Natriuretické peptidy, porucha funkce ledvin a vznik kardiovaskulárních komplikací –  editorial

Valočiková I et al. BNP a echokardiografické parametre u pacientov s chronickými chorobami obličiek a dialyzovaných chorých. Vnitř Lék 2009; 55(10): 934–939.

Zajímavá práce kolektivu autorů Valočiková et al nutí zamyslet se nad vztahem funkce ledvin, funkcí myokardu a hladinami natriuretických peptidů se zřetelem na klinickou využitelnost jejich stanovení.

U nemocných s poruchami funkce ledvin jsou často popisovány zvýšené hladiny natriuretických peptidů (BNP a NT proBNP). Jejich hladiny se však vzájemně často liší u stejného pacienta, mnohdy nekorelují s poruchou funkce ledvin, přesto může mít jejich stanovení velký prognostický význam pro pacienta, zvláště pak při současném vyšetření funkce myokardu (např. echokardiograficky). Pro tato tvrzení je nutné připomenout ně­kte­rá základní data.

Ačkoliv jsou BNP i NT proBNP secernovány v ekvimolárním množství jako odpověď na objemové či tlakové přetížení myocytů do cirkulace, jejich hladiny v cirkulující krvi se významně liší. Hladiny NT proBNP jsou 5–10krát vyšší v porovnání s hladinami BNP. Tento stav je dán především jejich rozdílným bio­logickým poločasem (70 vs 5 min). Dalším faktorem je odlišný způsob jejich eliminace z oběhu: v případě BNP jsou prokázány dvě základní cesty: vazba BNP na receptor na NPR-C (natriuretic peptide receptor C) a enzymatická degradace působením neutrální endopeptidázy. Stav je komplikovanější u nemocných s poruchou funkce ledvin, kde dosavadní pozorování prokázala podstatně významnější ovlivnění hladin NT proBNP v závislosti na stupni poruchy renálních funkcí. Na základě řady sdělení se zdá, že klinické využití stanovení NT proBNP v této skupině pacientů je omezené. Situaci upřesňují ně­kte­rá pozorování z poslední doby. Práce Wanga et al [1] svědčí pro to, že není lineární vztah mezi frakční exkrecí NT proBNP a snížením glomerulární filtrace. Studie Palmerové et al [2] prokázala, že dominantní podíl na eliminaci NT proBNP z oběhu mají ledviny (přibližně 55–60%), dále trávicí trakt (především játra) s podílem 20–25%, muskuloskeletální soustava (10–15%) a tkáně hlavy a krku (5–10%).

Mechanizmy, kterými dochází k extrakci NT proBNP v jednotlivých typech těchto tkání, nebyly doposud objasněny.

Současně je potřeba zmínit ještě další faktory, které vedou ke zvýšení hladiny natriuretických peptidů u nemocných s poruchami funkce ledvin. Je to především existence tzv. kardiorenálního syndromu, kdy akutní nebo chronická dysfunkce jednoho orgánu může vést k akutnímu nebo chronickému poškození druhého orgánu. V nedávné době bylo navrženo nové rozdělní tohoto syndromu na kardiorenální, renokardiální syndrom (akutní či chronický) a sekundární kardiorenální syndrom [3]. V případě preexistujícího onemocnění ledvin (podobně jako v práci Valočikové et al) jde o primární poškození funkce ledvin, které může později vést až k poruše diastolické a později systolické funkce myokardu. Zde jde o renokardiální syndrom, v jehož patogenezi mají významnou roli volumexpanze, zvýšení krevního tlaku, hypertrofie stěny levé komory, akcelerace aterosklerotických procesů a na straně druhé urychlení apoptotických procesů. Do hry vstupují zánětlivé mediátory, oxidační stress, anémie, častější vznik inzulinové rezistence, poruchy kalcio-fosfátového metabolizmu a metabolizmu lipidů a řada dalších faktorů, které v delším časovém období mají klinický korelát v rozvoji srdečního selhání a zvýšení kardiovaskulárního rizika této populace.

Jak ukazují ně­kte­ré zahraniční práce [4] i předložená práce kolektivu autorů, existuje vztah mezi hladinou BNP a ně­kte­rými relativně snadno zjistitelnými echokardiografickými ukazateli počínající dysfunkce myokardu u těchto nemocných. Ukazuje se, že obě metody se velmi vhodně doplňují.

Co je dobré mít na paměti při stanovení hladiny mozkového natriuretického peptidu u nemocných s poruchou funkce ledvin?

1. 1. Ačkoliv jsou množství BNP a NT-pro BNP uvolňované do cirkulace ekvimolární, jejich koncentrace v periferní krvi se významně liší nejenom vlivem jejich rozdílného bio­logického poločasu, ale také v závislosti na přítomnosti poruchy funkce ledvin v důsledku jejich rozdílného způsobu eliminace z oběhu. V případě NT proBNP má dominantní roli renální eliminace, která je odpovědná za eliminaci přibližně 55–60% množství NT proBNP.
2. 2. Zvýšené hladiny natriuretických peptidů (BNP i NT proBNP) u těchto nemocných jsou výsledkem exi­stence tzv. renokardiálního či kardiorenálního syndromu a u těchto nemocných mají jasný prognostický význam.
3. 3. Dosavadní práce i práce Valočikové ukazují, že je nutná komplementárnost, a nikoliv vzájemná zastupitelnost echokardiografického i laboratorního vyšetření funkce myokardu. Předložená data také ukazují, že této skupině pacientů je třeba věnovat zvýšenou pozornost s cílem zabránit rozvoji kardiovaskulárních komplikací.

Autoři pracují v rámci řešení výzkumných záměrů MSM0021620817 a MZO 00179906.

doc. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.
www.fnhk.cz
e mail: pudilradek@fnhk.cz