Co způsobuje pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční? – editorial

Kotík L. Snížení morbidity a mortality nemocných s chronickými formami ischemické choroby srdeční je výsledkem konzervativní léčby. Vnitř Lék 2011; 57(5): 497–501.

Autor analyzuje možnosti léčby chronické formy ischemické choroby srdeční v současné době. Z celkového ladění příspěvku je zřejmé, že autor je vášnivým zastáncem konzervativní léčby ischemické choroby srdeční. Na tom neshledávám nic špatného, kdyby ovšem MUDr. Kotík v závěru svého příspěvku nepsal o odvaze „konzervativně smýšlející kardiologů“ léčit své pacienty od počátku konzervativně bez znalosti koronarografického nálezu, nebo kdyby nehrozil novým rizikem trombózy v lékových stentech, či nepodsouval intervenčním kardiologům komerční zájmy při srovnávacích studiích lékových stentů.

Jsem naprosto přesvědčen, že třídění kardiologů na „konzervativně smýšlející“ a invazivní je zcestné, kardio­logii škodící a laickou veřejnost matoucí. Stejně tak jsem přesvědčen, že veškeré naše profesní počínání má směřovat ku prospěchu našich pacientů, bez ohledu na to, zda jsme konzervativně či intervenčně laděni a jediným východiskem má být medicína založena na důkazech. A ještě jedno východisko – cílem našeho snažení má být účinná pomoc nemocnému od jeho potíží – a tou je nejenom zlepšení prognózy pacienta, ale též (a často je to pro nemocného zcela zásadní) i snížení symptomů.

Proberme nyní tolik diskutovanou „evidence-based“ medicínu:

V článku MUDr. Kotíka není zpochybněna role kardiologických a kardiochirurgických intervencí u akutních koronárních syndromů. Ani nemůže být: počínaje 90. léty minulého století bylo přineseno řada důkazů odvozených od randomizovaných studií upřednostňujících perkutánní intervenci před konzervativní léčbou u akutního infarktu myokardu typu STEMI, NSTEMI a u nestabilní anginy pectoris. Je potěšitelné, že česká intervenční kardiologie přispěla k této problematice zásadní měrou a české randomizované studie PRAGUE a PRAGUE-2 [1,2] pomohly změnit léčbu akutního infarktu ve světovém měřítku. Nemocní s akutními koronárními syndromy představují na mém pracovišti (a obdobná situace je na ostatních 21 českých centrech intervenční kardiologie) 60–70 % intervenovaných pacientů. To znamená, že nemocných s chronickou formou ischemické choroby srdeční je léčeno na našich pracovištích 30–40 % z počtu všech intervenovaných.

Na základě jaké evidence tyto pacienty léčíme?

V prvé řadě je léčíme proto, že se cítí nemocní, mají anginu pectoris – a medikamentózní léčba jejich potíže nedokáže zmírnit – proto k nám přece přišli. Prospíváme provedením koronární angioplastiky (PCI) těmto pacientům i jinak – snížením mortalitního rizika či rizika vzniku akutního infarktu myokardu (IM)? Většina randomizovaných studií a metaanalýz opravdu u stabilní anginy pectoris neprokazuje snížení mortality a výskytu IM po provedené PCI. Na druhé straně existují ojedinělé studie [3,4] dokazující, že pacienti léčení intervenčně mají ve srovnání s optimální medikamentózní léčbu lepší prognózu.

MUDr. Kotík široce cituje COURAGE studii [5]. Tato studie opravdu vzbudila po svém uveřejnění vzrušený ohlas, poněvadž neprokázala mortalitní benefit a snížení výskytu infarktu myokardu v intervenční skupině. Méně se již diskutuje o tom, že z původně 35 539 pacientů zavzatých do COURAGE studie jich bylo 32 468 vyloučeno, poněvadž měli přítomno alespoň jedno vylučovací kritérium. K nim patřily: významně pozitivní zátěžový test, refrakterní srdeční selhání, ejekční frakce pod 30 %, stabilní angina pectoris IV. stupně. To jsou přitom parametry, pro které pacienty se stabilní anginou pectoris rutinně léčíme pomocí PCI! Je proto zapotřebí interpretovat studii COURAGE adekvátně, tzn., že u nemocných se stabilní anginou pectoris (ne IV. stupeň), s ejekční frakcí nad 30 %, bez významně pozitivního zátěžového testu, bez známek refrakterního srdečního selhání lze primárně zahájit konzervativní léčbu. Takových pacientů bylo v COURAGE studii 2 287 z celkových 35 539. A je korektní pacientům léčených primárně konzervativně oznámit, že v průběhu dalších 5 let jich 32,6 % bude mít provedenu PCI.

Co se týče stentů a duální antiagregace: ano, implantace stentů bezpodmínečně vyžaduje duální protidestičkovou léčbu, a to 1měsíční u kovových stentů a alespoň 12měsíční u lékových stentů. Riziko trombózy stentu není zanedbatelné, jednoleté do 2,0 % bez ohledu na typ stentu. Stejně tak riziko krvácení při duální antiagregaci je problémem a činilo až 3,7 % v často citované studii CURE. Duální antiagregační léčba je daní, placenou za zbavení nemocného anginózních potíží. Je proto nezbytné, a děje se tak, aby byly vyvíjeny stenty s co nejdokonalejší endotelizací (a tedy s krátkou nezbytnou dobou duální antiagregace), případně takové, které se plně v tepně resorbují, minimalizují riziko trombózy. Jednoznačně odmítám považovat probíhající studie porovnávající jednotlivé lékové stenty za „spíše komerčně motivované“.

MUDr. Kotík by byl zřejmě překvapen, jaké úporné každodenní diskuze probíhají na našem katetrizačním sále (a nepochybně i na sálech jiných intervenčních pracovišť) nad stanovením optimálního postupu u konkrétního pacienta se stabilní anginou pectoris. Byl by překvapen, jak často nemocnému s angiograficky již významnou stenózou koronární tepny, ale s málo vyjádřenou anginózní symptomatologií, doporučujeme konzervativní medikamentózní postup. Jako příspěvek do diskuze o způsobu další léčby u pacientů po infarktu typu STEMI s další významnou stenózou na neinfarktové tepně naše pracoviště iniciovalo multicentrickou randomizovanou studii PRAGUE-13, kde polovina pacientů je randomizována do konzervativního způsobu léčby. Na výsledky této studie si musíme ještě 1 rok počkat.

Jsem velmi rád a s plným respektem přijímám pozitivní výsledky farmaceutických studií, které řeší terapii pacientů s různými formami ischemické choroby srdeční, jsem sám v některých studiích hlavním řešitelem a v plánované studii s trimetazidinem národním koordinátorem. Nemám nic proti konzervativní léčbě stabilní anginy. Jen mám výhrady proti některým ultrakonzervativním názorům, jako je např. deklarovaná „odvaha léčit nemocného s ICHS od počátku konzervativně (snad i bez znalosti koronarografického nálezu?)“. Ostatně postupy pro invazivní diagnostiku a léčbu stabilní anginy pectoris jsou zakotveny i v doporučení České kardiologické společnosti [6].

Závěrem bych rád ještě jednou zdůraznil svoje pevné přesvědčení: nerozdělujme kardiology na konzervativně uvažující a na intervenčně uvažující. Kardiolog musí být pouze jeden, bez ohledu na to, jestli pracuje na oddělení neinvazivní kardiologie, v kardiologické ambulanci nebo na katetrizačním sále. Svoje znalosti musí uplatňovat tak, aby z nich měl pacient prospěch bez ohledu, na kterém pracovišti je vyšetřený a ošetřený.

Z těchto důvodů doporučuji upravit název článku ze „Snížení morbidity a mortality nemocných s chronickými formami ischemické choroby srdeční je především výsledkem konzervativní léčby“ na „Snížení morbidity a mortality nemocných s chronickými formami ischemické choroby srdeční je i výsledkem konzervativní léčby“.

prim. MUDr. Ladislav Groch, Ph.D.
www.fnusa.cz
e-mail: ladislav.groch@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 2. 5. 2011