Několik poznámek k problematice infikovaného myxomu – editorial
Autoři:
B. Fischerová
Působiště autorů:
I. interní kardio‑angiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MU Dr. Jiří Vítovec, CSc., FESC
Vyšlo v časopise:
Vnitř Lék 2010; 56(2): 97-98
Kategorie:
Editorialy
Surovčík R et al. Infikovaný myxom jako příčina akutní endokarditidy. Vnitř Lék 2010; 56(2): 154–156.
Známou skutečností je, že nejčastější z benigních tumorů srdce je myxom. Případy, kdy dojde k infikování myxomu, jsou vzácné – bývá nalezen u 0,0017 – 0,33 % neselektovaných autopsií [1]. Projevy tohoto onemocnění jsou pakvelmi variabilní, proto stanovení dia-gnózy bývá obtížné a často se na ně zpočátku nemyslí. Zároveň se jedná o velmi závažný a život ohrožující stav, proto je důležité si jej připomenout.
Myxomy se nejčastěji nacházejí v levé síni (75 % případů), ve 20 % v pravé síni, často u fossa ovalis, mohou prolabovat přes foramen ovale, méně často (v 5 % případů) bývají v levé nebo pravé komoře. Mohou se vyskytovat v každém věku, i když nejčastěji se s nimi setkáváme mezi 30. a 60. rokem života, spíše u žen. V 10 % případů se vyskytují familiárně. Histopatologie myxomu není zcela jednoznačná, ale pravděpodobně má původ v embryonální subendokardiální mezenchymové tkáni. Mikroskopicky je tento tumor tvořen hvězdicovitými buňkami s dlouhými výběžky, obklopenými hlenovitou tekutinou. Myxomy jsou kryty endotelem, na který může nasedat trombus. Popisované struktury jsou křehké, mohou se oddrolovat s následnou periferní embolizací [2]. Případná infekce myxomu je, jak již bylo uvedeno, poměrně vzácná – Leone v roce 2007 udává 53 popisovaných případů v databázi MEDLINE [3].
Symptomatologie myxomů je pestrá – prezentují se typickou triádou:
- známkami intrakardiální obstrukce (s možnou obturací mitrálního ústí nebo ústí plicních žil)
- příznaky embolizace do velkého oběhu – nejčastěji do centrálního nervového systému s nejrůznějšími projevy neurologického deficitu (jsou ale možné i embolizace do ledvin, koronárních arterií, do končetinových tepen)
- systémovými projevy (febrilie, únava,váhový úbytek, artralgie, animizace apod.)
Posledně uvedené celkové symptomy ještě nemusí nutně znamenat infekci myxomu, přesto by při jejich výskytu měl lékař na tuto možnou komplikaci pomýšlet [4].
Diagnostika infikovaného myxomuje poměrně složitá. V laboratorním ná-lezu bývá anémie, leukocytóza, trombocytemie, zvýšené hladiny CRP a imu-noglobulinů, zvláště třídy IgG. Je důležité nezapomenout na odběr hemokultur, provést toto vyšetření správnou technikou, opakovaně a pokud možno ještě před nasazením antibiotika. V literárním přehledu 53 dokumentovaných kazuistik infikovaných myxomů jako mikrobiální agens dominují jednoznačně různé druhy streptokoků (49 %), z toho nejčastěji Streprococcus viridans (18 %), na druhém místě je Staphylococcus aureus (15 %), Enterococcus faecalis je referován v 9 % případů [3]. Dominantní zobrazovací metodou je echokardiografie – transtorakální a zvláště transezofageální, ve dvou- nebo v poslední době i trojrozměrném zobrazení. Myxom se jeví jako hyper-echogenní pohyblivá struktura, většinou sytá, nepravidelného tvaru. Je možné určit lokalizaci tumoru, jeho velikost, vztah k ostatním srdečním strukturám i důsledky jeho přítomnosti (obstrukce nebo poškození chlopně – je možný současný výskyt infikovaného myxomu s infekční endokarditidou chlopně) [5]. Výpočetní tomografie (CT) a nukleární magnetická rezonance umožňují upřesnit intrakardiální lokalizaci tumorů, eventuálně jejich vztah k okolním strukturám. Oproti tomu nálezy EKG a RTG vyšetření hrudníku jsou nespecifické. Při koronarografii je možné zjistit známky embolizace tumorózních hmot do koronárních arterií [6].
Diferenciálně diagnosticky bývá obtížné rozlišit myxom od jiných intrakardiálních tumorů nebo od trombu. Echokardiografická kritéria sice existují (myxom by měl být lokalizován spíše u fossa ovalis, mobilní, skvrnitý, ostře ohraničený, chlopeň nebývá porušena, oproti tomu trombus je neostře ohraničený, vychází spíše z auriculy nebo z poškozené chlopně), ale v praxi bývá odlišení obtížné. Klinický obraz infikovaného myxomu se velmi podobá infekční endokarditidě, takže definitivní diagnózu většinou přinese až histologické vyšetření excidovaného materiálu.
Terapie je jednoznačně chirurgická – spočívá v totální extirpaci tumoru, odstranění všech infikovaných mas, event. náhradě nebo plastice postižené chlopně. Operace by měla být vzhledem k riziku embolizačních komplikací provedena co nejdříve. Samozřejmostí je současná intenzivní antibiotická intravenózní léčba jako u všech případů infekční endokarditidy. Protože myxomy mohou recidivovat, je nutné po operaci provádět pravidelné echokardiografické kontroly.
as. MUDr. Blanka
Fischerová, Ph.D.
www.fnusa.cz
e-mail: blanka.fischerova@fnusa.cz
Doručeno do redakce: 25. 1. 2010
Zdroje
1. Gregory SA, O’Byrne WT, Fan P et al. Infected cardiac myxoma. Echocardiography 2004; 21: 65– 67.
2. Libby P, Bonow OR, Mann DL et al. Braunwald’s Heart Disease. 8th ed. 2008: 1815– 1822.
3. Leone S, dell’Aquila G, Giglio S et al. Infected atrial myxoma: case report and literature review. Infez Med 2007; 15: 256– 261.
4. Falasca K, Ucciferri C, Mancino P. Infected atrial myxoma: a rare cause of fever. Infez Med 2008; 16: 40– 42.
5. Vogt PR, Jenni R, Turina MI. Infected left atrial myxoma with concomitant mitral valve endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 71– 73.
6. Mažárová A, Marek D, Kociánová E. Akutní infarkt myokardu u pacienta s anamnézou infekční endokarditidy. Vnitř Lék 2005; 51: 93– 96.
Štítky
Diabetológia Endokrinológia Interné lekárstvoČlánok vyšiel v časopise
Vnitřní lékařství
2010 Číslo 2
- Parazitičtí červi v terapii Crohnovy choroby a dalších zánětlivých autoimunitních onemocnění
- Pleiotropní účinky statinů na kardiovaskulární systém
- Statiny indukovaná myopatie: Jak na diferenciální diagnostiku?
- Význam hydratace při hojení ran
- DESATORO PRE PRAX: Aktuálne odporúčanie ESPEN pre nutričný manažment u pacientov s COVID-19
Najčítanejšie v tomto čísle
- Centrální diabetes insipidus u dospělých osob – první příznak histiocytózy z Langerhansových buněk a Erdheimovy‑Chesterovy choroby. Popis tří případů a přehled literatury
- Rizika dlouhodobé antisekreční terapie
- Kazuistika mladého pacienta s konstriktivní perikarditidou se subakutním průběhem
- Přímý inhibitor reninu aliskiren v léčbě kardiovaskulárních a renálních onemocnění