Normální hodnoty tlaků v plicním oběhu u zdravých osob v klidu a při cvičení

Súhrn

Práce se opírá o výsledky dřívější, retrospektivní, mezinárodní WHO studie normálních hodnot tlaků v plicním oběhu a pravém srdci u 468 zdravých osob. Výsledky této práce ukazují, že plicní hypertenze by měla být definována středním tlakem v plicnici v klidu ≥ 20 mm Hg, a nikoli tlakem ≥ 25 mm Hg. Tlak v zaklínění by měl být < 12 mm Hg. Tyto výsledky byly nedávno potvrzeny dosud největší retrospektivní mezinárodní studií normálních hodnot uveřejněnou Kovacsem et al zahrnující 1 187 zdravých osob. Studie Kovacse et al však neobsahuje hodnoty tlaku v zaklínění. Normální hodnoty středního tlaku v plicnici při zátěži závisí na věku. Střední tlak v plicnici při zátěži stoupá paralelně se zvyšováním minutového výdeje srdečního u zdravých osob do 50 let. U 50letých a starších zdravých osob je však nárůst středního tlaku v plicnici při zátěži strmější, což je vyvoláno strmějším nárůstem tlaku v zaklínění vyvolaným patrně diastolickou dysfunkcí levé komory u starších osob.

Klíčová slova:
tlaky v plicním oběhu – střední tlak v plicnici – tlak v zaklínění – věk – cvičení

Úvod

Guidelines diagnostiky a léčby plicní hypertenze definovaly plicní hypertenzi jako střední tlak v plicnici 25 mm Hg a vyšší [1,2]. Patrně to bylo způsobeno tím, že se tato guidelines soustředila na diagnostiku a léčbu plicní arteriální hypertenze, která je charakterizována těžkou plicní hypertenzí.

Tato definice však odporuje jak nálezům retrospektivní mezinárodní studie WHO uveřejněné v roce 1981 [3], tak nedávno uveřejněné retrospektivní mezinárodní studii Kovácse et al [4], která zahrnuje dokonce více než 1 000 zdravých osob.

Díky iniciativě Kardiovaskulárního oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě byla provedena retrospektivní mezinárodní studie normálních hodnot centrální hemodynamiky. Tato data byla uveřejněna v monografii sympozia o normálních hodnotách ergometrie podle věku, pohlaví a stavu trénovanosti pořádaného Evropskou kardiologickou společností v Římě v roce 1980 [3].

Data nebyla bohužel uveřejněna časopiseckou formou. To bylo patrně příčinou zapomenutí těchto nálezů mezinárodní literaturou.

Cílem této práce je připomenutí jak našich dat [3], tak dat Kovacse et al [4] a upozornit, že v současnosti používaná definice plicní hypertenze je chybná.

Metody

Byla kontaktována centra, která uveřejnila data o normálních hodnotách plicní cirkulace a požádána o spolupráci. Zmíněným centrům byly rozeslány formuláře, jejichž data tvoří základ této práce. Byla získána data z 16 center. Celkem se jednalo o data 753 osob odeslaných do ústředí WHO v Ženevě.

Během analýzy jsme zjistili, že některá centra poslala data údajně normálních pacientů, kteří však měli méně významné kardiovaskulární nebo plicní onemocnění (např. pacienti před plicní resekcí). Všichni tito pacienti byli z analýzy vyloučeni. Tak bylo vyřazeno 162 osob, v několika málo centrech tvořili vyloučení většinu dodaných osob.

Analýzu tvoří data ze 14 center z Evropy, USA, Jižní Ameriky a Japonska. Data z centra ve vysoké nadmořské výšce v centru La Paz zahrnující 61 osob nebyla pro tuto analýzu použita.

Všechny statistické a matematické analýzy provedl pan Dixon z WHO, Ženeva, ze statistického oddělení. Studie se účastnila následující centra:

• evropská centra: Basel (CH), Bern (CH), Birmingham (GB), Düsseldorf (D), Lyon (F), Praha IKEM (CZ) a Stockholm (S);
• centra z USA: Boston, Denver a Wisconsin;
• japonská centra: Kobe, Sendai a Yamagouchi.

Tab. 1 ukazuje počet zdravých osob z jednotlivých center.

Výsledky

Tab. 2 ukazuje počet osob podle věku. Většina osob se nalézala ve věkové skupině 15–49 let, jen 10,8 % osob bylo ve věku 50 let a starších.

Vliv různých flebostatických rovin

Vliv různých flebostatických rovin byl studován ve věkové skupině 20–49 let, v poloze vleže, v klidu. Zdálo se, že flebostatická rovina 2/3 výšky hrudníku dává nejnižší hodnoty tlaků v malém oběhu a pravém srdci, obdobně jako rovina 5 cm pod sternoklavikulárním skloubením dávaly vyšší, ale porovnatelné hodnoty. Jak střední axilární rovina, tak rovina 10 cm nad úrovní katetrizačního stolu dávaly vyšší a porovnatelné hodnoty. Nejvyšší hodnoty se jevily při použití flebostatické roviny 1/2 výšky hrudníku. Později jsme však zjistili, že tyto rozdíly jsou způsobeny z větší míry rozdíly v hemodynamických hodnotách mezi jednotlivými centry.

Hemodynamika plicního oběhu a pravého srdce u zdravých osob v klidu

Hodnoty středního tlaku v plicnici a tlaku v zaklínění u zdravých osob v jednotlivých dekádách ukazuje tab. 3.

Z tab. 3 je vidět, že střední tlak v plicnici se pohybuje mezi 13,7 a 16,2 mm Hg, přidáme-li jednu standardní deviaci, pak mezi 16,7 a 19,9 mm Hg. Normální hodnoty tlaku v zaklínění se pohybují mezi 7,8 a 9,1 mm Hg, po přidání jedné standardní deviace pak mezi 10,6 a 11,9 mm Hg. Hodnoty 20 mm Hg a výše by proto měly být hranicí plicní hypertenze. Tlak v zaklínění nepřevyšuje u zdravých osob 12 mm Hg.

Tab. 4 demonstruje průměrné hodnoty plicní vaskulární rezistence (PAR) a konečného diastolického tlaku v pravé komoře (PKd) u zdravých osob v klidu.

Hodnoty PAR se pohybují mezi 0,8 ± 0,3 a 1,3 ± 0,5 mm Hg/l nebo Woodových jednotek. Hodnoty konečného diastolického tlaku pak mezi 3,0 ± 2,1 a 8,3 ± 2,4 mm Hg/l.

Normální hodnoty PAR (průměr ± SD) nepřesahují 1,8 jednotek. Hodnoty konečného diastolického tlaku v pravé komoře pak nepřesahují (průměr ± SD) hodnoty 10,7 mm Hg. Abnormální hodnoty konečného diastolického tlaku v pravé komoře by tedy měly být ≥ 10 mm Hg s výjimkou osob ve věku 70 let a starších.

Korelace některých veličin s věkem

Střední tlak a plicnici a tlak v zaklínění vykazují mírnou závislost s věkem, kterou lze početně vyjádřit takto:

střední tlak v plicnici = 12,748 + + 0,048 mm Hg × věk (propočet se opírá o 448 osob)

Souvislost je malá, protože pro rozdíl 40 let (30 let vs 70 let) vychází rozdíl jen 2,42 mm Hg pro střední tlak v plicnici.

tlak v zaklínění = 7,233 + 0,022 mm Hg × věk

Souvislost je malá, protože pro rozdíl 40 let (30 let vs 70 let) vychází rozdíl jen 0,88 mm Hg pro střední tlak v plicnici.

Největší retrospektivní analýzu hodnot tlaku v plicnici (bohužel ne tlaku v zaklínění) podává práce Kovacse et al [4], zahrnující 1 187 zdravých osob ze 47 studií. Výsledky studie Kovacse et al ukazují, že průměrný střední tlak v plicnici v klidu v jejich analýze činí 14,0 ± 3,3 mm Hg. Hodnoty jsou nezávislé na pohlaví, etnickém původu a vykazují minimální závislost na věku. Z těchto dat jednoznačně vyplývá, že hranicí plicní hypertenze má být 20 mm Hg, a nikoli 25 mm Hg.

Normální hodnoty tlaků v malém oběhu při cvičení

Plicní hypertenze je při svém vývoji nejdříve přítomná jen při zátěži, později i v klidu. Navíc se plicní hypertenze manifestní v klidu při zátěži dále zhoršuje. Opětovné vzestupy tlaku v plicnici při zátěži přispívají ke vzniku srdečního selhání.

Obr. 1 a 2 ukazují hodnoty středního tlaku v plicnici a tlaku v zaklínění v jednotlivých věkových dekádách v souvislosti s hodnotami minutového výdeje při cvičení.

Z obr. 1 vyplývá, že střední tlak v plicnici i tlak v zaklínění stoupají při zátěži paralelně se zvyšováním minutového výdeje. Stanovit hranice normy je zde však obtížnější, protože z obrázků je zřejmé, že sklon vzestupu středního tlaku v plicnici je zřetelně strmější u zdravých osob ve věkové skupině 50 let, a více dokonce i ve skupině 70 let a více. V této skupině se však výsledky opírají o malý počet vyšetřených zdravých osob.

Příčinou strmějšího vzestupu středního tlaku v plicnici ve starších dekádách je strmější vzestup tlaku v zaklínění při zátěži.

Diskuze

Z našich nálezů, jakož i z nálezů největší dosud uveřejněné retrospektivní studie Kovacse et al, zřetelně vyplývá, že plicní hypertenze by měla být definována středním tlakem v plicnici 20 mm Hg a vyšším. Tato změna má význam především u osob s plicními chorobami, kde již hodnoty středního tlaku v plicnici nad 20 mm Hg vykazují negativní prognostický dopad [5–8].

Normální hodnoty tlaků v malém oběhu při zátěži nejsou dosud známy.

Hranice hodnot tlaku v plicnici při zátěži je obtížnější stanovit, protože u osob ve věku 50 let a starších stoupá střední tlak v plicnici při zátěži strměji, což je způsobeno strmějším zvýšením tlaku v zaklínění. Tyto nálezy jsou shodné i s nálezy Kovacse et al [4]. Tito autoři bohužel nepopsali hodnoty tlaku v zaklínění u zdravých osob při zátěži.

Normální hodnoty pro střední tlak v plicnici by se musely vytvořit zvláště pro osoby mladší 50 let, dále pro osoby starší 50 let a patrně i pro osoby nad 70 let. Ty by se musely také stanovit pro tlak v zaklínění z dříve uvedených důvodů.

Naše nálezy přesvědčivě ukazují, že větší vzestup středního tlaku v plicnici při zátěži u osob starších 50 let je způsoben především větším zvýšením tlaku v zaklínění u starších osob vyvolaným patrně diastolickou dysfunkcí levé komory srdeční.

prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., FESC, FAHA

www.ikem.cz

e-mail: widimsky@seznam.cz

Doručeno do redakce: 3. 4. 2011

Přijato po recenzi: 17. 5. 2011