Vzťah mikroalbuminúrie a obezity u zdravých mladistvých – predbežné výsledky štúdie „Rešpekt pre zdravie“

Česká verzia English info

An association between microalbuminuria and obesity in healthy adolescents – preliminary results from the “Respect for Health” study

Background:
Microalbuminuria is a marker of present/future cardiovascular and/or renal disease. The roots of these diseases extend back into childhood. Data on renal excretion of albumin (albumin/creatinine ratio – ACR) and the prevalence of microalbuminuria in apparently healthy adolescents are scares.

Methods and results:
We determined ACR and the prevalence of microalbuminuria in 15-to-19-years-old adolescents (n = 846, 482 boys), in association with markers of obesity. ACR (0.43; 0.29–0.67 mg albumin/mmol creatinine vs 0.35; 0.25–0.51 mg albumin/mmol creatinine, p < 0.001), and the prevalence of microalbuminuria (3.6 % vs 1.2 %, χ²: p = 0.024) were higher in girls than in boys. In underweight subjects, particularly boys, ACR was significantly higher if compared with the overweight//obese subjects. ACR correlated inversely with the markers of peripheral and central obesity.

Conclusions:
Prevalence of microalbuminuria in general population of adolescents was relatively low. Paradoxically, in the boys ACR showed an inverse relationship to markers of nutritional status. Our data suggest the need of specific interpretation of data on ACR in the adolescents, and the need of further analysis of this (in the adults risk) marker in population of adolescents with regard to other important determinants of ACR, such as actual blood pressure, insulin sensitivity, etc.

Key words:
adolescents – microalbuminuria – obesity

Autoři: K. Šebeková ¹; R. Kollárová ¹; A. Stecová ²; V. Potičný ³; Z. Gerová ⁴
Působiště autorů: Ústav molekulárnej biomedicíny Lekárskej fakulty UK Bratislava, Slovenská republika, prednosta MUDr. Ing. Mgr. Peter Celec, PhD., MPH ¹; Medirex a. s., Bratislava, Slovenská republika, výkonná riaditeľka Centrálneho laboratória Ing. Eleonóra Janíková ²; Zdravotný odbor Bratislavského samosprávneho kraja Bratislava, Slovenská republika, riaditeľ MUDr. Valerián Potičný, MPH ³; Regionálny úrad verejného zdravotníctva hlavného mesta Slovenska Bratislava, Bratislava, Slovenská republika, vedúci odboru MUDr. Alžbeta Béderová, CSc. ⁴
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(7 a 8): 83-91
Kategorie: 80. narozeniny prof. MUDr. Miroslava Mydlíka, DrSc.

Souhrn

Východiska:
U dospelých je albuminúria markerom prítomnosti alebo rizikovým faktorom vzniku kardiovaskulárnych a renálnych ochorení. Korene týchto ochorení siahajú do detstva a mladosti. Údaje o renálnej exkrécii albumínu (albumin/creatinine ratio – ACR) a prevalencii mikroalbuminúrie vo všeobecnej populácii mladistvých sú sporé.

Metódy a výsledky:
Vo vzťahu k antropometrickým ukazovateľom celkovej a centrálnej obezity sme sledovali ACR a prevalenciu mikroalbuminúrie u 846 študentov stredných škôl (482 chlapcov) vo veku 15–19 rokov. ACR (0,43; 0,29–0,67 mg albumínu/mmol kreatinínu vs 0,35; 0,25–0,51 mg albumínu/mmol kreatinínu, p < 0,001), a prevalencia mikroalbuminúrie (3,6 % vs 1,2 %, χ²: p = 0,024) boli významne vyššie u dievčat ako u chlapcov. V celom súbore a u chlapcov sme pozorovali významne vyššie ACR u probandov s podhmotnosťou v porovnaní s nadhmotnosťou alebo obezitou. Korelácie medzi ACR a indexom telesnej hmotnosti, percentom celkového telesného tuku, ako i ukazovateľmi centrálnej obezity boli inverzné.

Závery:
Vo všeobecnej populácii adolescentov bola prevalencia mikroalbuminúrie relatívne nízka. U chlapcov ACR koreluje, paradoxne, inverzne s antropometrickými ukazovateľmi výživového statusu. Naše výsledky poukazujú na potrebu: (a) špecifickej interpretácie ACR u mladistvých, a (b) rozboru asociácií tohto v dospelosti dôležitého rizikového markera u mladistvých v širších medicínskych súvislostiach, ako vo vzťahu k aktuálnemu krvnému tlaku, inzulínovej senzitivite a pod.

Kľúčové slová:
mladiství – mikroalbuminúria – obezita

Úvod

Obezita je najčastejšie sa vyskytujúcim metabolickým ochorením 21. storočia. Svetová zdravotnícka organizácia ju označila za najväčší zdravotný problém na celom svete a varuje pred globálnou epidémiou. V súčasnosti sa stáva obezita závažným zdravotným problém nielen u dospelých, ale aj u detí a dospievajúcich [1,2], u ktorých spôsobuje ochorenia, ktoré sa donedávna považovali výlučne za ochorenia dospelých, ako napr. diabetes 2. typu a ateroskleróza [3].

Prierezové štúdie u dospelých poukazujú na priamy vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti (body mass index – BMI) a mortalitou [4,5]. Manifestácia metabolických a kardiovaskulárnych ochorení či aterosklerózy, sa však spája s centrálnou obezitou [6,7]. BMI preto nie je najvhodnejším ukazovateľom odhadu metabolického rizika a obzvlášť u detí a dospievajúcich má svoje obmedzenia [8,9]. V ostatných rokoch sa preto zaviedli antropometrické indexy, ktoré zohľadňujú obezitu hornej časti tela – obvod pása, pomer pás/výška, pomer pás/boky alebo obvod krku, ktoré lepšie korelujú s kardiometabolickým rizikom [9–12].

Následky obezity v ochoreniach obehového systému, mozgu, pľúc a kĺbov sú dobre známe. Jej významu pri vzniku a progresii ochorení obličiek sa však začína venovať pozornosť len v ostatnej dobe [13–15]. U dospelých proteinúria samotná prispieva nielen k poškodeniu obličiek, ale je aj prediktorom zvýšenej kardiovaskulárnej i celkovej mortality [16]. Na nežiaduce účinky obezity však poukazoval už Hippokrates z Kosu (460–375 p. n. l.), ktorý zároveň popísal „laboratórnu“ diagnostiku proteinúrie: moč obsahu-júci bielkoviny pení, čo indikuje prítomnosť ochorenia obličiek.

Prvými klinickými príznakmi obezitnej nefropatie sú hyperfiltrácia a mikroalbuminúria (MA) [17]. Mikroalbuminúriou označujeme únik malých množstiev špecifickej bielkoviny plazmy – albumínu do moču. Od 80. rokov minulého storočia je známe, že MA je prediktorom nefropatie a kardiovaskulárnej morbidity a mortality u dospelých pacientov s diabetom [18–20]. V súčasnosti považujeme MA za nezávislý prediktor vzniku a vývinu nielen ochorení obličiek, ale aj kardiovaskulárnych ochorení, aj u pacientov bez diabetu, pacientov s hypertenziou, v starobe, ale aj vo všeobecnej populácii [21–26]. Patofyziologické mechanizmy spájajúce MA s kardiovaskulárnymi ochoreniami nie sú úplne jasné, akceptuje sa, že únik albumínu do moču odráža generalizovanú dysfunkciu vaskulárneho endotelu, spojenú s nízkym stupňom zápalu [27,28]. Preto nie je prekvapujúce, že aj vylučovanie malých množstiev albumínu do moču, podstatne nižších ako množstvá albumínu, ktoré definujeme ako MA, sú nezávislými prediktormi kardiovaskulárnych ochorení u dospelých [29–31].

Veľké populačné štúdie u nediabetických normotenzných dospelých udávajú 3–8% prevalenciu MA [24,32–35]. Keďže sa patofyziologické zmeny vyúsťujúce do manifestácie kardiovaskulárnych ochorení začínajú vyvíjať už v detstve, aktuálnou sa stáva otázka prevalencie MA v detstve či adolescencii a jej možná asociácia s budúcim vývinom kardiovaskulárnych ochorení. Údaje o prevalencii MA vo všeobecnej populácii adolescentov sú sporé: 3L štúdia u 12–17-ročných adolescentov v Grécku (n = 498) udáva prevalenciu 12,9 % [36], a v štúdii NHANES z rokov 1999–2004 bola prevalencia u 12–19-ročných mladistvých (n = 2 515) 8,9 % [37]. Vzťahy medzi MA a kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi u detí či adolescentov nie sú dostatočne známe. V štúdii u 11–17-ročných zdravých adolescentov (n = 354) bola odhalená len voľná, ale štatisticky významná, asociácia renálnej exkrécie albumínu (urinary albumin excretion rate – AER) s koncentráciami inzulínu nalačno [38], naznačujúca možný včasný vzťah medzi poruchou metabolizmu inzulínu a vaskulárnou integritou.

Štúdie z metabolických klinických pracovísk dokladajú, že obézne deti a adolescenti majú vyššie hodnoty MA ako chudé deti [38–40]. Prevalencia MA u obéznych detí a adolescentov sa odhaduje na 10,1 % [41]. Výsledky vyššie uvedených štúdií vo všeobecnej populácii adolescentov však priniesli paradoxné zistenia: v štúdii NHANES bola prevalencia obezity 10,3 %, avšak prevalencia MA bola významne vyššia u chudých (8,7 %) ako obéznych (0,3 %, p = 0,005) probandov [37]. Rovnako aj v 3L štúdii bol vzťah medzi BMI a MA inverzný: probandi s nižším BMI (21,4 kg/m²) mali vyššie hodnoty MA (20,5 mg albumínu/g kreatinínu) v porovnaní so skupinou s vyšším BMI (22,2 kg/m², p = 0,04; 12,6 mg albumínu/g kreatinínu, p = 0,01) [42].

Zhrnuté poznatky o MA vo všeobecnej populácii detí a adolescentov jednoznačne poukazujú na špecifiká tohto veku určitými, a paradoxnými, rozdielmi voči dospelým. Tieto poznatky nás viedli k uskutočneniu predbežnej analýzy výsledkov získaných v projekte „Rešpekt pre zdravie“, ktorý inicioval Zdravotný odbor Bratislavského samosprávneho kraja na stredných školách, ktorých je zriaďovateľom. Odborným garantom projektu je Regionálny úrad verejného zdravotníctva v Bratislave. Hlavným cieľom projektu je prevencia kardiometabolických a iných chronických ochorení. Projekt má charakter neintervenčnej, observačnej štúdie, ktorá pozostáva zo zisťovania epidemiologických údajov dotazníkmi, antropometrických meraní a biochemických vyšetrení zameraných na kardiometabolické rizikové faktory.

V predbežnej analýze sme hľadali odpovede na nasledujúce otázky:

a) aká je vo všeobecnej populácii adolescentov prevalencia mikroalbuminúrie,
b) aké sú hodnoty ACR,
c) aké sú vzťahy medzi ACR a ukazovateľmi obezity a
d) či sa uvedené ukazovatele líšia u chlapcov a dievčat.

Hodnotili sme asociácie k celkovej obezite (BMI alebo percento telesného tuku), resp. centrálnej obezite, ktorú sme hodnotili obvodom brucha a pásu, a neštandardnými ukazovateľmi, ktoré sú však v literatúre popísané ako vhodné aj u mladistvých: pomerom pás/výška [43] a obvodom krku [44].

Materiál a metódy

Štúdiu schválila Etická komisia Bratislavského samosprávneho kraja. Účasť v štúdii je podmienená písomným súhlasom mladistvého, u neplnoletých probandov písomným súhlasom rodiča.

V čase od novembra roku 2011 do apríla roku 2012 sme na stredných školách, ktorých zriaďovateľom je Bratislavský samosprávny kraj, zmerali antropometrické ukazovatele u > 1 600 mladistvých vo veku od 14 do 22 rokov. V tejto práci analyzujeme výsledky získané od 846 probandov vo veku 15 až 19 rokov, u ktorých sme mali v čase vyhodnocovania kompletné výsledky antropometrických meraní a mikroalbuminúrie, po vyradení probandov, u ktorých nebolo vhodné klasifikovať antropometrické ukazovatele použitím Slovenských populačných tabuliek. 14- a 20–22-ročných adolescentov sme nezaradili do hodnotenia pre malé početnosti probandov v týchto vekových kategóriách.

Antropometrické merania sme v spolupráci so študentmi Verejného zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave vykonávali priamo na školách. Výšku sme merali výškomerom u bosých probandov stojacich vzpriamene (pozerajúcich vpred) pri stene na vodorovnej podlahe. Hmotnosť a percento telesného tuku sme merali digitálnou váhou s meračom telesného tuku (Omron BF510, meranie tuku bioimpedančnou metódou použitím 4 senzorov). Obvody sme merali u vzpriamene stojacich probandov ohybnou neelastickou ciachovanou páskou – obvod pása vo vodorovnej rovine v polovičnej vzdialenosti medzi spodným rebrom a hrebeňmi panvových kostí, obvod krku v mieste štítnej chrupavky u probanda stojaceho so vzpriamenou hlavou pri pohľade vpred [44].

Vypočítali sme BMI a index centrálnej obezity (pomer obvod pásu k výške v cm). Kategorizáciu podľa BMI a percenta telesného tuku upresňujeme v príslušných tabuľkách. Ako centrálnu obezitu sme klasifikovali pomer pás//výška > 0,50 [43]. Nakoľko pre obvody brucha, pásu či krku nie sú u adolescentov stanovené hraničné hodnoty klasifikácie obezity, vo vzťahu k ACR sme sledovali len korelácie.

Mladiství sa dostavili na odber biologického materiálu do zazmluvneného zdravotníckeho zariadenia. Vo vzorke ranného moču boli stanovené koncentrácie albumínu (imunoturbidimetricky, použitím súpravy Randox, Crumlin, Veľká Británia) a kreatinínu (kinetická Jaffého metóda bez deproteinácie, súprava Dialab, Praha, ČR), na prístroji Advia 2400 (Siemens). Vylučovanie albumínu do moču sme udávali ako pomer albumín/kreatinín (albumin to creatinine ratio – ACR). Keďže sa renálna exkrécia kreatinínu líši u oboch pohlaví, referenčné hodnoty ACR sa udávajú zvlášť pre mužov a ženy. V súčasnosti neexistuje konsenzus o definícii MA v detskom veku či adolescencii, zvyčajne sa používajú referenčné hodnoty deklarované pre dospelých [45]. Ako MA sme klasifikovali pomer albumín/kreatinín v rozmedzí 2,5–25,0 mg/mmol u chlapcov a v rozmedzí 3,5–35,0 mg/mmol u dievčat.

Po otestovaní distribúcie hodnôt v súbore sme 2 skupiny porovnávali dvojstranným Studentovým t-testom, v prípade normálnej distribúcie hodnôt, a dvojstranným Mann-Whitneyho U-testom, ak bola distribúcia neparametrická. Viac ako 2 skupiny sme vzájomne porovnávali jednoduchou analýzou rozptylu (ANOVA) s post-hoc Scheffeho testom alebo Kruskal-Wallisovým testom s post-hoc Dunnovým testom. Hodnoty udávame ako priemer ± štandardná odchýlka, u ukazovateľov s neparametrickou distribúciou ako medián a medzikvartilový rozsah. Korelácie sme vyhodnocovali metódou lineárnej regresie Pearsonovým alebo Spearmanovým testom. Teoretickú a aktuálne zistenú distribúciu probandov sme porovnávali pomocou χ² testu, výsledky udávame ako početnosti (%). Za významné sme považovali p < 0,05. Na štatistické hodnotenie sme použili program Microsoft Excel a SPSS v.16.

Výsledky

Súbor tvorilo 482 (57 %) chlapcov a 364 dievčat. BMI bol u 65 % probandov v normálnom rozmedzí, 8 % malo podhmotnosť, 11 % nadhmotnosť a 16 % bolo obéznych. Distribúcia v kategóriách BMI sa významne líšila medzi chlapcami a dievčatami: v súbore bolo viac dievčat ako chlapcov s podhmotnosťou (χ²: p = 0,035) a normálnou hmotnosťou (χ²: p = 0,026), a viac obéznych chlapcov ako dievčat (χ²: p = 0,001). Charakteristiky súboru vzhľadom na pohlavie a klasifikáciu BMI uvádzame v tab. 1a a 1b, vzhľadom na vek a pohlavie v tab. 2a a 2b.

**Tab. 1a. Charakteristika súboru dievčat podľa kategórií indexu telesnej hmoty (BMI).**

**Tab. 1b. Charakteristika súboru chlapcov podľa kategórií indexu telesnej hmoty (BMI).**

**Tab. 2a. Charakteristika súboru dievčat podľa veku.**

**Tab. 2b. Charakteristika súboru chlapcov podľa veku.**

Vplyv pohlavia, veku a obezity na hodnoty ACR

Hodnoty ACR boli významne nižšie u chlapcov (0,36; 0,25–0,51 mg albumínu/mmol kreatinínu) ako u dievčat (0,43; 0,29–0,67; p < 0,001). 16-ročné (p < 0,001), 17-ročné (p < 0,008) a 18-ročné (p < 0,006) dievčatá mali významne vyššie ACR ako chlapci zodpovedajúceho veku, u 15-ročných a 19-ročných sme pozorovali len tendenciu k vyšším hodnotám (tab. 2a a 2b). U chlapcov boli hodnoty ACR významne ovplyvnené vekom (Kruskal-Wallis: p = 0,005). U 15–18-ročných chlapcov sa vylučovanie albumínu znižovalo stúpajúcim vekom, a ACR bol u 15-ročných významne vyšší v porovnaní s 18-ročnými (p = 0,01). 19-roční chlapci mali ACR hodnoty porovnateľné s 15-ročnými. U dievčat sa ACR vekom významne nemenil (tab. 2a a 2b).

Ak sme hodnotili celý súbor podľa kategórií BMI spolu, adolescenti sa významne (Kruskal-Wallis: p = 0,006) líšili v hodnotách ACR: tí s podhmotnosťou mali ACR 0,43 (0,33–0,43 mg albumínu/mmol kreatinínu), s normálnou hmotnosťou 0,38 (0,26–0,38 mg albumínu/mmol kreatinínu; p = 0,013 voči skupine s podhmotnosťou), s nadhmotnosťou 0,36 (0,24–0,36 mg albumínu/mmol kreatinínu; p = 0,010 voči skupine s podhmotnosťou), a obézni 0,33 (0,24–0,33 mg albumínu/mmol kreatinínu; p = 0,001 voči skupine s podhmotnosťou). Skupiny s normálnou hmotnosťou, nadhmotnosťou a obézni probandi sa medzi sebou významne nelíšili. Tieto výsledky sme potvrdili aj pri analýze podsúboru probandov s normálnou mikroalbuminúriou (Kruskal-Wallis: p = 0,004). Chlapci rôznych BMI kategórií sa významne líšili v hodnotách ACR (Kruskal-Wallis: p = 0,025): obézni chlapci a tí s nadhmotnosťou vylučovali významne menej albumínu v prepočte na kreatinín ako chlapci s podhmotnosťou (obr. 1). Hodnoty ACR boli u dievčat rôznych kategórií BMI porovnateľné (obr. 1). Hodnoty ACR analyzované v celej kohorte sa medzi probandami s centrálnou obezitou (pomer pás//výška > 0,5; ACR: 0,38, 0,26–0,57 mg albumínu/mmol kreatinínu) a bez centrálnej obezity (pomer pás/výška > 0,5; ACR: 0,35, 0,25–0,59 mg albumínu//mmol kreatinínu) nelíšili významne (p = 0,478). Významné rozdiely neboli prítomné ani pri analýze skupín podľa pohlavia (obr. 2). ACR bol vyšší ako u chudých dievčat v porovnaní s chudými chlapcami (0,42; 0,29–0,65; n = 329; vs 0,35; 0,25–0,51; n = 411; p < 0,001), tak i u centrálne obéznych dievčat v porovnaní s chlapcami s centrálnou obezitou (0,56; 0,29–0,78; n = 70; vs 0,31; 0,24–0,52; n = 35; p = 0,011). Spearmanove korelačné koeficienty medzi ACR a vekom či sledovanými antropometrickými ukazovateľmi v celej kohorte, alebo len u probandov s normálnymi hodnotami ACR (po vyradení probandov s MA) uvádzame v tab. 3. Všetky štatisticky významné korelácie boli voľné a tesnejšie pri hodnotení probandov bez MA. Tieto korelácie boli významné, aj keď sme zvlášť hodnotili skupinu chlapcov (tab. 3). Jediná významná, aj keď hraničná, korelácia u dievčat bol vzťah k hmotnosti v skupine bez MA (r = –0,105, p = 0,050).

**Obr. 1. Pomer koncentrácie albumínu ku kreatinínu v jednorázovej rannej vzorke moču u 15–19-ročných dievčat a chlapcov vzhľadom na index telesnej hmotnosti (BMI).**

Obr. 2. Pomer koncentrácie albumínu ku kreatinínu v jednorázovej rannej vzorke moču u 15–19-ročných dievčat a chlapcov vzhľadom na index centrálnej obezity (pomer obvodu pásu k telesnej výške).

**Tab. 1. Spearmanov korelačný koeficient medzi hodnotami ACR a vekom či antropometrickými ukazovateľmi v celom súbore probandov a u chlapcov.**

Ak sme hodnotili celý súbor vzhľadom na percentá telesného tuku, 9 % probandov malo nízke percento, 51 % percento v normálnom rozmedzí, 22 % zvýšené a 18 % vysoké percento telesného tuku. U dievčat boli tieto početnosti nasledovné: 6 %, 42 %, 29 % a 23 %, u chlapcov: 12 %, 57 %, 16 % a 15 % (χ²: p < 0,001), čiže v súbore bolo významne menej dievčat s nízkym (χ²: p = 0,005) a normálnym (χ²: p = 0,0002) percentom telesného tuku ako u chlapcov a viac so zvýšeným (χ²: p = 0,017) a vysokým (χ²: p = 0,002), percentom telesného tuku. Pri kategorizácii podľa percenta telesného tuku sa skupiny nelíšili v hodnotách ACR významne ani v celom súbore, ani pri hodnotení u dievčat či chlapcov zvlášť, aj keď vo všetkých 3 prípadoch sme pozorovali trend k vyšším hodnotám v skupine s nízkym obsahom telesného tuku a nižším hodnotám v skupinách s vysokým obsahom telesného tuku (tab. 4). Tieto trendy ostali zachované, aj keď sme hodnotili súbor po vyradení probandov, ktorí mali MA (údaje neuvádzame).

**Tab. 2. Hodnoty ACR pri kategorizácii podľa percenta telesného tuku (TT).**

Mikroalbuminúria

MA sme zaznamenali u 19 probandov (2,2 %), 6 chlapcov (1,2 %) a 13 dievčat (3,6 %, χ²: p = 0,024). Prevalencia MA bola vyššia u probandov s podhmotnosťou (4,6 %) a obezitou (3,7 %) ako u adolescentov s BMI v normálnom rozmedzí (1,4 %) alebo nadhmotnosťou (2,2 %), avšak frekvencie probandov s MA a bez nej sa v jednotlivých kategóriách BMI významne nelíšili. Pri porovnaní jednotlivých kategórií BMI bola MA častejšia len u obéznych dievčat v porovnaní s obéznymi chlapcami (χ²: p = 0,008). Päť probandov (3 dievčatá a 2 chlapci) s nízkym obsahom telesného tuku, 4 (3 dievčatá a 1 chlapec) s obsahom telesného tuku v normálnom rozmedzí, 2 dievčatá so zvýšeným obsahom telesného tuku a 8 probandov s vysokým obsahom telesného tuku (5 dievčat a 3 chlapci) mali MA, frekvencia výskytu sa však u pohlaví nelíšila významne.

Keď sme kohortu kategorizovali podľa ACR na skupinu s normálnymi hodnotami (0,37; 0,26–0,56 mg albumín/kreatinín) a hodnotami v rozmedzí MA (4,40; 3,60–6,11 mg/mmol, p < 0,001), skupiny sa nelíšili významne v sledovaných antropometrických ukazovateľoch. Obdobne sa v žiadnom z ukazovateľov nelíšili dievčatá s normoalbuminúriou (0,42; 0,28–0,63 mg albumínu/mmol kreatinínu) a MA (5,1; 4,0–10,8 mg albumínu/mmol kreatinínu; p < 0,001). Chlapci s normoalbuminúriou (0,35; 0,25–0,50 mg albumínu/mmol kreatinínu) boli významne nižší (179 ± 7 cm) v porovnaní s chlapcami s MA (3,14; 2,66–5,25 mg albumínu/mmol kreatinínu; výška: 186 ± 5 cm, obe p < 0,001).

Diskusia

Podľa našich vedomostí predkladáme ako prví výsledky komplexnej analýzy vzťahov antropometrických ukazovateľov celkovej a centrálnej obezity k ACR u zdravých adolescentov na Slovensku. V zhode s údajmi u dospelých, i s ostanými štúdiami všeobecnej populácie detí a adolescentov [32,36,37,46], sme zistili, že dievčatá majú vyššie hodnoty ACR ako chlapci. U dievčat sme nezistili na veku závislé zmeny v ACR. U chlapcov sa ACR znižoval od 15. do 18. roku a aj korelácia medzi ACR a vekom bola inverzná.

V súlade s predchádzajúcimi štúdiami u zdravých adolescentov [32,36,47] aj u našich zdravých mladistvých bol vzťah medzi ACR a BMI – paradoxne – inverzný. Probandi s podhmotnosťou mali vyššie hodnoty ACR v porovnaní so všetkými ostatnými skupinami (normálna hmotnosť, nadhmotnosť, obezita), a to aj v podsúbore probandov s normálnou MA. Obdobnú tendenciu sme pozorovali aj pri kategorizácii vzhľadom na percento telesného tuku – probandi s nízkym obsahom telesného tuku mali tendenciu k vyšším hodnotám ACR, a probandi s nadmerným obsahom tuku mali najnižšie hodnoty ACR. Klasifikácia podľa centrálnej obezity (pomerom obvodu pásu k výške) však neodhalila významné rozdiely v ACR. V dostupnej literatúre sme nenašli zmienku o analýze ACR vzhľadom na obsah telesného tuku či centrálnu obezitu, takže nie je možné naše výsledky porovnať s inými populáciami dospievajúcich. Hodnoty ACR korelovali inverzne s ukazovateľmi nielen celkovej, ale i centrálnej obezity. Tento paradox sa prejavoval len pri hodnotení celej skupiny spolu a u chlapcov. Príčiny, prečo majú na rozdiel od dospelých dospievajúci zdraví chudí jedinci vyššie ACR ako obézni nie sú úplne jasné. Predpokladá sa, že môže ísť o efekt ortostatickej proteinúrie, pozorovanej najmä u astenických mladistvých [48,49]. Naša predbežná analýza však naznačuje aj iné skutočnosti, ktorým doposiaľ nebola venovaná dostatočná pozornosť: možnosť existencie pohlavných rozdielov v renálnej exkrécii albumínu vzhľadom na výživový status u zdravých mladistvých. Znižovanie ACR v období od puberty do dospievania a nižší ACR u obéznych chlapcov a chlapcov s nadhmotnosťou môže odrážať renálne efekty hormonálnych zmien. Napr. podávanie testosterónu zvýšilo proteinúriu a albuminúriu u chudých, ale znížilo u obéznych Zucker potkanov [50]. Vynára sa zaujímavá otázka vzťahu koncentrácií pohlavných hormónov, resp. ich pomerov, a ACR u dospievajúcich. Potvrdiť alebo vyvrátiť tieto rozdiely medzi pohlaviami budeme môcť len analýzou po ukončení štúdie, po zohľadnení ostatných faktorov, ktoré môžu ACR významne ovplyvňovať, ako napr. krvný tlak, inzulinémia a inzulínová senzitivita [38] a pod. U zdravých normotenzných dospelých je prítomnosť MA prediktorom vývinu hypertenzie [51]. Výsledky 3L štúdie však paradoxne dokladajú inverzný vzťah medzi ACR a systolickým krvným tlakom u zdravých adolescentov v súbore s 5,2% prevalenciou hypertenzie [42]. Je teda nutné predpokladať, že podrobnejšia analýzy v širších súvislostiach poukážu na ďalšie špecifiká albuminúrie u zdravých adolescentov.

Prevalencia MA v našej kohorte (2,2 %) bola nižšia ako udávajú obdobné štúdie u mladistvých v bežnej populácii (8,9–12,9 %) [36,37] a blížila sa spodnej hranici prevalencie vo veľkých populačných štúdiách u nediabetických normotenzných dospelých: 3–8 % [24,32–35]. Nízka prevalencia MA v našej štúdii je síce povzbudzujúca, avšak presnejší odhad prevalencie MA bude možný až po vyhodnotení údajov po skončení štúdie. Príčiny nízkej prevalencie MA jednoznačne vysvetliť nevieme. Môžu byť čiastočne spôsobené výberom probandov – v štúdii sme vyšetrovali len adolescentov, ktorí mali záujem o svoj zdravotný stav, alebo ktorých rodičia mali záujem o zdravotný stav svojich detí. Prevalencia MA je vyššia u detí a mladistvých v nižších vekových skupinách, dosahujúc maximálne hodnoty u 14–15-ročných mladistvých [52,53]. Odhad prevalencie MA u mladistvých komplikuje i skutočnosť, že 30–50 % detí a adolescentov má prechodnú MA – ponámahovú alebo spôsobenú febrilným ochorením [48,54]. Mladiství v našej štúdii nejavili známky akútneho ochorenia (probandi nemali leukocytózu, ani známky zápalu podľa koncentrácií hsCRP – výsledky sme neuviedli), mieru telesnej aktivity deň pred odberom sme však nesledovali. Nevieme ani posúdiť, koľko mladistvých, u ktorých sme zaznamenali MA, má perzistentnú MA.

V súlade s literárnymi údajmi u dospievajúcich [32,36] aj v našej kohorte bola prevalencia MA vyššia u dievčat ako u chlapcov. Údaje u dospelých sú protichodné, napr. v PREVEND (Prevention of REnal and Vascular ENd stage Disease) štúdii bola vyššia prevalencia MA u mužov (bez diabetu a hypertenzie) ako u žien [24]. U dospelých stúpa prevalencia MA vekom [24,25,33,34], čo sme u adolescentov nepotvrdili, pravdepodobne pre úzke vekové rozmedzie zaradených probandov.

Napriek tomu, že v slovenských pomeroch možno hodnotiť analyzovaný súbor ako rozsiahly, diskutujeme len čiastkové predbežné výsledky v prierezovej štúdii vo výbere, ktorý nemožno považovať z demografického či epidemiologického hľadiska za reprezentatívny. Naša predbežná analýza však naznačila niektoré aktuálne a špecifické otázky hodnotenia ACR v jednej vzorke ranného moču u zdravých mladistvých. Vzhľadom na relatívne nízku frekvenciu komorbidít, charakteristických pre populáciu dospelých, vo všeobecnej populácii adolescentov predstavujú mladiství ideálnu kohortu na štúdium prirodzeného vývinu renálnej exkrécie albumínu. Nakoľko u mladistvých rýchle pribudajú ochorenia, ktoré sa donedávna považovali za choroby dospelosti, sú obdobné štúdie vysoko relevantné, za účelom zistenia prediktorov zvýšeného vylučovania albumínu do moču, resp. implementácie potenciálnych preventívnych opatrení či terapeutických prístupov.

Poďakovanie

Ďakujeme rodičom a študentom za ochotu zúčastniť sa štúdie, personálu stredných škôl, na ktorých sme uskutočnili merania a vedeniu a študentom fakulty Verejného zdravotníctva SZU v Bratislave za spoluprácu. Štúdiu „Rešpekt pre zdravie“ inicioval a finančne podporil Zdravotný odbor Bratislavského samosprávneho kraja, odborným garantom je Regionálny úrad verejného zdravotníctva hlavného mesta Slovenska Bratislava.

doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc.

www.fmed.uniba.sk

e-mail: kata.sebekova@gmail.com

Doručeno do redakce: 30. 5. 2012

Zdroje

1. de Wilde JA, van Dommelen P, Middelkoop BJ et al. Trends in overweight and obesity prevalence in Dutch, Turkish, Moroccan and Surinamese South Asian children in the Netherlands. Arch Dis Child 2009; 94: 795–800.

2. Tzotzas T, Kapantais E, Tziomalos K et al. Epidemiological survey for the prevalence of overweight and abdominal obesity in Greek adolescents. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1718–1722.

3. Dabelea D. The accelerating epidemic of childhood diabetes. Lancet 2009; 373: 1999–2000.

4. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM et al. Body--mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097–1105.

5. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006; 355: 763–778.

6. Kissebah AH, Vydelingum N, Murray R et al. Relation of body fat distribution to metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54: 254–260.

7. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956; 4: 20–34.

8. Prentice AM, Jebb SA. Beyond body mass index. Obes Rev 2001; 2: 141–147.

9. Kahn HS, Imperatore G, Cheng YJ. A population-based comparison of BMI percentiles and waist-to-height ratio for identifying cardiovascular risk in youth. J Pediatr 2005; 146: 482–488.

10. Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994; 73: 460–468.

11. Kunesova M, Hainer V, Hergetova H et al. Simple anthropometric measurements – relation to body fat mass, visceral adipose tissue and risk factors of atherogenesis. Sb Lek 1995; 96: 257–267.

12. Hatipoglu N, Mazicioglu MM, Kurtoglu S et al. Neck circumference: an additional tool of screening overweight and obesity in childhood. Eur J Pediatr 2000; 169: 733–739.

13. Praga M, Hernandez E, Morales E et al. Clinical features and long-term outcome of obesity--associated focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1790–1798.

14. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM et al. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59: 1498–1509.

15. Weisinger JR, Kempson RL, Eldridge FL et al. The nephrotic syndrome: a complication of massive obesity. Ann Intern Med 1974; 81: 440–447.

16. Culleton BF, Larson MG, Parfrey PS et al. Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study. Am J Med 2000; 109: 1–8.

17. Sebekova K, Klassen A, Bahner U et al. Overweight and obesity – risk factors in the development and progression of renal disease. Vnitř Lék 2004; 50: 544–549.

18. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med 1984; 310: 356–360.

19. Viberti GC, Jarrett RJ, Keen H. Microalbuminuria as prediction of nephropathy in diabetics. Lancet 1982; 2: 611.

20. Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ et al. Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1982; 1: 1430–1432.

21. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286: 421–426.

22. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2154–2169.

23. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206–1252.

24. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA et al. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249: 519–526.

25. Yuyun MF, Khaw KT, Luben R et al. Microalbuminuria, cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity in a British population: the EPIC-Norfolk population-based study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: 207–213.

26. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D et al. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J Hypertens 1998; 16: 1325–1333.

27. Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia 1989; 32: 219–226.

28. Tsioufis C, Dimitriadis K, Chatzis D et al. Relation of microalbuminuria to adiponectin and augmented C-reactive protein levels in men with essential hypertension. Am J Cardiol 2005; 96: 946–951.

29. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes. Circulation 2004; 110: 32–35.

30. Arnlov J, Evans JC, Meigs JB et al. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study. Circulation 2005; 112: 969–975.

31. Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S et al. Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 1992–1997.

32. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2002; 39: 445–459.

33. Gerstein HC, Mann JF, Pogue J et al. Prevalence and determinants of microalbuminuria in high-risk diabetic and nondiabetic patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. The HOPE Study Investigators. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl 2): B35–B39.

34. Barzilay JI, Peterson D, Cushman M et al. The relationship of cardiovascular risk factors to microalbuminuria in older adults with or without diabetes mellitus or hypertension: the cardiovascular health study. Am J Kidney Dis 2004; 44: 25–34.

35. Atkins RC, Polkinghorne KR, Briganti EM et al. Prevalence of albuminuria in Australia: the AusDiab Kidney Study. Kidney Int 2004; 92 (Suppl): S22–S24.

36. Tsioufis C, Tsiachris D, Dimitriadis K et al. Leontio Lyceum ALbuminuria (3L Study) epidemiological study: aims, design and preliminary findings. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 476–483.

37. Nguyen S, Mc Culloch C, Brakeman P et al. Being overweight modifies the association between cardiovascular risk factors and microalbuminuria in adolescents. Pediatrics 2008; 121: 37–45.

38. Rademacher E, Mauer M, Jacobs DR Jr et al. Albumin excretion rate in normal adolescents: relation to insulin resistance and cardiovascular risk factors and comparisons to type 1 diabetes mellitus patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 998–1005.

39. Csernus K, Lanyi E, Erhardt E et al. Effect of childhood obesity and obesity-related cardiovascular risk factors on glomerular and tubular protein excretion. Eur J Pediatr 2005; 164: 44–49.

40. Sebekova K, Somoza V, Jarcuskova M et al. Plasma advanced glycation end products are decreased in obese children compared with lean controls. Int J Pediatr Obes 2009; 4: 112–118.

41. Burgert TS, Dziura J, Yeckel C et al. Microalbuminuria in pediatric obesity: prevalence and relation to other cardiovascular risk factors. Int J Obes (Lond) 2006; 30: 273–280.

42. Mazaraki A, Tsioufis C, Dimitriadis K et al. Adherence to the Mediterranean diet and albuminuria levels in Greek adolescents: data from the Leontio Lyceum ALbuminuria (3L study). Eur J Clin Nutr 2011; 65: 219–225.

43. Mokha JS, Srinivasan SR, Dasmahapatra P et al. Utility of waist-to-height ratio in assessing the status of central obesity and related cardiometabolic risk profile among normal weight and overweight/obese children: the Bogalusa Heart Study. BMC Pediatr 2010; 10: 73.

44. Nafiu OO, Burke C, Lee J et al. Neck circumference as a screening measure for identifying children with high body mass index. Pediatrics 2010; 126: e306–e310.

45. Tsioufis C, Mazaraki A, Dimitriadis K et al. Microalbuminuria in the paediatric age: current knowledge and emerging questions. Acta Paediatr 2010; 100: 1180–1184.

46. Davies AG, Postlethwaite RJ, Price DA et al. Urinary albumin excretion in school children. Arch Dis Child 1984; 59: 625–630.

47. Serra-Majem L, Garcia-Closas R, Ribas L et al. Food patterns of Spanish schoolchildren and adolescents: The enKid Study. Public Health Nutr 2011; 4: 1433–1438.

48. Bangstad HJ, Dahl-Jorgensen K, Kjaersgaard P et al. Urinary albumin excretion rate and puberty in non-diabetic children and adolescents. Acta Paediatr 1993; 82: 857–862.

49. Hogg RJ. Adolescents with proteinuria and//or the nephrotic syndrome. Adolesc Med Clin 2005; 16: 163–172.

50. Davis DD, Ruiz AL, Yanes LL et al. Testosterone supplementation in male obese Zucker rats reduces body weight and improves insulin sensitivity but increases blood pressure. Hypertension 2012; 59: 726–731.

51. Gerber LM, Schwartz JE, Pickering TG. Albumin-to-creatinine ratio predicts change in ambulatory blood pressure in normotensive persons: a 7.5-year prospective study. Am J Hypertens 2006; 19: 220–226.

52. Chang JB, Chen YH, Chu NF. Relationship between single voided urine protein/creatinine ratio and 24-hour urine protein excretion rate among children and adolescents in Taiwan. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2000; 63: 828–832.

53. Lambers Heerspink HJ, Brantsma AH, de Zeeuw D et al. Albuminuria assessed from first--morning-void urine samples versus 24-hour urine collections as a predictor of cardiovascular morbidity and mortality. Am J Epidemiol 2008; 168: 897–905.

54. Sanchez-Bayle M, Rodriguez-Cimadevilla C, Asensio C et al. Urinary albumin excretion in Spanish children. Nino Jesus Group. Pediatr Nephrol 1995; 9: 428–430.