Embolizace větví a. mesenterica superior jako komplikace direktní angioplastiky řešená lokální trombolýzou

Súhrn

Akutní embolizace do některé z tepen zásobujících mezenterium je vzácnou komplikací katetrizačních výkonů. Její přesná incidence není známa. Při pozdě stanovené diagnóze je mortalita vysoká – až 93 %. Klinicky se projeví náhle vzniklou bolestí břicha, zvracením, rychlým a náhlým odchodem stolice s možnou příměsí krve. Potíže pacienta zprvu nekorelují s objektivním fyzikálním nálezem. Na RTG břicha ani CT scanu nemusí být známky střevní ischemizace. Metodou volby v diagnostice tohoto onemocnění je spirální CT angiografie či lépe kontrastní angiografie. V terapii je dnes dominantním přístupem chirurgická revaskularizace, ale u části pacientů lze uplatnit lokální trombolýzu mikrokatétrem zavedeným přímo do místa embolizace. V naší kazuistice popisujeme případ muže přijatého pro akutní srdeční infarkt, který podstoupil přímou angioplastiku s implantací stentu a u nějž se následně rozvinula prudká bolest břicha s nauzeou při akutní embolizaci do větve a. mesenterica superior. U pacienta jsme zvolili řešení lokální trombolýzou pomocí rt-PA, s technickým úspěchem a klinicky rychlým ústupem potíží, bez nutnosti chirurgické revize. Náš postup byl v souladu s doporučeními autorů prací, které jsou v článku citovány.

Klíčová slova:
embolizace – a. mesenterica superior – katetrizace – lokální trombolýza – infarkt myokardu

Úvod

Ročně je v České republice provedeno přes 56 000 levostranných srdečních katetrizací a přes 22 000 angioplastik s implantací stentu nebo bez něj [1]. Většina výkonů je prováděna cestou a. femoralis superficialis, v poslední době se stále více uplatňuje přístuppřes a. radialis. Již při pouhém diagnostickém výkonu, potažmo při stentování koronárních tepen, invazivní kardiolog provádí spoustu manévrů s intraarteriálně zavedeným instrumentáriem, kdy dochází ke kontaktu s cévním en-dotelem nebo endokardem. I když jepacient vždy heparinizován, může dojít ke vzniku mikrotrombu či periferní embolizaci v tepenném řečišti. Arteriální embolizace do splanchnického řečiště je komplikací vzácnou. Je nutno na ni pomýšlet vždy, když se u pacienta po takovém zákroku objeví rychle progredující bolesti břicha nebo známky akutní břišní příhody. Mortalita může být nízká při včasném stanovení diagnózy, při malém rozsahu a stupni ischemie, rychlosti a typu terapie. V nejtěžších případech mortalita dosahuje až 93 % [2], v průměru je i v dnešní době srovnatelná s dobou před 70 lety a dosahuje 71 % [3].

Popis případu

Muž, běloch, 59 let, byl dne 18. 6. 2006v 1 hod ráno probuzen silnou retro-sternální bolestí. RZP byl přivezen do periferní nemocnice, kde byla stanovena diagnóza akutního STE IM inferolaterálně, bez postižení pravé komory. Byl zaléčen klopidogrelem 300 mg p.o., enoxaparinem 0,6 ml (6 000 IU) s.c. a odeslán leteckým transportem na naši koronární jednotku. Z anamnézy uvedl diabetes mellitus 2. typu 2 roky na PAD (Diaprel MR 2krát 1 tbl.), dnavou artritidu s deformitami metatarzofalangeálních kloubů bilaterálně na terapii alopurinolem 100 mg denně a smíšenou hyperlipidemii, na kterou měl doporučenu dietu a nespecifikované hypolipidemikum, které nyní neužíval. Kouření negoval.

Při příjezdu na koronární jednotku (KJ) byl pacient oběhově stabilní, Killip I, delay 10 hod, s trvajícími stenokardiemi a EKG změnami (obr. 1). Objektivně TK 100/60 mm Hg, tep 88/min, BMI 28,4 kg/m², v klinickém nálezu kromě mírné obezity, palpačně lehce prominujících jater (+ 2 cm), diastázy přímého svalu břišního a levostranné skrotální hernie bez dalších pozoruhodností. Ve vstupních odběrech dominovala těžká smíšená hyperlipidemie s převahou hypertriacylglycerolemie, elevace jaterních testů včetně GMT. Pacient neguje abúzus alkoholu. Souhrn laboratorních výsledků ukazuje tab. 1.

Ihned po příjezdu na KJ byl aplikován heparin 5 000 IU i.v. a Kardegic 250 mg i.v. a pacient byl směřován k akutní koronarografii. Výkon byl proveden z pravého třísla cestou a. femoralis superficialis, ad hoc provedena přímá angioplastika 90% trombotické okluze pravé koronární tepny s implantací baremetal stentu jako kompletní revaskularizace (obr. 2a a 2b). Dle ventrikulografie byla zjištěna dobrá funkce levé komory. Ještě na angiosále byl podán Torecan 1 amp i.v. pro nauzeu. Pacient byl odvezen zpět na koronární jednotku.

Ihned po návratu na koronární jednotku si pacient začal stěžovat na bolest v pravém mezogastriu. Přivolaný chirurg neshledal klinické známky akutní břišní příhody, nebyl přítomen svalový défense ani peritoneální příznaky, následně bylo aplikováno spazmoanalgetikum (Nospa 1 amp. i.v.), dále i Fentanyl 2 ml i.v. opakovaně. Vzhledem k progresi bolestí břicha ošetřující lékař pomýšlí na možnou břišní cévní komplikaci. U pacienta se stále zavedeným zavaděčem (sheathem) v a. femoralis superficialis l. dx. po konzultaci s radiologem indikujeme akutní kontrastní CT břicha. Při vyšetření s intravenózně podanou kontrastní látkou byl v úvodu použit algoritmus spirální CT aortografie, při které byl detekován nástěnný trombus v aortě 12 × 9 × 10 mm infrarenálně (obr. 3) a defekt v náplni a. mesenterica superior 7–8 cm za jejím odstupem z aorty (obr. 4a a 4b). Nález na břišních orgánech byl kromě potvrzené skrotální kýly vlevo s obsahem sigmatu v normě. Po dohodě s chirurgem a invazivním radiologem bylo přistoupeno k pokusu o lokální trombolýzu, která byla zahájena 8 hod a 20 min od vzniku potíží.

Lokální trombolýza a. mesenterica superior (AMS): cestou arteriálního zavaděče stále ponechaného v a. femoralis superficialis l. dx. (průběžně dopichován i.v. heparin) byla provedena kontrastní aortografie s cíleným nástřikem AMS, kde patrný uzávěr a. colica media a uzávěr jedné z ileocolických větví se snížením vaskularizace střevních kliček (obr. 5a). Mikrokatétrem byl cíleně sondován odstup AMS, konec katétru byl umístěn před distální uzávěr. Byla aplikována altepláza (Actilyse) frakcionovaně (celkem 6krát 5 mg vždy po dobu 8–10 min) do oblastí s maximálním postižením průtoku s promptním ústupem potíží pacienta. Následný pokus o sondáž a. colica media byl vzhledem k nepříznivé angulaci neúspěšný. Angiografický nález zůstává finálně suboptimální (obr. 5b) – nadále trvá uzavření terminálních tepenných arkád; vzhledem ke krevnímu ronění z dutiny ústní byl výkon ukončen (celková doba procedury 65 min). Po návratu z angiosálu byla ihned zahájena infuze s dalteparinem (Fragmin), dávkování upravováno dle anti‑Xa aktivity v séru, udržovány nižší terapeutické hodnoty (0,6–0,65). Po 45 hod infuze byl pacient převeden na subkutánní formu 2krát 7 500 IU denně, a to až do propuštění. Současně byly podávány klopidogrel 75 mg denně, ASA 100 mg denně a další medikace (omeprazol, atorvastatin, metoprolol, ramipril). Antibiotickou profylaxi jsme neindikovali.

Rekonvalescence: další průběh hospitalizace byl zcela nekomplikovaný – klinicky bez krvácení či známek infarzace střeva, i laboratorně bez významnější patologie. 24 hod po trombolýze bylo provedeno duplexní vyšetření AMS, kde byly shledány normální tepenné toky. 5. den po výkonu byla provedena kontrolní spirální CT angiografie, kde již nebyl detekován trombus v aortě, náplň AMS a jejich větví bez známek obstrukce. Vzhledem ke stabilizovanému stavu byl pacient zatížen stravou již od 2. dne, od 3. dne rehabilitoval chůzí, 9. den hospitalizace byl v celkově dobrém stavu propuštěn domů.

Diskuze

Akutní intestinální ischemie je velmi závažná diagnóza s vysokou, v průměru 71% mortalitou [3]. Vzhledem k její nízké incidenci existují pouze jediná oficiální doporučení stran diagnostického algoritmu a terapie, která byla uveřejněna v roce 2005 v Circulation [4]. I tato doporučení jsou však založena na zkušenostech a publikovaných výsledcích autorů prací charakteru kazuistik [2,3,5–12].

Akutní intestinální ischemie se nejčastěji projevuje bolestí břicha, nauzeou, zvracením, rychlým reflexním odchodem stolice a enteroragií. V počátku onemocnění nemusí být tyto příznaky plně vyjádřené, ani klinický nález často nekoreluje s udávanými potížemi nemocného. I v našem případě byl objektivní nález pacienta chudý, bez známek peritonitidy, břicho volně prohmatné. Při neúspěchu spazmoanalgetik v kombinaci s opiáty sloužící lékař pojal podezření na možnou embolizaci do splanchniku, proto neindikoval jinak běžně prováděnou akutní sonografii břicha a po domluvě s chirurgem a invazivním radiologem byla indikována akutní CT angiografie. I ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) guidelines zdůrazňují nutnost myslet na tuto komplikaci předchozího katetrizačního výkonu, i když velmi řídkou. K embolizaci častěji dochází u starších pacientů po invazivních výkonech, hypertoniků, nemocných s mitrální vadou a fibrilací síní [3,5]. V diagnostice se neuplatňují ani RTG snímek břicha, ani akutní sonografie břicha s dopplerovským zobrazením průtoku mezenteriálních tepen pro jejich nízkou senzitivitu a specificitu, rovněž akutní CT břicha může jen pomoci vyloučit jinou břišní patologii. Dominantní postavení v diagnostice akutní intestinální ischemie mají v dnešní době CT angiografie nebo kontrastní angiografie, při které lze rovnou přistoupit k aplikaci trombolytika. U našeho pacienta byla provedena napřed CT angiografie aorty, poté doplněno kontrastní CT břicha k vyloučení jiné patologie, následně přes ponechaný zavaděč v třísle doplněna kontrastní angiografie, po které ihned následovala cílená trombolýza. Tento postup není běžnou metodou volby dle literárních údajů. Na prvém místě je i v doporučeních ACC/AHA chirurgická intervence – revaskularizace, embolektomie, nejčastěji však resekce nekrotického úseku střeva při rozvinuté peritonitidě. Možnost lokální trombolýzy je zmíněna, ale jen u pacientů v časném stadiu onemocnění, bez všeobecně známých kontraindikací k lytické terapii, a hlavně bez známek peritonitidy. Dle souhrnu několika kazuistických sdělení byla mortalita takto léčených, byť striktně selektovaných pacientů pouhých 9 % oproti dnes průměrným 70 % [6]. U našeho pacienta jsme použitím lokální trombolýzy s rt-PA dosáhli výborného klinického efektu s promptním ústupem potíží, bez rozvoje střevní infarzace a nutnosti chirurgické revize.

Závěr

Popsali jsme kazuistiku jednoho našeho pacienta po primární koronární intervenci komplikovanou tepennou embolizací do mezenteriálního řečiště. Namísto chirurgické revize jsme provedli lokální trombolýzu horní mezenterické tepny pomocí bolusově aplikované alteplázy, a to s vynikajícím klinickým efektem. Pacient se dosud těší dobrému zdraví.

MUDr. Roman Miklík

www.fnbrno.cz

e‑mail: romanmiklik@yahoo.com

Doručeno do redakce: 2. 3. 2008

Přijato po recenzi: 15. 5. 2008