Chronický zánět a metabolický syndrom

Súhrn

Metabolický syndrom je onemocnění provázené systémovým zánětem. Dnes je metabolický syndrom chápán především jako abdominální obezita s komplikacemi. Právě známky zánětu mají největší vztah k obvodu pasu. Metabolický syndrom je však zcela jistě vyvoláván i zánětem jiného původu. Metabolický syndrom má totiž vazbu na typicky zánětlivá onemocnění, jako jsou paradentóza, revmatická onemocnění, chronická obstruktivní plicní nemoc a do značné míry i psoriáza. Vztah je tedy nepochybně oboustranný, metabolický syndrom působí zánět a zánětlivá onemocnění vyvolávají metabolický syndrom. Patogenetické vztahy jsou temné, ale nelze vyloučit, že je to primárně zánět, který metabolický syndrom vyvolává, a v případě abdominální obezity bez jiného zánětlivého onemocnění to může být jen zánět v abdominálním tuku.

Klíčová slova:
metabolický syndrom – diabetes mellitus 2. typu – hypertenze – paradentóza – C-reaktivní protein – chronická obstruktivní plicní nemoc – revmatoidní artritida – psoriáza

Úvod

Metabolický syndrom je onemocnění definované Geraldem Reavenem poprvé před 24 lety [1,2]. Zprvu se zdálo, že patogeneze onemocnění chápaného dlouho jako tzv. syndrom inzulinové rezistence, je jasná a že syndrom vzniká z necitlivosti na inzulin. Dnes je však situace složitější. Základní podmínkou pro diagnózu metabolického syndromu je zvýšený obvod pasu. Patogenetických teorií je však mnohem více.

Příčiny a patogenetické teorie metabolického syndromu

Z populačního hlediska jsou dnes hlavní příčinou vzniku vlivy rodinné a vlivy prostředí [3–5]. Typická je absence pohybu a nadměrný kalorický příjem a dále prožívání stresu a často kouření. Zároveň je typická i rodinná anamnéza složek metabolického syndromu – dyslipidemie, hypertenze, dia­betes 2. typu a obezity. Nebyly prokázány žádné geny metabolického syndromu, a jde tedy i o „dědičnost“ kuchařky a určitého životního stylu v rodině.

Patogenetických teorií metabolického syndromu je mnoho:

1. inzulinová rezistence
2. zvýšená sympatikotonie
3. abdominálně kumulovaný tuk
4. ektopicky (zejména orgánově) kumulovaný tuk (např. játra, sval, pankreas perikard, cévní stěna)
5. nízká porodní hmotnost (tzv. Barkerův syndrom, small baby syndrom či syndrom low for gestational age)
6. nutrigenetické a nutrigenomické vlivy – interakce výživy s geny
7. sarkopenie, sarkopenická obezita a tzv. dynamopenická obezita
8. vliv organických polutantů z prostředí (polychlorované bifenyly, ftaláty a další)
9. vliv změn střevní flóry
10. systémový zánět

V tomto článku se zastavíme právě u poslední teorie – vztahu zánětu a metabolického syndromu. Je možné připustit, že určitý vztah k zánětu může mít všech dalších devět uvedených příčin metabolického syndromu.

C-reaktivní protein a zánět

Signifikantní vztah vysoce senzitivního CRP ke všem klasickým složkám metabolického syndromu (BMI, obvod pasu, hypertenze, hypertriglyceridemie) lze prokázat již u mladých dospělých [7]. CRP stoupá podle počtu přítomných složek metabolického syndromu.

I u zcela zdravých dospělých – jako jsou např. preventivně vyšetřovaní piloti – koreluje CRP s výskytem složek metabolického syndromu [8]. Vyšší CRP je tedy přítomno i při velmi mírných a z hlediska věku časných projevech metabolického syndromu.

Podobně je tomu i u nejstarších osob s metabolickým syndromem, u nichž je metabolický syndrom velmi častý [9]. Zde se však zdá, že vyšší CRP má nejvíce vyjádřený vztah k zvětšenému obvodu pasu, vztah k dalším složkám metabolického syndromu může být nepřímý zprostředkovaný abdominálním tukem.

Metabolický syndrom je však v posledních letech prokazován i u řady zánětlivých onemocnění, u nichž má zánět jiný původ, než je vztah zánětu k abdominálně a orgánově kumulovanému tuku. V dalším textu připomeneme čtyři příklady těchto onemocnění.

Chronická obstruktivní plicní nemoc

Až v posledních letech se metabolický syndrom začal dávat do souvislosti také s chronickou obstruktivní plicní nemocí. Frekvence přítomnosti metabolického syndromu podle Goldových stupňů chronické plicní obstrukce uvádí tab. 1 [10].

Metabolický syndrom je tedy přítomen přibližně u 1/2 pacientů. Se zhoršující se obstrukcí pravděpodobně výskyt metabolického syndromu klesá. Je možno předpokládat, že omezení fyzické aktivity je úměrné stupni obstrukce. Pravděpodobně jde tedy o vztahy působené spíše průduškovým zánětem než obstrukcí a omezením fyzické aktivity.

Klinický význam tohoto nálezu je velký. Pacient s chronickou bronchitidou a chronickou obstruktivní plicní nemocí žije s metabolickým syndromem a systémovým zánětem v aterogenním riziku a měl by mít včas zachyceny a monitorovány složky metabolického syndromu a rizikové faktory aterosklerózy.

Metabolický syndrom a psoriáza

Řada prací z posledních let [11,12] prokazuje vztah psoriázy k metabolickému syndromu. I to má praktický význam v prevenci aterosklerotických komplikací. Zejména u mladších pso­riatiků je riziko kardiovaskulární příhody výrazně zvýšené [13]. Gisondi et al[11] zjistili 1,65krát vyšší pravděpodobnost existence metabolického syndromu u hospitalizovaných s psoriázou vůči jiným kožním chorobám. Cohen et al [12] na souboru více než 60 000 osob zjistili následující rozdíl ve výskytu složek metabolického syndromu u pacientů s psoriázou a bez ní (tab. 2).

Pacienti s lehčí formou psoriázy měli signifikantně vyšší riziko: 1,13krát pro diabetes, 1,03krát pro hypertenzi, 1,16krát pro dyslipidemii, 1,27krát pro obezitu a 1,31krát pro kouření než kontroly. Pacienti s těžší formou psoriázy měli signifikantně ještě vyšší riziko – 1,62krát pro diabetes, 1,79krát pro obezitu a 1,31krát pro kouření než kontroly. Prevalence obezity a diabetu signifikantně stoupala s tíží psoriázy.

V poslední době bylo navíc prokázáno [14–16], že řada antidiabetik (např. inzulinové senzitizéry, metformin a inkretinová analoga) má příznivý efekt na psoriázu a zároveň biologická léčba psoriázy zaměřená protizánětlivě působí příznivě na diabetes i jeho prevenci [17,18].

Paradentóza a metabolický syndrom

Podobně zajímavé jsou vztahy paradentózy, metabolického syndromu a diabetu 2. typu. Zároveň platí, že systémový zánět přítomný u paradentózy zvyšuje riziko metabolického syndromu zejména hypertenze a diabetu [19–21]. I naopak zřejmě platí, že pacienti s metabolickým syndromem mají zhoršenou imunitu a rozvíjí se jim paradentóza. Ve vztahu k prediabetu i diabetu tak může paradentóza glykoregulační poruchy predikovat (vyvolávat) a zároveň být jejich důsledkem.

Diabetes zvyšuje riziko těžkých forem periodontitidy. Ta současně negativně ovlivňuje kompenzaci diabetu. Při periodontitidě je přítomno dvakrát vyšší riziko diabetické nefropatie a selhání ledvin. Riziko kardiorenální mortality u diabetika je pak při periodontitidě až třikrát vyšší. Léčba periodontitidy ale také snižuje HbA_1c o 0,4 %. Jde tedy nepochybně o oboustranné vztahy a je těžké posoudit, co je v případě paradentózy příčina a co následek.

Systémová revmatická onemocnění a metabolický syndrom

Prací zabývajících se vztahem systémových revmatických onemocnění je ještě více než u výše uvedených onemocnění. Odkazy je možné zjednodušit citací nedávno publikovaného přehledového článku slovenských autorů [22]. Metabolický syndrom je výrazně častější vůči kontrolám u revmatoidní artritidy, lupusu erythematodes, Bechtěrevovy choroby a pochopitelně také u psoritické artritidy. V přehledu je podobně jako výše u psoriázy uveden pozitivní vliv biologické léčby nejen na revmatické onemocnění, ale i na metabolický syndrom a diabetes. Autoři dále uvádějí, že je velmi pravděpodobné, že metabolický syndrom je častější i u dalších onemocnění pojiva, jako je např. Sjögrenův syndrom či dermatomyozitida.

Závěr

Jak vyplývá z výše uvedeného, je metabolický syndrom onemocnění zánětlivé. Vztah je nepochybně oboustranný. Metabolický syndrom působí zánět a zánětlivá onemocnění vyvolávají metabolický syndrom. Patogenetické vztahy jsou tak temné, ale nelze vyloučit, že je to primárně zánět, co metabolický syndrom vyvolává. V případě abdominální obezity bez jiného zánětlivého onemocnění to může být zánět v abdominálním tuku. V případě ostatních zánětlivých onemocnění je to zánět provázejících toto onemocnění, který vyvolá metabolický syndrom. To je pak z klinického hlediska pro internistu nejvýznamnější. Psoriáza, paradentóza, chronická instruktivní plicní nemoc i revmatická onemocnění jsou provázeny nejen metabolickým syndromem, ale i výrazným rizikem aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění. Měli bychom proto u těchto onemocnění důsledně uplatňovat opatření k prevenci aterosklerózy a v diferen­ciální diagnostice obtíží vždy na kardiovaskulární komplikace myslet.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

www.vfn.cz

e-mail: stepan.svacina@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 3. 6. 2012