jiných základních kar-diálních symptomů. Anamnesticky jsme zjišťovali ev. recidivu závažných kardiovaskulárních příhod (MACE – Major Adverse Cardiovascular Events), počet rehospitalizací, opakovaných revaskularizací. Z rizikových faktorů u těchto mladých pacientů dominuje kouření cigaret. V našem souboru kouřilo před iniciální diagnózou ICHS 34 pacientů (75,6 %). Dalšími rizikovými faktory jsou pozitivní rodinná anamnéza ICHS (64,4 %), hypertenze (42,2 %), obezita (42,2 %) a dyslipidemie (26,7 %). Výskyt standardních rizikových faktorů ICHS je znázorněn v grafu 1.

Většina pacientů byla koronarografována urgentně v rámci akutního koronárního syndromu (80 %). Zbylí pacienti byli ke koronarografii indikováni pro stabilní anginu pectoris, z diferenciálně diagnostických důvodů atd. (graf 2).

Časná revaskularizace byla provedena u 42 pacientů. 17krát byla provedena primární koronární angioplastika (PPCI), 24krát časná angioplastika (PCI), 1 pacient byl indikován ke kardiochirurgické revaskularizaci – aorto-koronárnímu bypassu (CABG). 35 pacientů mělo onemocnění 1 koronární tepny (u 21 z nich to byla RIA, u 10 ACD, RC a drobnější tepny u ostatních 4 pacientů), 6 pacientů mělo významnou stenózu na 2 koronárních tepnách, 4 pacienti na 3 koronárních tepnách. Nález vhodný k revaskularizaci nebyl u 3 pacientů. U 6 pacientů byla nutná ve sledovaném období opakovaná revaskularizace (u 4 pacientů PCI, u 2 pacientů CABG). 2 pacienti prodělali ve sledovaném období závažnou kardiovaskulární příhodu (MACE), u obou se jednalo u re-infarkt myokardu. Rekoro-narografie byla provedena ve sledovaném období u 14 pacientů (včetně kontrolních rekoronarografií indikovaných vzhledem k implantovaným potahovaným stentům). 2 pacienti byli také zařazeni do projektu implantace kmenových buněk [11].

Follow-up: 38 pacientů z daného souboru je v současnosti zcela bez projevů anginy pectoris, 2 pacienti byli klasifikováni do 1. stupně stabilní anginy pectoris dle kanadské klasifikace (CCSC I), 5 pacientů do stupně 2 (CCSC II). 33 pacientů není významně limitováno dušností (stupeň I dle NYHA klasifikace), 12 pacientů udává mírnou limitaci dušnosti (stupeň NYHA II). Další základní klinické údaje shrnuje tab. 1.

Všichni pacienti měli v době našeho vyšetření sinusový rytmus, žádný z nich neudával palpitace, neprodělal synkopu. U 36 pacientů zůstala zachována funkce levé srdeční komory, ejekční frakce (EF LK) ≥ 50 %. Rozložení souboru dle aktuální ejekční frakce znázorňuje graf 3.

Pouze některým pacientům se podařilo přestat s kouřením (19 z původních 34). Ostatní i nadále kouří. 20 pacientů je nadále obézních (body mass index ≥ 30 u mužů, ≥ 29 u žen). Hypertenze byla ve sledovaném období nově diagnostikována u 2 pacientů, dyslipide-mie u 21 pacientů, DM 2. typu u 2 pa-cientů. Rovněž byl proveden screening na méně obvyklé rizikové faktory, jako jsou např. trombofilní markery; detailní výsledky budou publikovány.

Většina pacientů je léčena standardní kombinací farmak indikovaných po AIM nebo u chronických forem ICHS. Acetylsalicylovou kyselinou (ASA) je léčeno 88,8 % pacientů, beta-blokátorem (BB) také 88,8 % pacientů, inhibitorem ACE (ACEI) nebo blokátorem AT II (ARB) 77,8 % pacientů, statiny 80 % pacientů. Plnou kombinací anti-trombotikum + BB + ACEI/ARB + statin je léčeno 29 pacientů, tedy 64,4 %. Zastoupení jednotlivých farmak v léčbě znázorňuje graf 4.

25 pacientů má stálé zaměstnání. 7 pacientů je v pracovní neschopnosti nebo v částečném invalidním důchodu, 7 pacientům byl přiznán plný invalidní důchod.

Z pacientů zařazených do našeho projektu je tedy 84 % zcela bez anginózních obtíží, 80 % z nich má dobrou systolickou funkci levé srdeční komory, s ejekční frakcí nad 50 %. 56 % pa-cientů se bylo schopno vrátit k plnému pracovnímu zatížení. Tyto výsledky potvrzují dobrý efekt iniciální léčby, časné revaskularizace, a tím i dobrou prognózu těchto pacientů. Na druhou stranu pouze 22 pacientů (49 %) má hladinu LDL-cholesterolu ≤ 2,5 mmol/ l a pouze 15 pacientů (33 %) mělo při našem vyšetření krevní tlak ≤ 130/80 mm Hg. Tyto výsledky poukazují na rezervy v sekundární prevenci a dlouhodobé farmakoterapii u těchto pacientů.

Pokud chceme alespoň orientačně hodnotit výsledky ostatních pacientů, kteří nebyli do daného projektu zařazeni (skupiny B, C, D, rozdělení viz výše), musíme vyřadit skupinu D, neboť u těchto pacientů nemáme recentní údaje. U pacientů ze skupiny C můžeme pouze předpokládat, že jejich stav je relativně dobrý. Detailnější údaje již máme od pacientů ze skupiny B – viz tab. 2.

Z uvedených údajů vyplývá, že 75 % pacientů ze skupiny B má dobrou systolickou funkci levé srdeční komory (EF LK ≥ 50 %), 69 % nemá po prodělané revaskularizaci anginózní obtíže (AP 0) a 81 % není v běžném životě limitováno dušností (NYHA I).

Diskuze

Na našem pracovišti je v posledních letech hospitalizováno asi 600 pacientů ročně pro akutní koronární syndrom, z nichž více než 90 % absolvuje časnou koronarografii spojenou ve většině případů s časnou revaskularizací. Náš soubor tedy představuje pouze malý zlomek ošetřených pacientů, asi 1,5 až 2,8 % v jednotlivých sledovaných letech (2000 – 13, 2001 – 17, 2002 – 10, 2003 – 9, 2005 – 12, 2006 – 9, 2007 – 14). Jsou to však vybraní pacienti, u nichž bylo koronarograficky prokázáno makroskopické postižení koronárních tepen. Do souboru nebyli zařazeni pacienti s hladkostěnnými koronárními tepnami, u nichž jsme spolehlivě nedokázali rozlišit, zda se jedná o IM nebo např. o myokarditidu. Tito mladí pacienti však bývají také zahrnuti do literárně popisovaných souborů pacientů s IM nebo bolestmi na hrudi. Dle práce amerických autorů je incidence AIM v USA asi 500 000 pacientů ročně, z toho 41 000 (8,2 %) pacientů je ve věku 29–44 let [12]. V jiné práci představovali pacienti ve věku 24–39 let až 24 % všech pacientů, kteří byli akutně ošetřeni pro bolesti na hrudi, akutní koronární syndrom byl však diagnostikován pouze u 5,4 % těchto pacientů [13].

Poměr mladých pacientů k celkovému počtu pacientů s ICHS v našem souboru tedy přibližně odpovídá literárním údajům.

Nesporné úspěchy a pokrok v oblasti intervenční kardiologie přispívají k výborné krátkodobé a střednědobé prognóze u mladých pacientů s AIM, u nichž byla provedena časná koronární intervence a reperfuzní léčba. Ve studii amerických autorů byla nemocniční mortalita u pacientů s AIM ve věku ≤ 45 let 2,9 % [14]. Vzhledem k malému procentuálnímu zastoupení mladých pacientů s AIM v běžné klinické praxi jsou i literární údaje z posledních let poměrně strohé. V práci japonských autorů je popsán soubor 5 pacientů mladších 35 let, kteří představovali 1 % všech konsekutivních pacientů s AIM léčených primární koronární angioplastikou v období 2000–2004 [15]. V práci jiné skupiny japonských autorů je popsán již větší soubor 28 pacientů, byť v širším věkovém rozmezí (mladších 50 let). Tito pacienti tvořili 7,4 % všech pacientů s AIM, u nichž byla v daném časovém období provedena přímá koronární intervence. V krátkodobém sledování měli tito pacienti dobrou prognózu, se signifikantním obnovením funkce levé komory srdeční, což potvrzuje dobrý efekt časné intervence i u skupiny mladých pacientů. Přesto 6měsíční mortalita byla 3,6 % [16]. Podobně v práci španělských autorů byla popsána 28denní mortalita 3,7 % u pacientů mladších 45 let hospitalizovaných pro AIM, kteří mimochodem představovali 7 % všech pacientů hospitalizovaných v daném období pro AIM [17].

V našem souboru zemřel během hospitalizace 1 pacient, což by v souboru pacientů s akutním koronárním syndromem představovalo nemocniční mortalitu 1,5 %.

Dlouhodobá prognóza mladých pacientů s AIM léčených v současné éře primární angioplastiky většinou s použitím primostentingu, podporou inhibitorů GP IIb/IIIa, není příliš známá. Dostupné literární údaje popisují spíše menší soubory pa-cientů z období 80.–90. let 20. století. V práci holandských autorů z roku 1995 bylo odhadované 5leté přežívání po koronární angioplastice u pacientů ve věku ≤ 35 let 87 %, bez výskytu rekurentní manifestace ICHS pouze 50 %, a koronární angioplastika byla v závěru doporučována pouze jako paliativní výkon vzhledem k velkému procentu restenóz [18]. V souboru pacientů ve věku ≤ 55 let hospitalizovaných pro IM v letech 1981–1985 přežívá po 16 letech 52 % pacientů (trombolyzováno bylo pouze 6 % pacientů) [19]. V souboru pacientů s AIM s normálními koronárními tepnami průměrného věku 43 let přežívalo 87 % jedinců 10,5 let po AIM [20]. V jiné práci u pacientů průměrného věku 45 let s IM bez prokázané významné koronární aterosklerózy bylo kumulativní riziko kardiovaskulární příhody (MACE) 9–12–20 % ve 3.–19.–37. měsíci po AIM [21]. Větší soubor je popsán v práci amerických autorů, která shrnuje závěry z 15letého sledování 843 pacientů mladších 40 let, u nichž byla v letech 1975–1985 koronarograficky diagnostikována ICHS. Celková mortalita u těchto pacientů byla po 15 letech 30 %, u pacientů s DM 65 %, u pacientů s EF LK < 30 83 % [22].

Hodnocení dlouhodobého sledování našeho souboru je zatím obtížné pro malý počet pacientů a rozdílnou dobu sledování. Pokud bychom vybrali jen pacienty s akutním koronárním syndromem a vyloučili ty, kteří na naše pracoviště byli referováni v roce 2007, můžeme uvést, že mortalita při minimálně jednoročním sledování je 1,9 % (1 pacient z 52). Teprve dlouhodobé sledování těchto pacientů napomůže k validnějšímu zhodnocení jejich prognózy. Nicméně i naše dosavadní výsledky svědčí o významu časné diagnostiky a časné invazivní revaskularizace u mladých pacientů s AIM, což můžeme demonstrovat jednak nízkou mortalitou v našem souboru, jednak subjektivními i objektivními známkami celkově dobrého stavu našich pacientů.

Zastoupení standardních rizikových faktorů mezi našimi mladými pacienty s předčasnou manifestací aterosklerózy je obdobné jako v publikovaných primárně nebo sekundárně preventivních studiích. Z 329 pacientů ve věku ≤ 45 let kouřilo cigarety 80,8 % mužů a 59,5 % žen a kouření bylo ve srovnání s kontrolní skupinou nezávislým rizikovým faktorem pro AIM [23]. Jelikož přímý vliv nejběžnějších ovlivnitelných rizikových faktorů (hypertenze, kouření, hypercholesterolemie) na úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění je nepochybný [24], je nutné se zaměřit na jejich prevenci. Výsledky naší práce odhalují nedostatečnou sekundární prevenci u našich pacientů, což zřejmě vyplývá z dobrého klinického efektu a dostupnosti iniciální intervenční léčby, a tím určité lehkomyslnosti v následné péči po AIM nebo jiné primomanifestaci ICHS. Výsledky předkládané práce by měly sloužit jako základ pro dlouhodobé sledování a zhodnocení prognózy mladých pacientů s předčasnou manifestací ICHS, výhledově i s posouzením možných genetických odchylek, které se na tomto onemocnění podílejí [25].

Závěr

AIM a ostatní formy ICHS se vyskytují i ve velmi mladém věku a je třeba na ně pomýšlet i u mladých pacientů. Časná diagnóza a následná koronární intervence přispívají k výborné krátkodobé prognóze. Roční mortalita pacientů s akutním koronárním syndromem v našem souboru byla 1,9 %. Většina pacientů nemá větší subjektivní potíže, má dobrou funkci levé komory srdeční a je schopna plnohodnotného života. Neméně důležitá je však následná péče a sekundární prevence. Zde jsme prokázali značné rezervy, neboť velké množství našich pacientů je obézních, nadále kouří, nemá dostatečně kontrolovanou hypertenzi nebo dyslipoproteinemii. Ovlivnění základních rizikových faktorů by mělo zlepšit i dlouhodobou prognózu těchto pacientů. Tento předpoklad prokáže až dlouhodobé prospektivní sledování daného souboru pacientů.

Práce je podpořena grantem IGA MZ ČR 1A/8604-3.

Doručeno do redakce: 21. 2. 2008

Přijato po recenzi: 14. 5. 2008

MUDr. Ondřej Toman

www.fnbrno.cz

e-mail: ondrej.toman@atlas.cz