Refeeding syndrom u mladého pacienta s anxiózně-depresivní poruchou

Súhrn

Cílem našeho sdělení je vyzdvihnout klinický význam refeeding syndromu. Pacient (28 let) s dlouhodobě sníženým příjmem potravy a přechodem na vegetariánskou stravu po intervenci rodinných příslušníků náhle zvýšil přísun živin včetně živočišných bílkovin. Kombinace této hypermetabolické zátěže, chronického pracovního přetěžování s akutním pracovním a sportovním přetížením organizmu anxiózně-depresivního pacienta vyústily v těžkou hypofosfatemii s těžkou adynamií.

Klíčová slova:
refeeding syndrom – příjem potravy – anxiózně-depresivní porucha – hypofostatemie

Úvod

Refeeding syndrom, na který se v běžné klinické praxi často nemyslí, představuje soubor příznaků vzniklých v souvislosti s rychlou realimentační zátěží pacientů dlouhodobě adaptovaných na snížený příjem potravy. Z patofyziologického hlediska dochází při náhlém přechodu do anabolického stavu ke zvýšené spotřebě fosforu pro tvorbu ATP a dalších fosforylovaných substrátů z přijatých živin, zejména sacharidů a aminokyselin. Tyto fosforylované substráty jsou nezbytné pro inkorporaci aminokyselin do nově tvořených bílkovin. Dojde tak k náhlému poklesu fosfatemie, která nebyla v rámci dlouhodobé adaptace na snížený příjem živin tak vyjádřena. Typickými rizikovými skupinami pro rozvoj tohoto syndromu jsou onkologičtí pacienti, dále alkoholici s podvýživou, pacienti s malabsorpčním syndromem a pacienti s porušeným příjmem potravy (typicky pacienti s mentální anorexií či geriatričtí pacienti). Klinicky závažný bývá rychlý pokles hladiny fosforu pod 0,5 mmol/l nebo postupný pokles pod 0,3 mmol/l [1]. Hodnoty pod 0,15 mmol/l pak vedou ke ztrátě vědomí. Jako příznaky snížené hladiny fosforu v krvi odborná literatura [2] uvádí dezorientaci, agresivitu, kardiorespirační insuficienci, hemolýzu, dysfunkce leukocytů atd.

Naše kazuistika představuje pacienta s velmi nízkou hladinou fosfátu (opakovaně pod 0,1 mmol/l), u něhož byla dominujícím příznakem nápadná adynamie. Tímto sdělením si klademe za cíl zdůraznit, že je třeba na refeeding syndrom myslet u každého pacienta s dlouhodobě sníženým příjmem potravy, a to z jakéhokoli důvodu (v naší kazuistice je důvodem anxiozně-depresivní stav s celkovou exhauscí a náhlým příjmem zvýšeného množství živin včetně živočišných bílkovin). Zároveň chceme podnítit další diskuzi o možné souvislosti nízké hladiny fosfátů v krvi s opakovanými panickými atakami v rámci an­xiózně-depresivní poruchy [3].

Kazuistika

Pacient (28 let), pracující jako zahradník, byl přijat na naši kliniku pro celkovou adynamii, vertigo, kolapsový stav a nauzeu. Udával asi 3–4 roky perzistující únavu s akcentací v průběhu jarních a podzimních měsíců, dále dyskomfort v levé horní končetině s bodavou bolestí v oblasti klíčku zhruba 2krát měsíčně bez neurologického a revmatologického vysvětlení těchto potíží. Praktickým lékařem byl opakovaně předepisován citalopram. V posledním roce únavnost pacienta progredovala do stavu adynamie a anergie, pacient popisoval pocity exhausce, skleslou náladu, nauzeu, v posledních dvou měsících se pak rozhodl pro příjem vegetariánské stravy. Hospitalizaci pacienta bezprostředně předcházela vysoká pracovní a sportovní zátěž. V osobní anamnéze je udávána dispenzarizace s astmatem (nyní bez léčby), v dětství četné tonzilitidy, alergie na prach, pyl, ořechy (absolvoval desenzibilační terapii), v dospívání prodělal infekční mononukleózu, dále udává rizikový anamnestický údaj pro možný prokoagulační stav (hluboká žilní trombóza u otce a Leidenská mutace u matky).

Při vyšetření před přijetím byl pacient somnolentní, adynamický, špatně artikuloval, orientačně neurologicky nebyly patrny známky lateralizace. Dominujícím nálezem byl bledý kolorit kůže a výrazná intrapsychická tenze. Dále byla patrna kyfoskolióza hrudní páteře. Fyzikálně bez dalších hrubých odchylek a pozoruhodností.

V laboratorním vyšetření dominovala nízká hladina fosforu v krvi (hodnoty pod 0,1 mmol/l opakovaně), dále hypokalemie (3,2 mmol/l), jinak základní biochemie bez významnějšího patologického nálezu, v krevním obraze byla patrna eozinofilie. V rámci diferenciální diagnostiky jsme provedli řadu vyšetření včetně imunoelektroforézy bílkovin (atypický gradient vyloučen, patrna hypogamaglobulinemie IgG + IgA), dále vyšetření autoimunitních protilátek (pouze nespecifická pozitivita ANA v titru 1 : 80). V panelu sérologických vyšetření včetně HIV nebyl zjištěn žádný patologický nález. Vstupně provedený základní toxikologický screening byl negativní.

Na naší klinice byla zahájena suplementace fosfátů lineárním dávkovačem s postupným návratem fosfatemie k normálním hodnotám a s podstatným zlepšením klinického stavu pacienta. Pro ataku hyperventilace byla vyšetřena acidobazická rovnováha s nálezem respirační alkalózy. Spojitost hyperventilační ataky s eskalací arte­riální tenze (160/115 mm Hg), náhlou bledostí a pocením vedla k suspekci na feochromocytom. Bylo provedeno CT vyšetření břicha s nálezem mírné splenomegalie, s vedlejším nálezem minimálního fluidotoraxu s nevelkým infiltrátem v pravé plíci dorzobazálně. Pacient absolvoval po hyperventilační atace konziliární psychiatrické a neurologické vyšetření se závěry: depresivní fáze bez psychotických projevů, hyperventilační tetanie s nálezem respirační alkalózy. Závěr klinického psychologa zněl: anxiózně-depresivní porucha a opakovaná panická ataka pacienta jako důsledek dlouhodobého stresu a přepracování.

V dalším průběhu hospitalizace pacient udával bolestivost v levém hemitoraxu. Pro suspektní pravostrannou pneumonii (febrilie a krepitus nad pravým hemitoraxem) byla zahájena ATB terapie. Při podrobnějším vyšetření (CT angiografie) byla zjištěna bilaterální plicní embolie na lobární a segmentární úrovni, vpravo v S9 a S10 s drobnými plicními infarkty. Proto byla nasazena kontinuální heparinizace, která vedla k pozvolnému ústupu bolestivosti v pravém hemitoraxu. Pacient byl postupně převeden na nízkomolekulární heparin. Hladina fosfátu již byla normální. Pacient byl s účinně nastavenou perorální antikoagulační léčbou warfarinem propuštěn do domácí péče.

Za několik dnů byl opětovně přijat k hospitalizaci pro epizodu hyperventilace, náhlou bledost a zvýšenou arte­riální tenzi (150/90 mm Hg). Tato ataka v průběhu hospitalizace recidivovala. Hladina fosfátu byla vstupně normální. Dále byly dokumentovány vyšší hladiny kyseliny vanilmandlové v moči. Provedené 24hodinové monitorování TK bylo bez patologie. Na specializovaném pracovišti byly dovyšetřeny močové katecholaminy a plazmatické metanefriny (negativní) a provedeno PET/CT, které bylo bez nálezu. Původně zamýšlená diagnóza feochromocytomu byla vyloučena.

Pacient je nadále dispenzarizován psychiatrem (farmakologická léčba anxiózně-depresivní poruchy kombinována s psychoterapií formou denního stacionáře). Po několikatýdenní hospitalizaci na psychiatrickém oddělení se nyní cítí zcela bez obtíží. Dle kontrolních laboratorních vyšetření má pacient normální hladiny fosforu.

Diskuze

V diferenciální diagnostice hypofosfatemie [4] je užitečné stanovení frakční exkrece fosfátů do moči, kdy nízká frakční exkrece svědčí nejspíše pro redistribuci (např. průjmy) a nepřiměřeně vysoká exkrece fosfátů (nad 5 %) svědčí pro ztráty ledvinami (hyperparatyreóza, tubulární poruchy).

V rámci příčin hypofosfatemie [5]lze uvažovat o redistribuci z extracelulárního prostoru do intracelulární tekutiny (např. zvýšená sekrece inzulinu při intenzivní enterální a parenterální výživě, akutní respirační alkalóza, syndrom hladové kosti) nebo o snížené střevní absorpci fosfátů a zvýšeném renálním vylučování fosfátů (primární a sekundární hyperparatyreóza, Fanconiho syndrom, deficit nebo rezistence na vitamin D).

K diagnóze refeeding syndromu nás přivedla anamnestická data udávaná pacientem, především snížený příjem potravy v několika posledních měsících, 2měsíční vegetariánská strava a poté náhlý příjem zvýšeného množství energie včetně živočišných bílkovin v kombinaci s pracovní a sportovní zátěží. Diferenciálně dia­gnostická úvaha (předpokládaný směr: psychogenní nadstavba s adynamií v rámci anxiózně-depresivní poruchy, hypofosfatemie v rámci refeeding syndromu) byla komplikována plicní embolií, kdy zdroj embolizace nebyl nezjištěn, ale rodinná zátěž je pravděpodobná. Vyloučení feochromocytomu bylo nutné vzhledem k hraničně zvýšeným hodnotám kyseliny vanilmandlové v moči a patognomonickým příznakům provázejícím jednotlivé hyperventilační ataky.

Jistě zajímavým a podnětným zůstává možný vztah mezi hladinami sérového fosfátu a četností panických atak. Němečtí autoři [3] uvedli kazuistiku muže (31 let) s panickou poruchou a rekurentními panickými atakami, u něhož korelovaly poklesy hladiny fosfátu s proběhlými panickými atakami. Autoři v závěru kazuistiky uvádějí, že hypofosfatemii je možno považovat za symptom panické poruchy a lze na ni nahlížet i jako na ukazatele závažnosti těchto atak. Jako možné vysvětlení uvádějí sekundární metabolickou acidózu jakožto kompenzační reakci na primární respirační alkalózu v rámci hyperventilační ataky s tvrzením, že roli může hrát i β-adrenergní stimulace svalové glykogenolýzy se spotřebováváním nitrobuněčného fosfátu s následným přesunem fosfátu do svalových buněk.

Otázkou tedy zůstává, zda byla hypofosfatemie našeho pacienta způsobena pouze náhlou hyperrealimentační zátěží po dlouhodobě sníženém energetickém příjmu či zda hrály roli i jednotlivé hyperventilační ataky v rámci anxiózně-depresivní poruchy. Nelze vyloučit též spolupůsobení obou těchto činitelů. Anamnestické prehospitalizační hodnoty fosfatemie ke sledování dynamiky nemáme k dispozici.

Podíl dušnosti vzniklé v rámci interkurentní plicní embolie nelze jednoznačně diferencovat od hyperventilačních atak anxiózního pacienta.

Prezentovaná kazuistika je tedy i velmi ilustrativní příklad často obtížné diferenciace psychogenní nadstavby od orgánových obtíží, což je nesporný důkaz značné psychosomatické provázanosti v rámci lidského organizmu.

Závěr

Touto kazuistikou bychom rádi upozornili na důležitost pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky stavů spojených s adynamií i na možnou hypofosfatemii, která může být spojena s refeeding syndromem zvláště tam, kde je dlouhodobě snížený příjem živin následován náhlou hyperalimentační zátěží.

Zda lze zároveň uvažovat i o vztahu hypofosfatemie a četností a závažností hyperventilačních stavů u anxiózně-depresivní poruchy, bude nutno prokázat v řadě dalších studií. Budeme rádi, když se tato kazuistika stane jedním z impulzů.

MUDr. Jiří Vejmelka

www.ftn.cz

e-mail: jiri.vejmelka@ftn.cz

Doručeno do redakce: 11. 6. 2012