Je protidoštičková liečba vždy účinná?

Súhrn

Cieľ práce:
Liečba kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a klopidogrelom (KLP) je spojená s vysokým stupňom variability v liečebnej odpovedi a niektorí pacienti sú na liečbu rezistentní. Cieľom našej štúdie bolo posúdenie individuálnej odpovede na protidoštičkovú liečbu u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod liečených ASA (n = 131), KLP (n = 51) alebo ASA + KLP (n = 34).

Materiál a metódy:
Vyšetrenia sa u nich uskutočnili svetelnou transmisnou agregometriou a u vybraných pacientov pri liečbe KLP aj VASP fosforyláciou.

Výsledky:
Dobrú odpoveď na liečbu ASA s inhibíciou agregácie krvných doštičiek po indukcii kyselinou arachidonovou < 20 % dosia­hlo 75 % pacientov, parciálnu odpoveď s 20–40% inhibíciou 12,9 % pacientov a nedostatočnú odpoveď s > 40% inhibíciou 12,1 % pacientov. Dobrú odpoveď na liečbu KLP s inhibíciou agregácie krvných doštičiek po indukcii 20 μmol/l ADP < 60 % dosiahlo 66,1 % pacientov, parciálnu odpoveď s 60–70% inhibíciou 13,9 % pacientov a nedostatočnú odpoveď > 70 % malo 20 % pacientov. U pacientov liečených KLP + ADP indukovaná agregácia krvných doštičiek korelovala s VASP fosforyláciou. Zistilo sa, že 50 % pacientov pri liečbe KLP a 44,4 % pri liečbe ASA dosiahlo primeranú odpoveď na liečbu až zlepšením kompliancie. U 80 % pacientov, ktorí opakovane neodpovedali na liečbu KLP v dávke 75 mg denne, došlo po zvýšení dávky na 150 mg denne k dosiahnutiu požadovanej odpovede na liečbu. Zvýšenie dávky ASA nad 100 mg denne neviedlo u našich pacientov k zlepšeniu odpovede na liečbu. U tých pacientov, ktorí nevykazovali dostatočnú odpoveď na liečbu nízkou dávkou ASA (< 100 mg denne), však zvýšenie dávky na 100 mg denne viedlo k efektívnemu ovplyvneniu agregačnej odpovede.

Záver:
Laboratórne monitorovanie individuálnej odpovede umožňuje optimalizovať protidoštičkovú liečbu. Možno pritom selektovať pacientov, ktorí by mohli profitovať z iného typu protidoštičkovej liečby, akými sú napr. prasugrel a tikagrelor.

Kľúčové slová:
kyselina acetylsalicylová – klopidogrel – protidoštičková liečba – svetelná transmisná agregometria (LTA)

Úvod

Protidoštičková liečba patrí k osvedčeným postupom v sekundárnej prevencii aterotrombotických ochorení, najmä pri koronárnej chorobe srdca, na prevenciu recidív ischemických mozgových príhod artériového pôvodu, ako aj pri ochoreniach periférnych artérií. Hoci sa v tejto oblasti zaznamenali významné pokroky, kyselina acetylsalicylová (ASA) zostáva dodnes liečbou „zlatého štandardu“ [1]. Riziko zvýšeného krvácania a recidív artériovej/koronárnej trombózy viedol k vývoju novšej generácie inhibítorov krvných doštičiek, ktorých cieľom sú enzýmy (fosfodiesteráza, cyklooxygenáza), receptory (purinergické, prostaglandínové, pre tromboxan) a glykoproteíny (integrín αIIbβ3 čiže GPIIbIIIa, GPVI, vWF, GPIb) [1–3]. Patria k nim predovšetkým tienopyridíny (starší tiklopidín, novší klopidogrel), ktoré inhibujú agregáciu krvných doštičiek indukovanú adenozín-difosfátom (ADP). Inou možnosťou je duálna protidoštičková liečba, napr. kombinácia ASA + klopidogrel, ktorá je v súčasnosti základom liečby a sekundárnej prevencie pri akútnych koronárnych syndrómoch a/alebo perkutánnej koronárnej intervencii (PKI) a následnej implantácii stentu. Nevýhodou doteraz dostupných inhibítorov agregácie krvných doštičiek je ich va­riabilnosť v odpovedi na liečbu [1,4]. Nedostatočná odpoveď na protidoštičkovú liečbu je významným kardiovaskulárnym (KV) rizikovým faktorom recidív ischemických príhod [4,5].

Individuálnu odpoveď na liečbu ASA pravdepodobne podmieňujú > 3 gény, ktoré zatiaľ nie sú úplne prebádané. Prevalencia rezistencie sa udáva pri liečbe ASA (na základe stanovenia hladiny tromboxanu TXB₂ v sére) asi 1–5 %. Vysoká reaktivita krvných doštičiek pri protidoštičkovej liečbe (HPR) sa pri použití ASA vyskytla v jednej zo štúdií po PKI až v 19,2 % [6]. Doteraz nie sú k dispozícii údaje o klinickej účinnosti liečby ASA „šitej na mieru“ podľa výsledkov funkčných testov krvných doštičiek. Výskyt HPR alebo rezistencie na liečbu klopidogrelom je asi u 20–30 % pacientov. Jedinci, ktorí sú nositeľmi variantu alely génu CYP2C19 (približne 26 % belochov) tvoria len málo aktívneho metabolitu, ktorý je zodpovedný za inhibičný účinok klopidogrelu na agregáciu krvných doštičiek [7–9].

Zatiaľ neexistuje konsenzus o optimálnej metóde stanovujúcej reaktivitu krvných doštičiek pri protidoštičkovej liečbe. Za referenčnú metódu sa považuje stále svetelná transmisná agregometria (LTA). Pri liečbe ASA sa používa ako induktor agregácie kyselina arachidonová (ale je citlivosť aj na ADP), pri liečbe tienopyridínmi je induktorom ADP. Pri porovnávaní 4 metód pri liečbe ASA, t.j. LTA s použitím kyseliny arachidonovej ako induktora, VerifyNow^® Aspirin Assay, IMPACT-R po stimulácii kyselinou arachidonovou a PFA-100 v plnej krvi pri vysokom šmykovom napätí viedli k najlepšej diskriminácii rizikových pacientov prvé 2 metódy [4]. Žiaľ, chýbajú údaje o TXB₂ v sére, považovanom za najšpecifickejšie stanovenie aktivity COX-1 v krvných doštičkách ako odpoveď na ASA. Pri liečbe tienopyridínmi (tiklopidín, klopidogrel, prasugrel) alebo tikagrelorom možno okrem LTA posudzovať HPR aj pomocou tzv. „vasodilator stimulated phosphoprotein“ (VASP) fosforylácie [4]. Ide o metódu prietokovej cytometrie z plnej krvi, ktorá špecificky hodnotí funkciu, resp. stupeň blokády receptora P2Y₁₂ pre ADP. Meria účinok ADP na adenylcyklázu podľa stupňa fosforylácie intracelulárneho proteínu VASP. V závislosti od pomeru fosforylovaný/defosforylovaný VASP sa pacienti klasifikujú ako „dobrí respondenti“ s nízkym rizikom a ako HPR s vysokým rizikom post-PKI recidívy KV trombotických príhod. Ďalšou metódou je analýza v systéme VerifyNow^® P2Y₁₂ (Accumetrics Inc., San Diego, CA), trombelastografia, použitie IMPACT analyzátora, stanovenie expresie P-selektínu na povrchu krvných doštičiek pomocou prietokovej cytometrie a iné [4].

Cieľom našej prospektívnej, observačnej štúdie bolo porovnanie agregability krvných doštičiek vyšetrenej pomocou LTA (s použitím 5 induktorov) u pacientov s vysokým rizikom KV príhod liečených ASA, klopidogrelom alebo ASA + klopidogrelom v rámci primárnej alebo sekundárnej prevencie s pacientmi bez protidoštičkovej liečby. Na základe týchto laboratórnych vyšetrení sa posudzovala individuálna odpoveď na protidoštičkovú liečbu. U pacientov liečených klopidogrelom, ktorí nevykázali primeranú inhibíciu agregácie krvných doštičiek, sa HPR stanovovala aj pomocou VASP fosforylácie, s posúdením vzájomnej korelácie oboch vyšetrení. Hlavným cieľom bola optimalizácia protidoštičkovej liečby podľa individuálnej odpovede pacientov vykazovanej v laboratórnych testoch.

Materiál a metódy

Agregáciu krvných doštičiek sme vyšetrili v kontrolnej skupine u 225 jedincov bez symptomatického KV ochorenia a bez protidoštičkovej liečby: 94 jedincov s nižším KV rizikom (< 5 % podľa SCORE, priemer 3 %) vo veku 34 (28–48,5) rokov a 131 jedincov s vyšším KV rizikom (≥ 5 % podľa SCORE, priemer 8 %) vo veku 56,1 ± 14,6 rokov. Ich body mass index (BMI) bol 23 (20,5–25,1) a 28 (25–30) kg/m², s výskytom fajčenia 0 (0–0), hladina cholesterolu 4,5 ± 0,5 a 4,7 ± 0,5 mmol/l, LDL-cholesterolu 3,4 ± 0,5 a 3,5 ± 0,6 mmol/l, HDL-cholesterolu 1,8 ± 0,3 a 1,7 ± 0,4 mmol/l a hladina triacylglycerolov 1,4 ± 0,4 a 1,6 ± 0,4 mmol/l. Ich ďalšie charakteristiky a liečbu uvádza tab. 1.

Odpoveď na protidoštičkovú liečbu sme vyšetrili u 216 pacientov s ≥ 10% 10-ročným rizikom fatálnej KV príhody alebo so známym KV ochorením. Odhad rizika sme uskutočnili podľa SCORE [10], t.j. podľa regiónu Európy s vysokým rizikom (Slovensko), pohlavia, veku, systolického tlaku krvi, hladiny cholesterolu a fajčenia. Išlo teda o pacientov s vysokým KV rizikom liečených ASA v rámci primárnej prevencie (61 pacientov) alebo so známym KV ochorením (celkovo 155 pacientov) liečených ASA (70 pacientov), klopidogrelom (51 pacientov) alebo ASA + klopidogrel (34 pa-cientov) v rámci sekundárnej prevencie. Títo pacienti mali hladinu cholesterolu 5,8 ± 1,3 mmol/l, LDL-cholesterolu 4,3 ± 0,6 mmol/l, HDL-cholesterolu 1,6 ± 0,2 mmol/l a triacylglycerolov 1,5 ± 0,4 mmol/l. Pacienti liečení ASA boli vo veku 61,9 ± 12,1 rokov, ich BMI bol 28 (24,5–31,1) kg/m², s výskytom fajčenia 0 (0–0), liečení klopidogrelom vo veku 65,8 ± 11 rokov, s BMI 26 (24–31) kg/m² a s výskytom fajčenia 0 (0–0), liečení ASA + klopidogrelom vo veku 61,5 (53–75,5) rokov, s BMI 28,5 ± 4,3 kg/m², s výskytom fajčenia 0 (0–10). Liečbu ASA (v dávke 30–300 mg denne) malo celkovo 165 pacientov, a to v dennej dávke 100 mg 89,9 %, 150–300 mg 5,9 % a 30–50 mg 4,2 % pacientov. Liečbu klopidogrelom v denne dávke 75 mg užívalo celkove 85 pacientov. Ďalšie charakteristiky pacientov a ich liečbu uvádza tab. 1. Na sledovanie odpovede na protidoštičkovú liečbu sme použili metódu klasickej LTA a vo vybraných prípadoch VASP fosforyláciu. Odbery krvi sa uskutočnili ráno nalačno (8:00–9:30 hod), po poslednom užití lieku 12–24 hod pred odberom krvi. Krv na vyšetrenie agregácie krvných doštičiek a VASP fosforylácie sme odoberali hladkým vpichom do skúmaviek systému Vacuette^® 5 ml 9NC Coagulation sodium citrate 3,2 % a na vyšetrenie počtu krvných doštičiek do skúmaviek Vacuette^® 3 ml K3E K3EDTA (Greiner Bio-One, Kremsmünster, Rakúsko) s použitím ihly Vacuette^® 21Gx1 1/2“ (Greiner Bio-One, Kremsmünster, Rakúsko). Vzorky boli vyšetrené bezprostredne, t.j. najneskôr do 2 hod po odbere krvi. Skúmavky sa centrifugovali 10 min pri 100 g a vo forme supernatantu sa odpipetovala plazma bohatá na krvné doštičky (PRP). Ďalšou centrifugáciou sedimentu pri 2 500 g počas 10 min sa získala plazma chudobná na doštičky (PPP). Vyšetrenia sa uskutočnili turbidimetrickou metódou na koagulometri BCT (Dade Behring, Nemecko) s kanálom pre agregometriu. PRP sa upravovala pomocou PPP s cieľom dosiahnuť počet krvných doštičiek 200–250 × 109/l. V tejto vzorke sme potom merali maximálnu agregáciu krvných doštičiek (%) oproti plazme chudobnej na doštičky, ktorá slúžila ako „pozadie“. Na stimuláciu agregácie krvných doštičiek sme použili 5 induktorov v týchto koncentráciách: kyselina arachidonová 0,5 mg/ml, adenozín-difosfát (ADP) 20 µmol/l, kolagén 10 μmol/l, adrenalín 300 μmol/l, ristocetín 1,0 μmol/l. Na kontrolu induktorov sme použili zmes plazmy získanej od 6 darcov krvi, spracovanej rovnako ako pri príprave vyšetrovanej vzorky. Za rozlišovacie „cut-off“ hodnoty pre HPR sme považovali pri liečbe ASA > 20% agregáciu krvných doštičiek po indukcii kyselinou arachidonovou 0,5 mg/l [11] a pri liečbe klopidogrelom > 59% agregáciu krvných doštičiek po indukcii 20 μmol/l ADP [12]. Komplianciu k liečbe sme posudzovali cielenou anamnézou pri kontrolnom vyšetrení. U pacientov, ktorí pri liečbe klopidogrelom vykazovali hodnoty poukazujúce na HPR, sme po dôraznom poučení o potrebe pravidelnosti liečby (v snahe minimalizovať non-komplianciu) vyšetrenie reaktivity krvných doštičiek opakovali a popri LTA sme ju posudzovali aj pomocou VASP fosforylácie (16 pacientov). Výsledky sa hodnotili ako index reaktivity krvných doštičiek (PRI) podľa návodu výrobcu: > 50 % svedčí pre HPR, < 50 % pre pozitívnu účinnosť tienopyridínov typu klopidogrelu. U 45 pacientov liečených ASA, klopidogrelom alebo ASA + klopidogrel, ktorí pri 1. vyšetrení nedostatočne odpovedali na liečbu, sme vyšetrenia agregácie krvných doštičiek opakovali (celkove 102 vyšetrení) a analyzovali sme dosiahnuté výsledky.

Štatistické hodnotenie

Výsledky sú udávané väčšinou ako medián a 25–75% percentily, v prípade súborov s normálnym rozdelením ako priemer ± štandardná odchýlka (SD). Testovanie normality sa uskutočnilo pomocou D’Agostinovho a Pearsonovho testu. Na porovnanie rozdielov hodnôt v jednotlivých súboroch sa použil neparametrický Mann-Whitney U test. Posúdenie korelácie medzi 2 laboratórnymi metódami sa uskutočnilo pomocou lineárnej regresie. Za štatisticky významné sa považovali hodnoty P < 0,05. Všetky analýzy sa uskutočnili pomocou počítačového programu GraphPad Prism 5.04 (San Diego, USA).

Výsledky

V kontrolnej skupine bez protidoštičkovej liečby sa u jedincov s nižším KV rizikom (SCORE < 5 %) v porovnaní s jedincami s vyšším rizikom (SCORE ≥ 5 %) zistil štatisticky významne nižší vek (P < 0,001), nižší BMI (P < 0,001), ale bez významných rozdielov v hladine lipidov, vo výskyte fajčenia, v počte krvných doštičiek a v ich agregácii po použití 5 induktorov.

Oproti kontrolnej skupine sa všetky skupiny pacientov liečených protidoštičkovou liečbou vyznačovali vyšším vekom (P < 0,001), vyššou hladinou cholesterolu (P < 0,05) a LDL-cholesterolu (P < 0,05), pričom so stúpajúcim KV rizikom stúpal aj počet pacientov liečených statínom (tab. 1), a skupina liečených ASA a ASA + klopidogrel aj vyšším BMI (P < 0,001). Nezistili sa rozdiely vo výskyte fajčenia. Ani v jednej zo skupín sa nezistili štatisticky významné rozdiely v počte krvných doštičiek.

Výsledky agregácie krvných doštičiek v kontrolnej skupine (podskupina s nižším a vyšším KV rizikom) sú uvedené v tab. 2. Nezistili sa pritom štatisticky významné rozdiely v agregácii krvných doštičiek po jednotlivých induktoroch medzi oboma podskupinami.

Výsledky agregácie krvných doštičiek po jednotlivých induktoroch u pacientov s jednotlivými druhmi protidoštičkovej liečby a ich porovnanie s kontrolnou skupinou jedincov bez protidoštičkovej liečby uvádza tab. 3. Oproti kontrolnej skupine (graf 1) viedli všetky druhy protidoštičkovej liečby (ASA – graf 2, klopidogrel – graf 3, ASA + klopidogrel – graf 4) k štatisticky významnému poklesu agregácie krvných doštičiek po všetkých 5 induktoroch (P < 0,001). Porovnanie výsledkov agregácie krvných doštičiek po jednotlivých induktoroch medzi kontrolnou skupinou bez protidoštičkovej liečby a skupinami s protidoštičkovou liečbou ASA, klopidogrelom a ASA + klopidogrel možno vidieť na graf 5–9.

Dobrú odpoveď na liečbu ASA s inhibíciou agregácie krvných doštičiek po indukcii kyselinou arachidonovou < 20 % dosiahlo 75,0 % pacientov, parciálnu odpoveď s 20–40% inhibíciou 12,9 % pacientov a nedostatočnú odpoveď s > 40% inhibíciou 12,1 % pacientov (graf 10). Dobrú odpoveď na liečbu klopidogrelom s inhibíciou agregácie krvných doštičiek po indukcii 20 µmol/l ADP < 60 % dosiahlo 66,1 % pacientov, parciálnu odpoveď s 60–70% inhibíciou 13,9 % pacientov a nedostatočnú odpoveď > 70 % malo 20 % pacientov (graf 11). U pacientov liečených klopidogrelom sme zistili štatisticky významnú pozitívnu koreláciu medzi ADP-indukovanou agregáciou krvných doštičiek a VASP fosforyláciou (P < 0,05, graf 12). Analýzou opakovaných vyšetrení u 24 pacientov, ktorí pri 1. vyšetrení nevykazovali pri liečbe klopidogrelom primeranú inhibíciu ADP-indukovanej agregácie krvných doštičiek, sa zistilo, že u 12 z nich (50 %) došlo po zlepšení kompliancie k dosiahnutiu primeranej odpovede na protidoštičkovú liečbu. U 4 z 5 pacientov, ktorí opakovane neodpovedali na liečbu klopidogrelom v dávke 75 mg denne (posudzované vyšetrením ADP-indukovanej agregácie krvných doštičiek aj VASP fosforyláciou), došlo po zvýšení dávky klopidogrelu na 150 mg denne k dosiahnutiu požadovanej odpovede na liečbu. Pri opakovanom vyšetrení agregácie krvných doštičiek po indukcii kyselinou arachidonovou u 18 pacientov, ktorí pri liečbe ASA v dávke 100 mg denne nedosiahli primeranú odpoveď, sa zistilo, že po zlepšení kompliancie sa u 8 z nich (44,4 %) dosiahla primeraná inhibícia agregácie krvných doštičiek. Ďalších 10 z týchto pacientov (55,6 %) nedosiahlo účinnú inhibíciu agregácie krvných doštičiek ani po zvýšení dávky ASA nad 100 mg denne. Naopak, u ďalších 3 pacientov, ktorí pri nízkej dávke ASA (< 100 mg denne) nevykazovali primeranú agregačnú odpoveď, viedlo zvýšenie jej dávky na 100 mg denne k primeranej agregačnej odpovedi na liečbu. Nedostatočnú odpoveď na duálnu protidoštičkovú liečbu (ASA + klopidogrel) mali z celého nášho súboru 2 pacienti.

Diskusia

Protidoštičková liečba ASA, ale najmä klopidogrelom môže byť spojená s vysokou interindividuálnou variabilitou v odpovedi na liečbu. V niekoľkých štúdiách sa u pacientov liečených klopidogrelom zistilo, že významná časť (asi 1/3) vykazuje suboptimálnu inhibíciu funkcie krvných doštičiek [4,13]. Na tejto va­riabilite sa podieľajú genetické a environmentálne faktory, ktoré ovplyvňujú absorpciu a/alebo rozsah metabolizmu klopidogrelu na jeho aktívny metabolit. Hlavné faktory ovplyvňujúce farmakodynamickú odpoveď na klopidogrel sú uvedené v tab. 4 [13]. Protidoštičková liečba preto nemusí byť vždy účinná. Na vyriešenie tohto problému sa navrhla liečba „šitá na mieru“ – podľa výsledkov laboratórnych testov funkcie krvných doštičiek, používaných na monitorovanie individuálnej farmakodynamickej odpovede na liek, čo môže mať významný klinický dopad [13]. Súčasný trend uniformnej protidoštičkovej liečby, ktorá „sedí každému“, vedie čoraz viac k individualizácii liečby, aby sa optimalizoval jej účinok.

V našej práci v porovnaní s kontrolnou skupinou viedli všetky druhy protidoštičkovej liečby (ASA , klopidogrel, ASA + klopidogrel) k významnému poklesu agregácie krvných doštičiek po všetkých 5 induktoroch. Dobrú odpoveď na liečbu ASA s inhibíciou agregácie krvných doštičiek po indukcii kyselinou arachidonovou < 20 % dosiahlo 75,0 % pacientov a na liečbu klopidogrelom s inhibíciou agregácie krvných doštičiek po indukcii 20 µmol/l ADP < 60 % dosiahlo 66,1 % pacientov. Tieto výsledky sú v súlade s inými údajmi z literatúry. U pacientov liečených klopidogrelom sa zistila významná pozitívna korelácia medzi ADP-indukovanou agregáciou krvných doštičiek a VASP fosforyláciou. Analýzou opakovaných vyšetrení u pacientov s HPR sa zistilo, že 50 % pacientov pri liečbe klopidogrelom a 44,4 % pri liečbe ASA dosiahlo primeranú odpoveď na liečbu zlepšením kompliancie. U 80 % pacientov, ktorí opakovane neodpovedali na liečbu klopidogrelom v dávke 75 mg denne, došlo po zvýšení dávky na 150 mg denne k dosiahnutiu požadovanej odpovede na liečbu. Zvýšenie dávky ASA nad 100 mg denne neviedlo u našich pacientov k zlepšeniu odpovede na liečbu. U tých pacientov, ktorí nevykazovali dostatočnú odpoveď na liečbu nízkou dávkou ASA (< 100 mg denne), však viedlo zvýšenie dávky na 100 mg denne k efektívnemu ovplyvneniu agregačnej odpovede. Laboratórne monitorovanie umožnilo optimalizovať protidoštičkovú liečbu podľa individuálnej odpovede. Možno pritom selektovať pacientov, ktorí by mohli profitovať aj z iného typu liečby.

Optimálnu inhibíciu reaktivity krvných doštičiek možno pri HPR dosiahnuť zvýšením dávky klopidogrelu [4,14]. Alternatívou je prechod na novšiu protidoštičkovú liečbu. Dostupné možnosti protidoštičkovej liečby sú zhrnuté v tab. 5 [1,4,13]. Vyvinula sa „tretia generácia“ tienopyridínových a nontienopyridínových antagonistov receptora P2Y₁₂. Tieto novšie lieky (ako je prasugrel a tikagrelor) účinnejšie a rýchlejšie inhibujú agregáciu krvných doštičiek, nie sú spojené s genetickou interferenciou a odpoveď na ne sa dá lepšie predvídať.

Na posúdenie inhibície funkcie krvných doštičiek pri protidoštičkovej liečbe a v niektorých prípadoch aj na predpovedanie rizika závažných KV príhod sa používajú rôzne in vitro metódy [3,4,13]. V našej štúdii sme na posúdenie odpovede na protidoštičkovú liečbu použili konvenčnú LTA, ktorú sme vo vybraných prípadoch doplnili VASP fosforyláciou. Predtým než by sa malo odporúčať zavedenie liečby individualizovanej podľa laboratórnych testov do klinickej praxe, je potrebné za týmto účelom identifikovať a štandardizovať laboratórny test vhodný na klinické použitie. To znamená:

1. identifikáciu najsenzitívnejšieho a najšpecifickejšieho laboratórneho testu na odhalenie tých pacientov, ktorí vykazujú abnormálnu odpoveď na liek;
2. identifikáciu tzv. cut-off hodnôt pre riziko trombózy aj riziko krvácania („terapeutické okno“), ktoré by boli univerzálne akceptovateľné všetkými laboratóriami;
3. štandardizáciu predanalytických aj analytických podmienok laboratórneho testu;
4. identifikáciu účinnej, bezpečnej a ekonomicky výhodnej liečby u pacientov, ktorých hodnoty vybočujú z „terapeutického okna“.

Viaceré štúdie ukázali, že funkcia krvných doštičiek u pacientov liečených klopidogrelom je dosť nestabilný ukazovateľ. Mnohí pacienti počas liečby prechádzajú v rôznych obdobiach od začiatku liečby z kategórie „nedostatočne odpovedajúcich“ („poor responders“) medzi „dobre odpovedajúcich“ („good responders“) [13]. Táto va­riabilita vo výsledkoch funkcií krvných doštičiek poukazuje na potrebu opakovaného testovania počas sledovania pacientov. Zatiaľ nie sú jasné informácie o tom, ktorý z funkčných testov poskytuje najlepšiu predikciu klinických príhod. V jednej z nedávnych prác sa ukázalo, že stanovenie reaktivity krvných doštičiek za 30 dní od začiatku liečby dokáže najlepšie predpovedať ischemické aj krvácavé príhody [15]. Výsledky pravdepodobne môže ovplyvniť aj časový interval medzi odberom krvi na vyšetrenie a užitím poslednej dávky klopidogrelu, najmä u pacientov s koronárnou chorobou srdca, u ktorých zvýšený obrat krvných doštičiek urýchľuje vstup novovytvorených, neinhibovaných krvných doštičiek do krvného obehu. Výsledky by mohol významne ovplyvniť aj čas odberu vzorky krvi, keďže funkcie krvných doštičiek sa riadia cirkadiánnym rytmom, s vrcholom aktivity v ranných hodinách [16].

Nedávny konsenzus pracovnej skupiny poskytol tzv. cut-off hodnoty HPR pre väčšinu bežne používaných funkčných testov krvných doštičiek, vrátane LTA a VASP fosforylácie [5]. Doterajšie štúdie poukazujú na to, že pri sledovaní vzťahu reaktivity krvných doštičiek k výskytu recidív ischemických príhod možno cut-off hodnoty pre HPR používať aj prenesene [17]. V našej práci sme preto pri hodnotení účinnosti protidoštičkovej liečby vychádzali z týchto publikovaných údajov. Hoci ide o významný krok dopredu v stratégii personalizovanej protidoštičkovej liečby u pacientov s vysokým KV rizikom, nemusí byť vždy úplná zhoda pri stanovení HPR pomocou rôznych funkčných testov hodnotiacich odlišné aspekty biológie krvných doštičiek. Zistilo sa, že frekvencia HPR posudzovaná podľa konsenzom definovaných cut-off hodnôt je najvyššia pri VASP fosforylácii > 50 % (47,5 %) v porovnaní s 5 µmol/l ADP-indukovanou agregáciou krvných doštičiek > 46 % (37,3 %), pričom je medzi oboma metódami stredne tesná korelácia [17].

Americká Food and Drug Administration (FDA) v marci roku 2010 upozornila v prípade klopidogrelu na to, že priaznivý účinok tohto lieku sa nemusí v plnej miere prejaviť u tých pacientov, ktorí ho pre svoje genetické danosti dostatočne nemetabolizujú. Napriek tomu však nepoukázala na to, ako ďalej manažovať týchto pacientov. Neskôr sa k tomuto problému vyjadrili americké kardiologické autority vo forme konsenzu, podľa ktorého je potrebné stanoviť úlohu genetického testovania a jeho dopadu na klinické rozhodovanie. Ako efektívne by sa mohli ukázať ďalšie možné stratégie personalizovanej liečby, napr. sériové testovanie, jeho kombinácia s vyšetrením genotypu, ale aj použitie nových P2Y₁₂ inhibítorov namiesto vysokej dávky klopidogrelu u pacientov vykazujúcich nízku odpoveď na liečbu [13]. Použitie nových P2Y₁₂ antagonistov typu prasugrelu alebo tikagreloru namiesto klopidogrelu by mohlo značne znížiť problém hyporesponzívnosti. Tieto lieky účinne inhibujú funkcie krvných doštičiek u veľkej väčšiny pacientov, hoci aj pri nich sa pozoroval určitý stupeň variability v odpovedi na liečbu [13]. Na druhej strane však prasugrel a tikagrelor môžu zvyšovať riziko krvácania. Výskyt krvácavých komplikácií je pritom viac vo vzťahu k stupňu inhibície funkcie krvných doštičiek než k typu použitého lieku.

Napokon, individualizovaný prístup v protidoštičkovej liečbe je potrebné zvalidovať v randomizovaných klinických štúdiách. Pokiaľ nebudú k dispozícii výsledky veľkých klinických štúdií s personalizovanou protidoštičkovou liečbou, nemožno odporúčať stanovovanie funkčných testov krvných doštičiek na rutinné použitie v starostlivosti o pacientov s KV ochore­niami. Z výsledkov jednej z nich (štúdia GRAVITAS) sa zatiaľ nedajú vyvodzovať jednoznačné závery [18]. V súčasnosti prebiehajú viaceré klinické štúdie s liečbou klopidogrelom individualizovanou podľa laboratórneho monitorovania a ich výsledky sa očakávajú v blízkej budúcnosti [5,13].

Záver

Záverom možno konštatovať, že laboratórne monitorovanie individuálnej odpovede umožňuje zefektívniť protidoštičkovú liečbu. Možno pritom selektovať pacientov, ktorí by mohli profitovať z iného typu protidoštičkovej liečby, napr. novšími generáciami liekov, akými sú prasugrel alebo tikagrelor. V snahe optimalizovať súčasnú protidoštičkovú liečbu poskytla naša štúdia prvé výsledky v domácich podmienkach.

Poďakovanie

Ďakujeme Mgr. Ľubici Mruškovičovej, Zuzane Janíčkovej a RNDr. Zdenke Šujanovej z HemoMediky Bratislava, s.r.o., za technickú spoluprácu a Mgr. Petrovi Bartekovi, PhD., z Onkologického ústavu svätej Alžbety v Bratislave za spoluprácu pri vyšetrení VASP fosforylácie.

prof. MUDr. Anna Remková, DrSc.

www.hemomedika.sk

e-mail: remkova@gmail.com

Doručeno do redakce: 10. 7. 2012

Přijato po recenzi: 1. 10. 2012