Terapie obezity – postupy, účinnost a perspektivy

Súhrn

Za cíl léčby obezity je obvykle považována redukce hmotnosti. V moderní obezitologii jde však především o prevenci komplikací obezity a zvýšení kvality života obézních. Obezita je tak obtížně léčitelným onemocněním z pohledu trvalé redukce hmotnosti a snáze léčitelným onemocněním z hlediska kvality života. Režimová opatření v léčbě obvykle selhávají, pokud nejsou provázena velmi personálně náročnou psychoterapeutickou a motivační podporou. I bez redukce hmotnosti je účinné dodržování pravidel prevence diabetu. Dlouhodobou efektivitu má i léčba antiobezitiky a bariatrická chirurgie. Aktuálně je však jediným dostupným antiobezitikem orlistat. Nová centrálně působící antiobezitika, která by nahradila již neužívaný sibutramin, budou uvedena na trh až v horizontu několika let. Nadějí je rovněž efekt inkretinových analogů na snížení hmotnosti. Nejpozitivněji prognózu obézních ovlivňuje fyzická aktivita. Perspektivy léčby obezity leží však nepochybně hlavně v oblasti farmakoterapie a nových technologií, např. stimulace žaludku.

Klíčová slova:
obezita – kvalita života – prevence diabetu – antiobezitika – inkretinové analogy – bariatrická chirurgie – stimulace žaludku

Úvod

Za cíl léčby obezity je obvykle považována redukce hmotnosti. Ta skutečně snižuje rizika vyplývající z přítomnosti obezity. V moderní obezitologii jde však o více – především o prevenci komplikací obezity a zvýšení kvality života obézních. Obezita je tak obtížně léčitelným onemocněním z pohledu trvalé redukce hmotnosti a snáze léčitelným onemocněním z hlediska kvality života. Režimová opatření v léčbě obvykle selhávají, pokud nejsou provázena velmi personálně náročnou psychoterapeutickou a motivační podporou.

Obezita a nadváha jsou velmi častá onemocnění. V lednu roku 2011 publikovaný výzkum realizovaný již počtvrté v posledních 10 letech z prostředků preventivního fondu VZP [1] ukázal, že z dospělé populace má dnes 34 % nadváhu a 21 % obezitu. Více než 1/2 české populace má tedy vyšší hmotnost, než je normální. Za posledních 10 let výskyt obezity a nadváhy stoupal, v posledních 2 letech stagnuje. To však nepochybně především znamená, že obezita zkracuje život. Maximum výskytu obezity je kolem 65 let a dále se výskyt snižuje.

Klinicky nejdůležitější je vztah obezity k metabolickým komplikacím, tedy cukrovce 2. typu, hypertenzi, dyslipidemii a k ateroskleróze. S obezitou souvisí i výskyt nádorových onemocnění, např. nádorů gynekologických a gastrointestinálních, a karcinomu ledvin. Nemoci kloubů a bolesti zad jsou u obézních jen mírně (asi 2krát) častější než u štíhlých. Riziko metabolických onemocnění a nádorů je dokonce 3–4krát vyšší.

Dnešní postupy v léčbě obezity

Významné je, že rizika výrazně mizí, pokud pacient nežije na svém hmotnostním maximu a dokáže zhubnout 5–10 % a to udržet. Pacientům neprospívají oscilace hmotnosti, tzv. jojo efekt, kdy se pacient po redukci třeba i opakovaně vrací na původní hmotnost, nebo dokonce nad ni. Určitě nejvýznamnějším opatřením v léčbě obezity je prevence diabetu u obézních [2]. V okamžiku rozvoje prediabetu i diabetu u obézních stoupají výrazně rizika kardiovaskulární. Proto jsou režimová a dietní opatření používaná v prevenci diabetu významnější než redukce hmotnosti.

Obezitu léčíme dnes 5 postupy: die­tou, fyzickou aktivitou, psychoterapií, pomocí léků a chirurgicky. První 3 postupy vypadají jednoduše, ale jsou málo úspěšné, a pokud jsou úspěšné, jsou personálně náročné. Pacient musí mít motivaci, nejlépe podporu psychologa, trenéra či personálu fit centra. Z personálního hlediska to vyžaduje podobnou péči jako o vrcholového sportovce. U nás existuje např. síť rekondičních center TJ Medicína (www.medispo.net) nebo redukční kluby (www.stob.cz).

Dlouhodobá perspektiva léčby v příštích desetiletích je tak zcela jistě především v podávání léků, tzv. anti­obezitik, v operační léčbě a nových techno­logiích. Režimová opatření a psychoterapie budou u těchto postupů pravděpodobně jen doplňkové.

Účinné postupy v léčbě obezity

V léčbě obezity pomocí léků byly zatím úspěšné 4 postupy:

1. podávání léků tlumících chuť k jídlu a
2. podávání blokátorů vstřebávání tuku v trávicím traktu,
3. ovlivnění hormonů trávicího traktu –inkretinů,
4. bariatrická chirurgie.

První princip (centrálně působící léky) zaznamenal řadu neúspěchů. Mnoho let používané léky, jak dexfefluramin (Isolipan), tak sibutramin (např. Merdia, Lindaxa), byly nakonec z trhu staženy pro vedlejší účinky. Zůstává k použití jen fentermin (Adipex), který smí být podáván bez přerušení jen 3 měsíce, a po přerušení léčby se hmotnost obvykle vrací k původní – jojo efekt. Nejde však o zcela slepou cestu – ve vývoji je celá řada léků působících na chuť k jídlu a jeden z nich – lorcaserin [3] – má za sebou již 2leté studie a mohl by být běžně používán již do 2–3 let. Opakovaně byly podány u FDA i žádosti o schválení kombinovaných centrálně působících léků s představou, že se tak sníží vedlejší účinky.

Druhý princip – blokádu vstřebávání tuku z trávicího traktu – využívá orlistat, který je dostupný jak na recept jako Xenical firmy Roche, tak bez receptu jako tzv. OTC v poloviční dávce pod názvem Alli firmy Glaxo Smith Kline. Může být podáván i po několik let bez přerušení a jedinou jeho nevýhodou je, že pacienti, kteří nedokážou držet dietu s omezením tuku, mají po léku velké průjmy a bolesti břicha. Lék má tak vlastně 2 efekty:

1. omezuje množství přijímané energie (nevstřebává se energeticky bohatý tuk) a
2. podávání léku vychovává pacienta k příjmu diety s nižším obsahem tuku.

Po úpravě diety pak pacient nemá obtíže, a je tak postupně vychováván k adekvátní dietě. Bylo prokázáno, že spontánně klesne k dietě o nižším obsahu energie. Lék je velmi vhodný pro diabetiky, u kterých snižuje glykemie, zlepšuje inzulinovou senzitivitu, a dokonce redukuje dávky antidiabetik a inzulinu (podrobně v [4]). Orlistat podáváme 3krát denně 1 tabletu k jídlu a bylo prokázáno, že 50% dávka v přípravku Alli má 85 % efektu plně dávkovaného Xenicalu [5]. Ve studii Xendos byl orlistat podáván bez přerušení 4 roky a bylo prokázáno, že jeho podání je výraznou prevencí rozvoje dia­betu 2. typu (podrobně v [5]). Vysoká bezpečnost orlistatu je dána tím, že se nevstřebává, a neovlivňuje tedy oběhový systém ani centrální nervový systém. Z hlediska lékárníka je prodej Alli proto bez rizik, lékové interakce jsou minimální a k posouzení bezpečnosti stačí jediná otázka – zda pacient není warfarinizován. Warfarinizovaný pacient by orlistat neměl užívat.

Třetím principem užívaným v léčbě obezity je ovlivnění trávicího traktu tzv. inkretinovým principem. Takovými léky na obezitu jsou v současné době nová antidiabetika působící na tzv. inkretinovém principu [6] – tedy napodobující účinek hormonů trávicího traktu inkretinů. Po dnes užívaných antidiabetikách a po inzulinu se výrazně tloustne. Nová skupina tzv. gliptinů (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin) je hmotnostně neutrální. Další léky, tzv. inkretinová emetika, je třeba podávat injekčně. První z nich, exenatid (Byetta), se podává 2krát denně a druhý, liraglutid (Victoza), 1krát denně. Tyto léky nevyvolávají na rozdíl od jiných antidiabetik hypoglykemie (nebezpečné snížení krevního cukru). Diabetici po nich dobře hubnou.

Oba tyto nové léky byly testovány i u nediabetiků a jsou velmi účinné, bohužel je zatím pojišťovny u obézních bez diabetu nehradí a léčba obézního nediabetika není uvedena ani v SPC. Trend k podávání injekcí v delším intervalu existuje u celé této skupiny léků a činí tuto skupinu léků velmi perspektivní. Brzy budeme podávat další léky vhodné např. pro kombinaci s inzulinem (lixisenatid) či podávané v týdenním a delším intervalu (depotní exenatid podávaný jednou týdně – Budyreon Lilly) či albiglutid. Tyto léky jsou dnes všechny podávány především u diabetiků. Je jen otázkou času, kdy budou podávány běžně i u obézních nediabetiků, protože nevyvolávají hypoglykemie.

Chirurgické bariatrické výkony (čtvrtý princip) diferencovaně ovlivňují metabolická onemocnění, nejvíce obezitu a diabetes a nejméně, ale přesto signifikantně, hypertenzi a hypercholesterolemii. Výkony dělíme na restriktivní (bandáž žaludku, plikace žaludku, sleeve gastrectomy), malabsorpční, resp. bypassové (biliopankretická diverze) a kombinované (několik typů gastrického bypassu – [7]). Po výkonech mizí diabetes 2. typu až v 90 % případů a výrazně se kompenzují i další složky metabolického syndromu. Tyto efekty bariatrické chirurgie jsou pravděpodobně způsobeny několika mechanizmy (podrobně v [7,8]). Může jít o ovlivnění inkretinů dnes známých i hypotetických, ovlivnění vstřebávání žlučových kyselin a pravděpodobně i změny střevní flóry. Bariatrická chirurgie je dnes nejúčinnějším postupem v léčbě obezity. Znovu však vznikají diskuze, zda přináší výše uvedené efekty specifické, či zda jde jen o efekt poklesu hmotnosti. To naznačuje probíhající studie s režimovými opatřeními u diabetu – LOOK AHEAD study [9].

Perspektivy léčby obezity

Existuje řada biologických mechanizmů, které naznačují, že by mohly být nalezeny nové postupy v léčbě obezity farmakologické i nefarmakologické. Velmi nadějným postupem je stimulace žaludku [10] realizovaná přístroji podobnými kardiostimulátorům, které detekují a zesilují kontrakce žaludku. Zajímavým postupem je i podání bobtnavých látek, které se v žaludečním kyselém prostředí rozpustí [11], a tak jen dočasně vyvolávají pocit sytosti. Je až humorné, že z USA přichází i metoda odsávání žaludku gastrostomií. Je-li žaludeční obsah odsát gastrostomií, je významné, že nezapáchá, pokud je odsát včas, a redukce hmotnosti je velmi zajímavá [12].

Blíží se užití nových inhibitorů střevních lipáz (cetlistatu). Zcela nutně musí existovat i další biologické principy v léčbě obezity. Nejasné jsou principy řízení akumulace tuku a jeho eliminace u hibernujících zvířat. Nejasný je mechanizmus, jakým i malý nádor vede k celotělovému katabolizmu, není jasné, proč se mění hmotnost při mozkové stimulaci pro parkinsonizmus. Také při výzkumu tzv. PPAR receptorů δ se zdálo, že máme v rukou lék, který povede k redukci hmotnosti a ovlivněním svalů nahradí cvičení [13].

Mnoho dalších principů bylo dlouhodobě testováno bez úspěchu, např. léky urychlující energetický výdej, ovlivňující sval či měnící spektrum spalovaných živin. Je ale prakticky jisté, že biologické mechanizmy navozující redukci hmotnosti existují a že povedou k vývoji nových farmak. I celá řada dalších principů ovlivňujících centrální nervový systém ve farmakoterapii obezity je nadějná. V úvahu připadá např. (podle [14]):

• ovlivnění mozkové kůry a chuti k jídlu,
• regulace chuti k jídlu hypotalamickými neuropeptidy,
• ovlivnění osy střevo-mozek,
• ovlivnění dalších periferních signálů pro mozek, např. ovlivňujících sytost,
• ovlivnění nálady, vnímání odměny a uklidnění jídlem.

Rozhodně však platí, že stejně nadějná je i možnost přímých periferních efektů na tkáně a orgány, zejména ovlivnění trávicího traktu, metabolizmu tukové tkáně či přímé ovlivnění genů.

Závěr

Rozhodně dnes platí, že obezita je při správné indikaci léčby dlouhodobě léčitelné onemocnění. Nejčastější chybou je, že se léčba vzdává či vynechává. Zapomíná se, že orlistat je možné podávat dlouhodobě, a pacienti jsou málo odesíláni na bariatrické chirurgické výkony. Lékaři se k problematice obezity při návštěvách pacienta stále málo vracejí. Právě opakované připomínání rizik často vede k tomu, že pacient na dlouhodobou léčbu nakonec přistoupí. Rozhodně je obezita takový zdravotní a ekonomický problém, že stimuluje rozsáhlý výzkum nových farmak a technologií, které by mohly konečně přinést širší spektrum léčebných možností jak u obezity, tak u obezity s komorbiditami

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

www.vfn.cz

e-mail: stepan.svacina@vfn.cz

Doručeno do redakce: 21. 10. 2011