Medikace kardiovaskulárních chorob v seniorském věku

Súhrn

Autoři rozebírají jednotlivé doporučované lékové skupiny a jejich rizika vyplývající pro straší nemocné - je rozebrána skupina inhibitorů angiotenzinkonvertujícího enzymu, příznivé ovlivnění endoteliální dysfunkce touto skupinou se zdůrazněním nebezpečí vzniku hyperkalemie, skupina antiagregačních preparátů, riziko gastrointestinálního i dalších druhů krvácení a možnosti využití dalších typů antiagregancií, skupina beta-blokátorů a jejich bradykardizující efekt a možnosti závažných interakcí s dalšími druhy podávané medikace, skupina statinů a jejich příznivý vliv na endoteliální dysfunkci s rizikem vzniku myopatií až rabdomyolýzy. Z dalších skupin kardiovaskulárních medikamentů je věnována pozornost blokátorům kalciového kanálu, diuretikům a digoxinu. V závěru článku jsou shrnuty nejdůležitější závěry pro praxi.

Klíčová slova:
inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu - antiagregancia - beta-blokátory - statiny - kalciové blokátory - diuretika - digoxin - farmakoterapie ve stáří - nežádoucí vedlejší účinky - lékové interakce

Úvod

Problematika polymorbidity, polyfarmakoterapie a specifických rysů medikace u seniorů může ve snaze o respektování doporučení odborných společností vyústit do přímého rozporu s Beersovými kritérii zahrnujícími léky potenciálně nevhodné pro nemocné vyššího věku [1,2].

Ze studie prováděné nedávno na našem pracovišti vyplynuly některé skutečnosti, které je možno hodnotit právě z těchto pohledů prakticky protichůdně.

Populace starších nemocných s různými formami ischemické choroby srdeční je léčena z poloviny kombinací medikamentů doporučovanou kardiologickými odbornými společnostmi, tedy inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu, beta-blokátory, antiagregační terapií. Hypolipidemiky je léčena jen asi 1/3 těchto nemocných. Analýzu složení medikace před přijetím pro akutní koronární syndrom souboru 126 nemocných nad 75 let věku ukazuje graf 1.

Při vyhodnocení podílu kardiovaskulární medikace v seniorské populaci bez rozdílu základní diagnózy léčených v ordinacích praktických lékařů zjistíme téměř 60 % seniorů pravidelně užívajících inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu (ACEI) nebo sartany, 40 % seniorů užívajících pravidelně beta-blokátory či diuretika a 1/3 seniorů se zavedenou terapií antiagregancii či hypolipidemiky [3]. K tomuto vysokému zastoupení lékových skupin v populaci seniorů je nutno samozřejmě zvažovat celkové počty a druhy užívaných léků, abychom mohli objektivně zhodnotit riziko pro konkrétního nemocného.

Jako další rizikový faktor vzhledem ke starší populaci vstupuje rozmanitost farmaceutického trhu s desítkami firemních názvů jednoho generika a mnohdy praktická nečitelnost skutečného názvu generika pro nemocného s deficitem vizu.

Z těchto důvodů je nutné se zabývat problematikou užívaného lékového schématu u seniorů na všech úrovních zdravotnické péče a s prozíravou ostražitostí a za opakovaného důkladného vysvětlování schéma modifikovat, redukovat či jinak racionálně upravovat.

Inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu, blokátory receptorů angiotenzinu I

V současné době jsou nejčastěji podávanou lékovou skupinou u seniorů vůbec. Vzhledem k zastoupení nejčastějších chorob ve vyšším věku - ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus - lze jejich podávání označit za velmi racionální, kdy jeden medikament, dnes již většinou v podání jednou denně, ovlivňuje 3 choroby staršího nemocného.

Významné a bohužel často opomíjené jsou možné interakce s další kardiologickou, ale i nekardiologickou medikací. Právě podávání ACEI změnilo naše nazírání na hladinu kalia u kardiaků i hypertoniků. V dobách, kdy pro terapii srdečního selhání byla užívána kombinace digoxinu a diuretik, byla naší hlavní obavou hypokalemie, která zvyšovala toxicitu digoxinu a pohotovost k arytmiím. Dbali jsme tedy, aby diuretická terapie byla buď v kombinaci s kalium šetřícím diuretikem nebo suplementací kalia. V současné době řešíme problematiku opačnou - ACEI již podstatou svého účinku mají tendenci způsobovat hyponatremii a hyperkalemii a v kombinaci s kalium šetřícími diuretiky, zvláště s antagonisty aldosteronu, mohou vyvolat u seniorů až hyperkalemii život ohrožující. Nejsou výjimkou sérové koncentrace kalia až 8,5 mmol/l [4].

Antiagregační, antikoagulační terapie

Nejčastější látkou navozující antiagregační efekt u starších nemocných je v našich podmínkách kyselina acetylsalicylová (ASA). O příznivém vlivu antiagregace na morbiditu i mortalitu kardiovaskulárních chorob dnes již nikdo nepochybuje.

Souhrn farmaceutických údajů o ASA kontraindikuje její podání u vředové choroby gastroduodena a při patologickém sklonu ke krvácení, nabádá k opatrnosti u nemocných s bronchiálním astmatem, poškozením funkce jater a ledvin, s chronickými gastrointestinálními obtížemi. Interakce ASA s dalšími lékovými skupinami ukazuje tab. 1.

V běžné praxi nejčastěji narážíme na krvácivé komplikace, které sice vzniknou v době užívání ASA, jejich vznik je však často potencován vzhledem k vysokému výskytu onemocnění pohybového systému užíváním dalších nesteroidních antirevmatik.

V případě nesnášenlivosti nebo omezené účinnosti či jiné kontraindikace podání nahrazujeme ASA jinými antiagregancii blokujícími reverzibilně či ireverzibilně agregační aktivity - clopidogrel, ticlopidin. Clopidogrel (Plavix) je podáván v prvních měsících po provedených invazivních výkonech na arteriích, především koronárních, některá pracoviště jej podávají v této indikaci i v kombinaci s ASA. Profylaktická efektivita ticlopidinu je také opakovaně prokázána, pro starší nemocné je však tento preparát zařazen v seznamu potenciálně nevhodných léčiv ve stáří pro nebezpečí vzniku neutropenie a trombocytopenie [5,6]. Dalším možným postupem je ovlivnění sérových srážecích faktorů a také zlepšení hemoreologických vlastností sulodexidem (Vessel due F), nicméně zatím bez EBM podpory.

Jednou z nejdiskutovanějších otázek v klinické praxi u starších nemocných s kardiovaskulárním postižením je, zda dlouhodobou profylaxí mozkové příhody při fibrilaci síní má být u starších nemocných ASA či warfarin.

Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti týkající se antikoagulační či antiagregační léčby u starších nemocných s fibrilací síní zahrnují stratifikaci nemocných podle možných rizik vyplývajících ze samotné arytmie a souběžných onemocnění (CHADS2 skóre - chronické srdeční selhání, hypertenze, věk nad 75 let, diabetes mellitus, mozková příhoda dříve proběhlá, CHADS2-VASC2 - vaskulární onemocnění, mužské pohlaví), ale také možných rizik vyplývajících z antikoagulační či antiagregační léčby (HAS-BLED skóre - hypertenze, abnormální renální funkce, mozková příhoda v anamnéze, krvácení v anamnéze, labilní INR, věk nad 65 let, abúzus léků nebo alkoholu) [7].

Beta-blokátory

Z hlediska rizik u starších nemocných je nutno mít na paměti, že i nepatrná dávka může u citlivějších seniorů vyvolat závažnou bradykardii a poruchy atrioventrikulárního převodu až s klinickými projevy závratí a pádů s možností závažných poranění. Tento efekt může být samozřejmě umocněn podáváním dalších medikamentů - efekt digoxinu, případně antidepresiv typu SSRI [2]. Opomíjeným vlivem potencujícím vznik AV blokády vyšších stupňů při terapii beta-blokátory je hypotyreóza.

Dlouhodobé podávání nízkých dávek beta-blokátorů nemocným se srdečním selháním ve stabilizovaném stavu bylo opakovaně prokázáno jako jednoznačně příznivé. Poslední doporučení jsou však i pro starší nemocné poněkud razantnější - blokáda β-receptorů by měla být zavedena u všech nemocných NYHA II-III nejpozději 1 měsíc po dekompenzaci.

V této oblasti jsou v posledních letech hojně využívány blokátory α- i β-adrenergního účinku - vůbec poprvé proběhla multicentrická, dvojitě slepá, randomizovaná studie srovnávající u starších nemocných s chronickým srdečním selháním efekt vysoce kardioselektivního beta-blokátoru bisoprololu a α- i beta-blokátoru carvedilolu - CIBIS-ELD [8].

U diabetiků starších i mladších podáváme beta-blokátory spíše méně často, a to vždy za důkladného zvážení rizika zastření příznaků hypoglykemie případně vyvolání hypoglykemie u diabetiků léčených inzulinem či perorálními antidiabetiky. Dalším rizikem je zhoršení prokrvení končetin zvláště u diabetiků s mikroangiopatií se vznikem periferních vazospazmů a urychlením vývoje diabetické nohy.

Další skupinou, u které nelze v léčbě ischemické choroby srdeční plně využít výhod blokády β-receptorů, jsou nemocní s CHOPN - i beta-blokátory prezentované jako vysoce β1-selektivní (bisoprolol), je obvykle možno podávat jen ve velmi nízkých dávkách.

Rizikovým obdobím u starších nemocných je ukončování terapie beta-blokátory či přerušení léčby z důvodu noncompliance samotného nemocného. V rámci rebound fenoménu známe ze zkušenosti i velmi závažné tachyarytmie - nejčastěji tachyfibrilaci či flutter síní s nízkým stupněm převodu na komory, závažné zhoršení anginy pectoris až vznik infarktu myokardu či vznik hypertenzní krize.

Nejvýznamnější lékové interakce beta-blokátorů jsou zachyceny v tab. 2.

Amiodaron

Po zveřejnění výsledků antiarytmických studií se amiodaron ocitá na jednom z čelních míst mezi doporučovanými antiarytmiky v akutním i dlouhodobém podávání. Časté zastoupení chronických supraventrikulárních arytmií ve vyšším věku znamená vysokou pravděpodobnost zařazení amiodaronu do lékového schématu. Zároveň však vzhledem k vysokému výskytu latentních tyreopatií v seniorské populaci a k vysokému obsahu jodu v molekule amiodaronu je třeba mít se na pozoru před klinickou manifestací až dekompenzací preexistující tyreopatie.

Riziko kumulace amiodaronu v rohovce a z tohoto faktu vyplývající nutnost přerušovaného dávkování je známa již od samotného počátku klinického užití amiodaronu v 80. letech minulého století, stejně jako možnost vzniku periferní neuropatie, poruch spánku, poruch paměti a plicní fibrózy, tzv. amiodaronové plíce. Nepříznivě se může kumulovat myopatie vyvolaná současně podávaným amiodaronem se statiny.

Další možné interakce a nežádoucí účinky amiodaronu uvádí tab. 3.

Statiny

Statiny užívá přibližně 1/3 nemocných s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční a 1/2 geriatrických nemocných po prodělané kardiovaskulární příhodě [9]. Tato procenta jsou poměrně nízká vzhledem k přínosům, které snižování hladin krevních lipoproteinů, ale i vlastní aktivity statinů např. na endoteliální dysfunkce znamenají. Podobná konstatování se můžeme dočíst i ze zahraničních literárních zdrojů [10,11].

Objevují se také diskuze, ale i fakta ohledně možného podílu statinů na zpomalení vývoje Alzheimerovy choroby (AD). Poruchy metabolizmu lipidů i celý metabolický syndrom vyskytující se ve středním věku je dnes některými autory zařazován mezi rizikové faktory Alzheimerovy choroby jako nadcházejícího populačního problému a od intervence rizikových faktorů právě ve středním věku je očekáváno zpomalení vývoje a snížení výskytu AD ve stárnoucí populaci [12,13].

Nežádoucí vedlejší účinky statinů jsou všeobecně známé, u starších nemocných dochází k jejich častějšímu výskytu (dyspepsie, bolesti hlavy, nespavost, závratě, myalgie, parestezie, cholestatický ikterus, rabdomyolýza). Nová ještě razantnější doporučení ohledně udržování hladin LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l znamenají nutnost zvyšování dávek samozřejmě s ještě vyšší pravděpodobností výskytu nežádoucích účinků.

Blokátory kalciového kanálu

Relaxace hladké arteriální svaloviny je nejvýraznějším účinkem této lékové skupiny - efektu se využívá při snaze o ovlivnění zejména epikardiální části koronárního řečiště, k terapii hypertenze, ke snížení periferní cévní rezistence při námahové angině pectoris a při srdečním selhání - to vše při minimálním efektu inotropním a dromotropním.

Nežádoucí účinek poměrně častý u dříve podávaných neretardovaných forem - tedy zčervenání v obličeji s pocitem horkosti - je možno občas pozorovat u starších nemocných i po zavedení terapie preparátem retardovaným. U některých nemocných může dojít k rozvoji masivních otoků dolních končetin imitujících pravostranné kardiální selhání, ovšem bez doprovodné dušnosti - tento příznak není obvykle řešitelný jinak než vysazením preparátu. Podávání kalciových blokátorů novější generace vyvolává edémy podstatně řidčeji.

Diuretika

Nejčastěji jsou předepisována diuretika kličková a thiazidová, chlortalidon je v monoterapii pokládán za nevhodný u seniorů, protože může způsobovat hypokalemii a interindividuálně rozdílné ne vždy předvídatelné ztráty tekutin.

Furosemid jako kličkové diuretikum může způsobovat ztráty kalia, kalcia, magnezia a natria - podáván dlouhou dobu (měsíce) bez kontroly sérových hladin minerálů může vést zpočátku ke zvýšené nervosvalové dráždivosti, křečím, arytmiím, hypomagnezemie způsobuje častější a těžší záchvaty anginy pectoris, později dochází až k těžkému život ohrožujícímu minerálnímu rozvratu.

V terapii srdečního selhání je nyní s výhodou kombinován s ACEI, je však nutno mít na paměti vzájemný potencující vliv na vznik hyponatremie - v současné době nejčastější minerální poruchy u geriatrických nemocných [14]. Podávání thiazidových diuretik vede k retenci kyseliny močové až po možnost vyvolání dnavého záchvatu.

U starších nemocných by optimální podávaná dávka hydrochlorothiazidu měla být 12,5 mg a neměla by překročit 25 mg denně.

Obecně je nutno na staršího nemocného léčeného diuretiky pohlížet při jakékoli i nepříliš velké ztrátě tekutin jako na ohroženého akutním vznikem dehydratace se všemi důsledky včetně prerenálního selhání ledvin a mozkové dysfunkce s delirantním stavem.

Z hlediska režimu podávání diuretik je nutno samozřejmě respektovat podání v ranních hodinách, aby se nezvyšoval počet nočních mikcí a nezhoršovala se compliance nemocného. Dalším velkým úskalím v diuretické terapii seniorů je inkontinence - po zavedení diuretické terapie se mohou příznaky inkontinence zhoršit, zvýší se spotřeba pomůcek pro inkontinentní a nemocný diuretickou terapii spontánně vynechává, což je obvyklou příčinou četných rehospitalizací nemocných s chronickým srdečním selháním.

Digoxin

Jedinou evidence based indikací digoxinu je fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, procento starších nemocných užívající digoxin se tedy snižuje. Nicméně stále je nutno mít na paměti jeho poměrně úzké terapeutické rozmezí i malý distribuční prostor, a tedy možnost snadného předávkování s nutností kontrolovat hladinu digoxinu a hladiny minerálů, zvláště kalia. U některých starších nemocných má digoxin i v terapeutické hladině výrazně bradykardizující efekt až po hodnoty TF pod 40/min či až do vývoje AV blokády vyšších stupňů.

Předávkování digoxinu je jednou z častých příčin vážných dyspeptických obtíží nemocného s nechutenstvím, nauzeou a zvracením, které vedou k další dehydrataci, dalšímu zmenšení distribučního prostoru a k dalšímu zvýšení toxické hladiny obvykle dále poctivě užívaného digoxinu. Z těchto důvodů je doporučováno nepřekračovat u seniorů dávku 125 mg za den, a to i při normálních renálních funkcích [6].

Závěry pro praxi

Léčebné ovlivnění kardiovaskulárního postižení se u většiny seniorů přičítá k mnoha dalším preparátům užívaným pro další choroby včetně volně dostupných medikamentů. Narůstá riziko snížené compliance a zvýšeného výskytu nežádoucích vedlejších účinků i lékových interakcí.

Dávkování obvyklé u mladší populace je u starších nemocných nutno s ohledem na aktuální eliminační kapacitu individuálně přizpůsobovat.

U seniorské populace je nutno při podávání kardiovaskulární medikace očekávat výskyt i těch nežádoucích vedlejších účinků, které jsou u mladších nemocných spíše výjimečné či podstatně méně vyjádřené.

U starších multimorbidních nemocných je třeba mít na paměti nejen interakce podávaných léčiv mezi sebou, ale i možné interakce léčiv a souběžných chorob či interakce léčiva a stravy.

Podávání retardovaných léčiv, prospěšné u seniorů z hlediska možné redukce počtu užívaných tablet, může s sebou nést riziko kumulace léčiva nebo naopak trvání účinku, které nepokrývá celou předpokládanou dobu účinnosti.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: hkubes@med.muni.cz

Doručeno do redakce: 25. 8. 2011