Granulomatóza z Langerhansových buněk

Souhrn

Granulomatóza z Langerhansových buněk je vzácné onemocnění neznámé etiologie, charakterizované infiltrací alveolárních sept aktivovanými Langerhansovými buňkami a eozinofilními granulocyty. Akumulace těchto buněk vede k tvorbě mnohočetných cystických útvarů. Postižení plic u dospělých se vyskytuje převážně samostatně, vzácněji v rámci systémového onemocnění s postižením skeletu nebo neurohypofýzy. Prognóza onemocnění u dospělých jedinců je většinou dobrá, u 80 % nemocných dochází k remisi nebo stabilizaci onemocnění spontánně nebo po kortikoterapii, pouze u 10– 20 % pacientů dochází k progresi onemocnění s respiračním selháním.

Klíčová slova:
granulomatóza z Langerhansových buněk –  diagnostika –  BAL –  léčba

Plicní forma granulomatózy z Langerhansových buněk (PGLB) je vzácné onemocnění neznámé etiologie, charakterizované v plicích infiltrací alveolárních sept aktivovanými Langerhansovými buňkami a eozinofilními leukocyty [1,2,4– 6]. Proliferace Langerhansových buněk nemá nádorový charakter. Aktivované Langerhansovy buňky poškozují plicní matrix produkcí oxidových radikálů a proteáz. Tato poškození vede k tvorbě mnohočetných cystických útvarů. Onemocnění se vyskytuje častěji u dětí (více u dívek, poměr chlapci : dívky 1 : 8) [6]. V dospělosti postihuje převážně mladé muže, kuřáky cigaret s maximem výskytu od 20 do 40 let věku [5]. I zdraví kuřáci mají vyšší počet Langerhansových buněk v peribronchiálním intersticiu a v alveolech.

Soubor nemocných

Z 5 222 nemocných přijatých na I. kliniku TRN 1. LF UK a VFN mělo 12 nemocných PGLB (0,22 % souboru). Jednalo se o 6 mužů a 6 žen průměrného věku 41 ±17 let, 11 kuřáků a jednu nekuřačku. Nejčastějšími symptomy onemocnění byla námahová dušnost a kašel. Nemocní měli mírnou obstrukční ventilační poruchu (FEV₁ 74,1 ± 17,6 % n.h.) se středně těžce sníženou difuzní kapacitou plic pro CO (DL_CO –  53,8 ± 17,3 % n.h.). HRCT skeny hrudníku prokazovaly změny kompatibilní s diagnózou PGLB. Diagnóza byla podpořena vyšetřením bronchoalveolární lavážní tekutiny immunocytologicky (CD1⁺ buňky 32,9 ± 13,6 %, průkaz S- 100 proteinu). U všech kuřáků jsem doporučili zákaz kouření, u 7 nemocných jsme podali ještě glukokortikoidy. U 3 nemocných jsme pozorovali progresi onemocnění, jeden nemocný v průběhu sledování zemřel na respirační insuficienci.

Podrobné nálezy u jednotlivých nemocných jsou uvedeny v tab. 1.

Diskuze

Plíce jsou u PGLB postiženy častěji u dospělých než u dětí. U dospělých se vyskytuje postižení plicní nejčastěji izolovaně, kdežto u dětí je často součástí multisystémového onemocnění. 90 % dospělých pacientů s plicní formou jsou kuřáci cigaret [5].

Klinicky může být onemocnění asymptomatické (ve 30– 50 %) nebo se může manifestovat širokou škálou příznaků, nejčastěji suchým kašlem, námahovou dušností, febriliemi, schváceností, ztrátou hmotnosti, hemoptýzou. Někdy vyhledá nemocný lékaře pro náhle vzniklou dušnost a bolest na hrudi pleurálního charakteru při pneumotoraxu (15 %). V průběhu onemocnění může dojít k rozvoji diabetes insipidus (5– 10 %).

Na skiagramu hrudníku tvoří histiocytární ložiska obraz uzlíků hvězdicovitého tvaru. U pokročilejšího onemocnění je RTG nález charakteru voštinovité plíce s cystami a bulami. Intersticiální změny jsou většinou symetrické s maximem ve středních třetinách plicních polí. I u pokročilého onemocnění nález šetří oblast kostofrenických úhlů. Někdy může být přítomen i pleurální výpotek nebo pneumotorax [3].

Na výpočetní tomografii hrudníku se infiltrace plic projeví tvorbou malých cyst do velikosti 10 mm a mikronodulárními denzitami. Prasknutím těchto cyst a jejich komunikaci s pleurální dutinou dochází ke spontánnímu pneumotoraxu. Noduly odpovídají histologickému nálezu granulomů. Nález denzit typu mléčného skla není pro toto onemocnění typický [3].

Při vyšetření funkce plic nacházíme jak restriktivní ventilační poruchu, tak i obstrukci, nebo kombinovanou ventilační poruchu. Ventilační parametry mohou být i v normě. Záleží na pokročilosti onemocnění. S progresí choroby spojené s tvorbou bul a cyst dochází ke zvyšování reziduálního objemu a poměru RV/ TLC. Nejcitlivějším funkčním parametrem při tomto onemocnění je snížení difuzní kapacity plic (DL_CO).

U plicního postižení při granulomatóze z Langerhansových buněk je diagnózu možno stanovit pomocí bronchoalveolární laváže. Langerhansovy buňky lze v získaném materiálu identifikovat průkazem CD1a pozitivních buněk nebo elektronmikroskopickým vyšetřením lavážní tekutiny s nálezem Birbeckových granul. Langerhansovy buňky se pozitivně barví na S- 100 protein, CD1a glykoprotein a v elektronové mikroskopii jsou v jejich cytoplazmě přítomna Birbeckova granula. V případě plicní formy granulomatózy z Langerhansových buněk je v lavážní tekutině více než 5 % CD1a buněk, zatímco u zdravých osob je počet CD1a buněk menší než 1 % [7]

Přínosem v diagnóze může být i plicní biopsie, kde nacházíme charakteristický obraz granulomů a cystických změn. Časné stadium onemocnění se vyznačuje přítomností granulomů a vyplněním alveolů Langerhansovými buňkami a pneumocyty 2. typu. V pokročilém stadiu je přítomna fibróza s tvorbou cyst a voštinovité plíce. Fibroblastická proliferace v granulomech nahrazuje buněčné infiltráty centripetálně [1,2,5].

Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit granulomatózu z Langerhansových buněk od kryptogenní fibrotizující alveolitidy, exogenní alergické alveolitidy, lymfangioleiomatózy, Wegenerovy granulomatózy nebo sarkoidózy [1,4].

Při léčbě onemocnění záleží na rozsahu onemocnění, zda se jedná o postižení jednoho systému, nebo zda jde o postižení. U obou je však nejdůležitější zákaz kouření. U izolovaného postižení plic je po zanechání kouření možná spontánní remise. Jinak základní léčbou je kortikoterapie (prednison v dávce 0,5– 1 mg/ kg s postupným snižováním po dobu 6– 9 měsíců). Další volbou v léčbě jsou cytostatika etopozid nebo vinblastin. U pacientů s progresí onemocnění přes léčbu vedoucí k těžké hypoxemii s event. plicní hypertenzí je indikována transplantace plic.

Prognóza u plicního postižení je v 80– 90 % dobrá, v 10– 20 % špatná. K prognosticky nepříznivým faktorům patří věk, celkové symptomy, opakované pneumotoraxy, výrazná porucha funkce plic, pokročilé změny na skiagramu hrudníku charakteru voštinovité plíce a HRCT hrudníku, mimoplicní postižení s výjimkou kostní léze.

prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

www.ftn.cz

e-mail: jhomolka@cesnet.cz

Doručeno do redakce: 21. 7. 2010