Od diagnostiky celiakie až k možnostiam legislatívnych zmien

Souhrn

Celiakia je ochorenie, ktoré je rozpoznávané v populácii detí i dospelých. Dávno neplatí označenie raritnej diagnózy. Práce našich domácich autorov poukazovali už začiatkom 90. rokov 20. storočia na skutočnosť, že ochorenie je katastrofálne pod-diagnostikované. Súčasná klinická prax to potvrdzuje. Je pritom zrejmé, že prevalencia ochorenia je aj na území Slovenskej a Českej republiky vysoká. V súčasnosti sa predpokladá, že klasická symptomatologická forma tvorí len malú časť z celkového množstva. Postupné zavádzanie screeningu a snaha lekárskej verejnosti odhaliť ochorenie už v ranom štádiu má za následok, že na ochorenie sa myslí tak v ambulancii lekára prvého kontaktu, ako aj špecialistu. Sústavne sa zvyšujúce percento diagnostikovaných má za následok aj rast požiadaviek na ich potreby. Jediná kauzálna terapia spočíva v prísnom dodržiavaní bezlepkovej diéty. Bezlepkové výrobky sú označené univerzálnym medzinárodným znakom – preškrtnutým obilninovým klasom, alebo aj nápisom „gluten‑free“. Niektoré špecializované domáce firmy, ktoré sa sústreďujú na ich výrobu, majú všetky potraviny označené. V bežnej obchodnej sieti však takéto označenie na potravinách skôr chýba. Autori sa na podklade rastúceho výskytu celiakie v populácii, resp. zlepšením metód diagnostiky a povedomia lekárskej verejnosti o tejto diagnóze zamýšľajú nad možnosťou povinného označovania všetkých potravinárskych výrobkov na ich etikete. Ide o symbol univerzálneho znaku, ev. jasné upozornenie, že výrobok obsahuje lepok. Je odporučené podať návrh k zlepšeniu legislatívy strán označovania výrobkov s obsahom lepku. Odporúča sa, aby potraviny označené symbolom „bezlepkové“ neobsahovali žiaden lepok. Navrhuje sa, aby proces výroby bezlepkových potravín podliehal akreditácii s presne vypracovanými postupmi zahrňujúcími prísnu kontrolu.

Kľúčové slová:
bezlepková diéta – celiakia – lepok – potraviny – sy­stémová kon­trola – tenké črevo

Úvod

Celiakia je autoimúnne ochorenie sošpecifickou precitlivenosťou na lepok, ktorý je obsiahnutý v zrne obilnín. Jeho príjmom sa u senzitívnych jedincov iniciuje kaskáda reakcií, ktorých morfologickým pandantom sú zmeny v tenkom čreve, včítane komplikácií s pestrou klinickou symptomatológiou. Zmeny spočívajú v nešpecifickej histologickej lézii s atrofiou klkového reliéfu, hypertrofiou krýpt, poruchou vyzrievania enterocytov a zápalovým infiltrátom intraepitelových lymfocytov [7,12,16,17]. Tieto ustupujú po bezlepkovej diéte. V klinickej praxi rozpoznávame niekoľko foriem. Ide o klasickú, silentnú, latentnú, subklinickú a potenciálnu celiakiu. V množstve domácich i zahraničných literárnych prehľadov sú medzi nimi popísané detailné rozdiely [3,11,14,19]. Bol vypracovaný model ľadovca, ktorý dokumentuje, že klasická, respektíve typická forma ochorenia sa vyskytuje v populácii len v malom percentuálnom množstve z celkového. Ostatnú časť predstavujú atypické formy, ktoré sa manifestujú extraintestinálnou sym­ptomatológiou. V literárnych údajochsa pritom uvádza, že ochorenie je pod‑diagnostikované. Prokopová [20] píše, že len 20–30 % chorých má aktívnu, klasickú formu, pričom nedia­­gnostikovaných prípadov dospelých zostáva 70–80 %. Sústavne sa preto hľadá spektrum citlivejších, aj menej invazívnejších diagnostických možností s nárokmi na kratší časový interval [15]. Zásadná zmena nastáva postupnou celoplošnou aplikáciou sérových vyšetrení v podobe sérových protilátok. Pre Ministerstvo zdravotníctva Českej republiky bol pripravený cielený screening zameraný na rizikové skupiny, ale vzhľadom k zrušeniu Expertní skupiny pro celiakální sprue (ESCS) nebol oficiálne prijatý do klinickej praxe. Tento program bol navrhnutý pre všetky odborné spoločnosti [5]. V našej práci sme screening formou sérových protilátok navrhli realizovať už v ambulancii lekára prvého kontaktu [13]. Každopádne s realizáciou cieleného screeningu sa nezačalo. V súčasnosti stále platí, že celiakia je častou príčinou neprospievania detí, ale dia­­gnostikuje sa aj vo vyššom veku. Z pohľadu diferenciálnej diagnostiky sa na ochorenie myslí tak v pediatrickej praxi ako aj v ambulancii praktického lekára, či internistu, ev. iného špecialistu.

Jediná kauzálna terapia ochorenia spočíva v prísnom dodržiavaní bezlep­kovej diéty. Možno konštatovať, že v súčasnosti je sortiment bezlepkových potravín široký. Ide však o špecifické produkty, ktoré sú na trh distribuované len vybranými firmami. Ostatné potraviny, polotovary, suroviny, včítane farmaceutických výrobkov nie sú vždy jasne označené, či obsahujú lepok. Rastom počtu diagnostikovaných, ktorí sú závislí na bezlepkovej diéte, treba uvažovať aj nad označovaním potravinárskych produktov v bežnej nákupnej sieti. V tomto zmysle ide o jasné označenie, či výrobok obsahuje lepok, alebo nie. Cieľom našej práce je navrhnúť a zdôvodniť význam legislatívnych zmien, ktoré by určovali výrobcovi povinnosť uviesť na etikete každého potravinárskeho výrobku, či obsahuje lepok, alebo nie. Mimo toho navrhujeme, aby bezlepkové potraviny neobsahovali žiaden lepok a odporúčame, aby výroba bezlepkových potravín podliehala akreditácii s prísnou spätnou kontrolou.

Lepok

Zrno obilnín pozostáva z 55–75 % škrobu, 20 % bielkovín, tuku, vlákniny, popoloviny a 12–15 % vody. Škrobová zložka je zastúpená v centrálnej časti zrna v tzv. múčnom jadre. Bielkovinová zložka naopak plytko pod povrchom zrna v tzv. aleurónovej vrstve. Bielkoviny nerozpustné vo vode tvoria lepok. Jeho obsah a akosť sú dedičné vlastnosti odrody, pričom čiastočne kolíšu podľa klimatických a pôdnych pomerov stanovišťa obilniny. Lepok je bielkovinovým komplexom, ktorý možno v 70% etanole rozdeliť na frakciu v etanole rozpustnú (prolamíny) a nerozpustnú (gluteníny). Patogénne sú pre osoby s celiakiou obe frakcie, ale obzvlášť prolamíny. Tieto majú špeciálne pomenovanie u rôznych druhov obilnín. U pšenice sa nazývajú gliadíny, u jačmeňa hordeíny, u raže sekalíny a u ovsa aveníny. Tieto obsahujú sekvencie, ktoré sa uplatňujú pri vzniku protilátok. Prolamíny sa vyznačujú vysokým podielom kyseliny glutamovej, glutamínu a prolínu, pričom vykazujú nízky podiel lyzínu. Podľa Michalíka a Bauerovej [18] práve vysoká frekvencia prolínu v molekule prolamínov môže zohrávať dôležitú úlohu pri tvorbe ich priestorovej štruktúry a celkovej reaktivity. V domácej i zahraničnej literatúre sa najväčšia pozornosť pripisuje toxicite gliadínu. Ide o proteín, ktorý sa skladá z niekoľkých stoviek aminokyselín so základnými modifikáciami α- , γ- a ω-gliadínov. Po vniknutí gliadínu do organizmu sa tento štiepi na peptidy, ktoré sa dostávajú do subepitelového priestoru k dendritickým bunkám. Tie sú spracované na imunogénne fragmenty, pričom sa viažu do žliabkov HLA molekúl a prezentujú sa T‑lymfocytom [2]. Imunitný sy­stém registruje tento komplex ako cudzí, pričom vznikajú špecifické antigliadínové protilátky typu IgA, IgG a IgE. Pri vysvetľovaní príčiny ochorenia sa vychádza z predpokladu, že štiepne produkty lepkových bielkovín sú toxické a poškodzujú sliznicu tenkého čreva. V patofyziológii prevláda názor, že ide o interakciu peptidov, ktoré reagujú s HLA‑DQ2 a HLA‑DQ8 pozitívnymi imunokompetentnými bunkami so zahájením kaskády reakcií [4].

V potravinárskom priemysle sa pšeničný lepok získava ako vedľajší produkt pri výrobe škrobu. Podľa spôsobu separácie sa získava vo vitálnej, alebo aj denaturovanej forme. Jeho tradičné využitie ostáva predovšetkým v pekárskej výrobe na úpravu obsahu bielkovín v múke. Jedinečná štruktúra, funkčné vlastnosti a nakoniec aj výživová hodnota umožnili používať lepok aj v ďalších odboroch potravinárskej výroby [10]. Mimo toho plní úlohu stabilizátora, v dôsledku čoho sa pridáva do širokej škály potravinárskych produktov. Tieto ostávajú dlhšie čerstvé, konzervované a vzhľadovo vitálne. Lepkové bielkoviny sú prítomné v širokom sortimente, ako sú balené polievky, cukrovinky, zmrzlina, čokolády, korenia, výrobky z mäsa, niektoré jogurty, ale aj farmaceutiká, alkoholické či nealkoholické nápoje.

Povinné označenie produkcie

V bezlepkovej diéte niet kompromisov. Niektorí senzitívni jedinci reagujú aj na minimálne množstvá lepku. Tomuto fenoménu bolo venovaných viac výskumov, pričom názory jednotlivých autorov sa na zostatkový obsah lepku líšia. Michalík a Bauerová [18] uvádzajú, že na spustenie patologického procesu postačí i nepatrné množstvo štiepnych produktov aktívnych bielkovín. Podľa Friča [6] nemá denný príjem lepku u celiaka prekročiť 50 mg/deň. Podľa Kohouta [9] predstavuje riziko i malé množstvo lepku v potrave. Preto odporúča dodržovať diétu s nulovým obsahom lepku. Prokopová [20] uvádza, že norma pre označovanie bezlepkových potravín nie je jednotná a zmieňuje sa aj o návrhu Americkej National Food Authority, ktorá presadzuje, aby potraviny označené ako bezlepkové, neobsahovali žiadny lepok. Vyššie uvedená ESCS vypracovala „Memorandum“, ktoré je dostupné širokej odbornej i laickej verejnosti. Upozorňuje sa v ňom aj na potravinový kódex, pričom sa uvádza, že v Českej republike platí norma s 10 mg gliadínu na 100 g sušiny. Pre porovnanie Európska komisia odporúča normu maximálne 1 mg gliadínu na 100 g sušiny.

Väčšina autorov odporúča nulové množstvo lepku, čo nie je možné realizovať z dôvodu kontaminácie potravín. 50 mg gliadínu za deň je minimálne množstvo, ktoré je možné získať i pri užívaní bezlepkových potravín podľa dnešných zákonov. Keďže skrytý lepok sa nachádza v širokej škále potravinárskych výrobkov, majú dia­­gnostikovaný isté problémy s tvorbou jedálneho lístka. Tieto problémy sú obzvlášť špecifické pre novodiagnostikovaných pacientov a rodičov detí s celiakiou. Pacienti musia sledovať zloženie všetkých potravín a pátrať aj po ich chemickej či technologickej úprave. Aj lekár by mal pred samotným doporučeným výrobku nájsť spôsob, ako zistiť pacientovi jeho zloženie [8]. Eventuálnou možnosťou ostáva aktívnejšie zapojiť do tohto procesu nutričných terapeutov, ktorí sú pre to špeciálne školení. Podľa nás by však bolo vhodné, aby boli všetky potraviny povinne označené. Doterajšie praktické skúseností by teda mohli vyústiť aj do legislatívnych krokov. Navrhujeme, aby producenti potravín, polotovarov a surovín povinne uvádzali na etikete výrobku informácie o obsahu lepku. Pokiaľ sa jedná o bezlepkové potraviny, mal by byť na ich obale jasne vytlačený univerzálny znak bezlepkových potravín (preškrtnutý klas, alebo aj „gluten‑free“). Pokiaľ výrobok obsahuje lepok, malo by byť na jeho etikete jasne vyznačené „Obsahuje lepok“. V EU podľa Kodex alimentarius 2005 je lepok zaradený medzi alergény, ktoré by mali byť na potravinách uvádzané. Podľa neho tak v dnešnej dobe sú potraviny označené „Môže obsahovať lepok“, čo zvlášť v situácii, keď je výrobok označený ako bezlepkový, môže pacientov zavádzať.

Ako sme sa už vyššie zmienili, jednotlivé potravinové kódexy pripúšťajú aj rôzne množstvá zostatkového lepku. Potraviny označené ako bezlepkové by však podľa nás nemali obsahovať žiaden lepok. Sme názoru, že pokiaľ sa v názve uvádza „bezlepkové“, tak by lepok mal byť vylúčený úplne. Myslíme, že by sa tím vyšlo v ústrety všetkým pacientom s celiakiou. Predovšetkým garanciou bezlepkových potravín, ďalej lepším prehľadom o výrobkoch v obchodnej sieti a širším výberom sortimentu. Výroba takýchto bezlepkových potravín je výzvou pre výrobcov a predstavuje komplex nadväzujúcich postupov, ktoré sa ale spájajú aj s vyššími nákladmi. Tieto výrobky by však mohli byť distribuované aj na zahraničné trhy. Ceny niektorých výrobkov by mohli byť regulované s podporou zdravotníckych poisťovní pre diagnostikovaných pacientov. Tím by boli pacienti v častejšom kontakte s lekárom. Takáto činnosť však musí podliehať zákonitostiam. V tomto zmysle ide o zavedenie prísnej sy­stémovej kontroly od producenta, prvovýrobcu až po distribútora. Celý proces si vyžaduje prísne bezpečnostné opatrenia od samého začiatku výrobného procesu. Od zberu, mletia múky cez všetky technologické postupy až po samotné balenie. Takáto činnosť by podľa nás mala podliehať akreditácii s presne definovanými postupmi. Kupujúci si potom môže byť istý, že pokiaľ sa jedná o bezlepkové potraviny, tak v nich skutočne nie je prítomný žiaden lepok. Vo viacerých súvislostiach by sa aj prostredníctvom štátnej podpory malo aj naďalej efektne vychádzať v ústrety pacientom s celiakiou. V krátkosti dávame podnety k niektorým opatreniam. Ide o ná­vrh povinného označovania všet­kých potravinárskych výrobkov, či obsahujú lepok. Druhý návrh spočíva v tom, aby bezlepkové potraviny neobsahovali žiaden lepok. Všetky procesy spojené s výrobou bezlepkových potravín by pritom mali podliehať akreditácii, s presne vypracovanými postupmi a prísnou spätnou kontrolou. Ostáva otázne, kto by za kontrolu zodpovedal a aké by mal k tomu nástroje, včítane dokumentačného centra. Do úvahy pripadá niekoľko inštitúcií zahrňujúc pracoviská regionálneho úradu verejného zdravotníctva, preventívneho pracovného lekárstva, ev. štátnej veterinárnej správy.

Záver

Sme presvedčení, že povinné označenie potravinových výrobkov by nebolo prospešné len pre vybranú skupinu. Uvedené konštatovanie sa v plnej miere vzťahuje aj na ďalší návrh ohľadom akreditácie, ev. aj sy­stémovej kontroly. Mimo diétnych účelov s cieľom prísnej selekcie potravín by sa zjednodušila orientácia nakupujúceho ohľadom zloženia každého potravinárskeho výrobku. Každý nakupujúci by mal presne vedieť, z čoho sa skladá výrobok, resp. akou chemickou a technologickou úpravou prešiel. Celá lekárska verejnosť bude zaiste súhlasiť s tvrdením, že chorobám treba predovšetkým efektívne predchádzať. Už J. E. Purkyně navrhuje formu programu preventívneho zdravotníctva, keď píše „Nejeví se mi nejdůležitějším úkolem lékařovým ten, jímž se pokouší život již zhroucený obnovovati nebo pouze na krátko jej udržeti, nýbrž ten, jímž život z klínu věčné živé přírody novým leskem se vyvíjející podporuje, jej od porušení chrání a konečně k onomu vrcholu obdivuhodné dokonalosti a krásy přivádí, kterou se už projevuje neposkvrněný jeho ideál jako nějaký zjev nebeský“ [1]. Možno k tomu snáď len toľko dodať, že aktuálnosť programu preventívneho zdravotníctva je platná aj v súčasnosti. Obzvlášť keď sa dozvedáme o výsledkoch kontrol potravín a obsahu jednotlivých škodlivín s praktickým dopadom na populáciu detí i dospelých. Zbytočne vynakladá naše zdravotníctvo vysoké finančné náklady na liečenie pacientov, ktorí si akútne zhoršenie zdravotného stavu zapríčinili nevedomým požitím nebezpečnej látky, alebo aj alergénu. A keď zoberieme do úvahy, že sy­stémová kon­trola by zaistila prísne dodržiavanie postupov výroby potravín, zahrňujúc ich úpravu, tak by časom určite vzrástla dôveryhodnosť v ich kvalitu a prirodzene by narástol aj dopyt po produktoch slovenskej či českej potravinárskej výrobnej základne.

Práca bola napísaná za podpory grantu MSM 6046070901.

Doručeno do redakce: 11. 11. 2008

Přijato po recenzi: 18. 2. 2009

Ing. Peter Makovický, PhD.

www.ivp.czu.cz

e‑mail: pmakovicky@email.cz