Myelodysplastický syndrom. Pokroky v diagnostice a léčbě během 30 let trvání registru nemocných s myelodysplastickým syndromem v ÚHKT

Súhrn

Analýza dat získaných od 367 nemocných s primárním myelodysplastickým syndromem (MDS) sledovaných v ÚHKT v letech 1980–2009 ukázala zásadní změny v přístupu k diagnostice a k léčbě tohoto onemocnění během posledních 30 let. V diagnostice MDS se zejména v poslední době uplatňují molekulárně genetické metody a význam nálezů získaných těmito metodami pro prognózu nemocných, a tím i pro způsob jejich léčby, je intenzivně zkoumán. Při zhodnocení vývoje léčby vidíme přechod od podpůrné léčby a paliativní terapie k moderním léčebným metodám užívajícím léky, jež mohou cíleně ovlivnit právě molekulárně genetickou podstatu onemocnění. Takovými léky jsou lenalidomid u nízce rizikových nemocných a hypometylační látky u pokročilé fáze onemocnění. Zavedení transplantace krvetvorných buněk (SCT) výrazně zlepšilo délku přežití zejména u mladších nemocných s pokročilými formami choroby s nadbytkem blastů. SCT představuje stále jediný kurativní přístup k této chorobě.

Klíčová slova:
myelodysplastický syndrom – diagnostika – léčba – prognóza – registr

Úvod

Již dlouho je známo, že část akutních leukemií nezačíná u nemocných náhle z plného zdraví, ale po různě dlouhém období charakterizovaném sníženým počtem jednoho či více typů krvinek a z toho vyplývajícími komplikacemi, nejčastěji opakovanými infekty či krvácením. Popisy těchto případů lze najít již v odborných článcích publikovaných mezi dvěma světovými válkami, první nozologickou jednotku charakterizovanou výše uvedenými příznaky popsal v polovině 50. let minulého století Björkman jako získanou sideroblastickou anémii [1]. O 25 let později byly blíže definovány jako samostatné jednotky refrakterní anémie s nadbytkem blastů a chronická myelomonocytární leukemie, nazývané dříve paušálně preleukemie či doutnající leukemie. V roce 1982 pak byly výše uvedené jednotky zahrnuty do společné skupiny tzv. myelodysplastických syndromů (MDS), jenž byly definovány jako heterogenní skupina onemocnění kmenové krvetvorné buňky s odlišnou prognózou týkající se jak přežití, tak rizika progrese do akutní leukemie [2]. Na patogenezi onemocnění se podle současných názorů podílí v časné fázi mutace kmenové krvetvorné buňky, jež vede k abnormální imunitní odpovědi organizmu, k aktivaci cytotoxických T-lym­focytů a ke zvýšené produkci cytokinů, jež indukují apoptózu zejména zralejších forem krvetvorby [3]. Poškozený genom je náchylný k akumulaci dalších mutací, v tomto procesu hrají významnou roli jednak mutace onkogenů vedoucí k abnormální proliferaci klonu vznikajícího z poškozené kmenové krvetvorné buňky, jednak mutace tzv. tumor supresorických genů, což vede k poruše diferenciace prekurzorů do zralejších forem krvetvorby a celkové regulace krvetvorby [4]. Konečným výsledkem je postupný rozvoj akutní myeloidní leukemie (AML).

Diagnostika

V diagnostice MDS hraje stále základní roli pečlivé morfologické vyšetření kostní dřeně vzhledem k tomu, že jak předešlá, tak současná klasifikace MDS definuje přesně a poměrně striktně kritéria, jaké morfologické změny jsou hodnoceny jako projev dysplazie a jaké procento buněk v jednotlivých krevních řadách musí tyto změny vykazovat (tab. 1) [5]. Krom vyšetření punktátu kostní dřeně je při podezření na MDS nutno provést histologické vyšetření dřeně z trepanobioptického vzorku, z něhož je možno krom potvrzení dysplastických změn lépe posoudit i buněčnost dřeně, některé topické změny a event. přítomnost fibrózy. Zhruba u 40 % nemocných s MDS jsou při vyšetření klasickými cytogenetickými metodami přítomny přestavby chromozomů, nález abnormit karyotypu může pomoci při diagnostice MDS, řada studií však prokázala zásadní význam typu a počtu chromozomálních změn pro prognózu nemocných a cytogenetický nález je jedním ze základních parametrů při hodnocení prognózy nemocných s MDS pomocí tzv. Mezinárodního prognostického skórovacího systému (IPSS) (tab. 2) [6]. Tento cytogenetický prognostický systém, stejně jako jeho recentní revize [7] je postaven na vyšetření karyotypu pomocí standardních pruhovacích metod. Rozvoj molekulární cytogenetiky a metod, jakými jsou fluorescenční hybridizace in situ (FISH) a komparativní genomová hybridizace (aCGH), přinesl možnost komplexního vyšetření genomu a upřesnění lokalizace postižení daného chromozomu (obr. 1). Nicméně jejich přínos pro revizi stupně rizika u jednotlivých nemocných není zcela jednoznačný [8]. Vyšetření exprese povrchových buněčných antigenů pomocí průtokové cytometrie může upřesnit procento CD34⁺ blastů v kostní dřeni, v současné době se ukazuje, že změny exprese povrchových antigenů u nemocných s MDS mají krom přínosu pro diagnostiku i význam prognostický [9]. Řada molekulárně genetických metod dnes slouží ke zkoumání mutací a změn exprese nejrůznějších genů u MDS. Vzhledem k řadě faktorů, které se podílejí na vzniku a progresi MDS, se však dosud nepodařilo identifikovat gen či skupinu genů, jež by měly univerzální diagnostický význam. Studium možného prognostického významu molekulárně genetických změn je zmíněno níže. V současné době je intenzivně studován i význam proteinového profilu séra u nemocných s MDS pomocí proetomických metod [10].

Prognóza

Již výše zmíněná první klasifikace MDS (tzv. FAB – francouzsko/americko/britská klasifikace) z roku 1982 (tab. 3) [2] rozděluje nemocné do podskupin s relativně lepší prognózou, nižší incidencí komplikací, delší dobou přežití a malým rizikem leukemizace choroby (RA, RARS), a podskupin se zmnožením blastů v kostní dřeni (RAEB, RAEB-T a CMML) s nepříznivou prognózou a vysokým rizikem progrese do AML. Na obr. 2a je znázorněna délka přežití 182 neléčených nemocných z celkového počtu 367 nemocných s primárním MDS z registru ÚHKT sledovaných v letech 1980–2009 a rozdělených do jednotlivých podskupin podle FAB klasifikace. Během 80. let minulého století bylo vytvořeno několik prognostických schémat hodnotících jako prognosticky významné různé faktory, zejména počet cytopenií v periferní krvi a změny karyotypu [11], a v roce 1997 byl publikován již výše zmíněný tzv. Mezinárodní prognostický skórovací systém (IPSS) [6], jenž na základě počtu blastů v kostní dřeni, počtu cytopenií v periferní krvi a počtu a typu abnormit karyotypu dělí nemocné s primárním MDS do 4 podskupin s různou délkou přežití a rizikem leukemické transformace. Obr. 2b ukazuje délku přežití našich nemocných rozdělených podle rizikových podskupin IPSS. V roce 2001 byla publikována tzv. WHO klasifikace MDS [12], která na základě rozdílné prognózy rozděluje nemocné v původní skupině refrakterních anémií do podskupiny s čistou refrakterní anémií (RA), refrakterní cytopenií s dysplazií ve více řadách (RCMD) a tzv. 5q-syndromem. Vzhledem k prakticky identickému průběhu a prognóze byli nemocní s diagnózou RAEB-T přeřazeni mezi akutní myeloidní leukemie a CMML byla na základě svého biologického chování zařazena do skupiny smíšených myelodysplastických/myeloproliferativních onemocnění (MDS/MPS). Obr. 2c ukazuje délku přežití našich nemocných rozdělených podle WHO klasifikace z roku 2001. Nová revize WHO klasifikace z roku 2008 [5] pak detailněji rozděluje nemocné s cytopenií v jedné řadě a nemocné s RAEB dělí do 2 podskupin dle počtu blastů v kostní dřeni (tab. 2). V roce 2007 byl publikován tzv. WHO-based prognostic scoring system (WPSS) využívající podskupiny dle WHO klasifikace (2001), prognostické skupiny karyotypu dle IPSS a přidávající jako významný prognostický parametr závislost na podávání transfuzí erytrocytů [13]. Nepříznivý vliv opakovaného podávání transfuzí erytrocytů na délku přežití může být důsledkem toxického působení nadbytečného železa dodaného transfuzemi, zejména na myokard, nicméně transfuzní dependence může odrážet i prognosticky nepříznivé rozsáhlé postižení krvetvorby. V naší práci bylo podávání transfuzí erytrocytů nezávislou proměnnou negativně ovlivňující délku přežití pouze u skupiny nemocných s izolovanou dysplazií v červené řadě a dependencí na více než 2 TU erytrocytů měsíčně. U nemocných s RCMD byl negativní dopad podávání transfuzí přítomen pouze u nemocných s nepříznivými změnami karyotypu (dle IPSS) a závislostí na ≥ 3 TU erytrocytů měsíčně [14].

Na rozdíl od do určité míry omezeného přínosu molekulární cytogenetiky pro klasifikaci a prognózu nemocných s MDS ukazují recentní studie na možný prognostický význam detekce změn genomu pomocí molekulárně genetických metod. Detekce polymorfizmu jednotlivých nukleotidů pomocí tzv. SNP array karyotypování představuje citlivou metodu k odhalení diskrétních nebalancovaných translokací u nemocných s normálním nálezem při užití konvenční cytogenetické analýzy. Může jít o variaci počtu kopií alel (copy number variation – CNV), nebo o ztrátu heterozygozity daného úseku genomu (LOH) kvůli tzv. uniparentální disomii (UPD), při níž jde o ztrátu genetického materiálu jednoho chromozomu s následným vyplněním ztraceného úseku duplikací zbývajícího chromozomu, takže nedochází ke ztrátě genetického materiálu (a proto změny nemohou být detekovány klasickou cytogenetikou). Počet kryptických chromozomálních aberací může mít vztah k délce přežití nemocných [8], kromě toho může tato metodika odhalit některé diskrétní změny karyotypu s prognostickým významem [15]. Na obr. 3 je příklad detekce kryptické delece dlouhého raménka 5. chromozomu, která byla následně ověřena metodou FISH s užitím lokus specifické sondy. V kombinaci s detekcí změn exprese genů pomocí studia expresního profilu genomu v úseku identifikovaném pomocí SNP karyotypování pak můžeme určit kandidátní geny, jejichž změny exprese jsou důsledkem zjištěné diskrétní změny genomu [15,16]. V poslední době se podařilo pomocí velmi citlivých metodik, jakými jsou genotypování pomocí hmotnostní spektrometrie a tzv. sekvenace „příští generace“ (next generation sequencing) identifikovat somatické bodové mutace některých genů, jejichž postižení může mít prognostický význam [17]. Řada z těchto genů (ASXL1, EZH2, TET2) se podílí na procesu regulace exprese zejména diferenciačních genů cestou ovlivnění aktivity koncových nepřepisovaných regulačních úseků daného genu změnou stupně metylace genových promoterů a acetylace histonů. Některé geny mají zřejmě klíčovou roli v regulaci buněčné proliferace a regulace reparace poškození (TP53, RUNX1), nejnověji byl popsán možný prognostický význam mutací genů podílejících se na procesu sestřihu nukleových kyselin z proformy do přepisované formy (SFR3B1) [18].

Léčba

Všechny výše uvedené klasifikace MDS i prognostické skórovací systémy ukázaly na významný rozdíl v délce přežití mezi jednotlivými podskupinami nemocných, zejména mezi nemocnými s normálním počtem mladých prekurzorů v kostní dřeni a nemocnými s narůstajícím procentem blastů (zejména > 10 % v kostní dřeni) – viz obr. 2a–c. Z této zkušenosti vychází i současný přístup k léčbě nemocných s MDS. U nemocných s nízkým či středním skóre dle IPSS (tab. 2), resp. u nemocných bez nadbytku blastů v kostní dřeni, převažují konzervativní přístupy k léčbě. V tab. 4 jsou uvedeny výsledky různých léčebných přístupů k 175 nemocným s časným MDS s nižším rizikem (≤ 5 % blastů v kostní dřeni) z registru ÚHKT. Vidíme, že část nemocných může profitovat pouze z podpůrné léčby, na níž 33 % nemocných přežívá 5 let, a pravděpodobnost přežití 10 let od diagnózy činí 19 %. U těchto nemocných se může rozvinout přetížení železem v důsledku opakovaného podávání transfuzí erytrocytů a je u nich namístě včasné zahájení efektivní chelatační léčby [14,19]. U části nemocných může mít účinek podávání erytropoézu stimulujících látek (ESA), většinou jde o nemocné s určitým deficitem endogenního erytropoetinu (EPO). Nejlepší efekt byl pozorován u nemocných s hladinou EPO v séru < 200 IU/l a závislých na ≤ 2 TU erytrocytů měsíčně [20]. Podávání imunosupresiv, zejména antithymocytárního globulinu (ATG), je indikováno především u nemocných s hypoplastickou formou MDS [21], 5 let přežívalo 60 % našich nemocných, kterým byl podáván ATG. Nicméně u 6 z 10 nemocných došlo během let k progresi choroby směrem k akutní leukemii, u 4 z nich byla v období progrese nalezena delece 7q či úplná ztráta 7. chromozomu. Tyto nálezy souhlasí s pozorováním jiných autorů [22], kteří přítomnost změn na 7. chromozomu v době podávání ATG hodnotí jako důležitý nepříznivý faktor vedoucí k potenciální progresi choroby, pravděpodobně kvůli defektu funkce některých tumor supresorických genů lokalizovaných na 7. chromozomu. V současné době je proto doporučováno u všech nemocných indikovaných k intenzivní imunosupresi vyloučit přítomnost změn na 7. chromozomu pomocí metod molekulární cytogenetiky či molekulární genetiky.

Efekt lenalidomidu na korekci anémie u nemocných s delecí 5q je vysvětlován ovlivněním funkce některých proliferačních genů a regulačního efektu tzv. mikroRNA (mRNA) [23]. U nemocných odpovídajících na léčbu je v našem registru pravděpodobnost přežití 10 let 75 %, počet takto léčených nemocných je ale zatím poměrně malý. Před léčbou je nutno všechny nemocné vyšetřit na možný výskyt mutace genu p53, její přítomnost je obecně nepříznivým prognostickým faktorem [17] a při léčbě lenalidomidem je spojena s vysokým rizikem progrese choroby [24]. Alogenní transplantace krvetvorných buněk je efektivní metodou u nemocných s časným MDS, 5 let po SCT přežívá 62 % našich nemocných a pravděpodobnost přežití 10 let je 51 %. Nicméně mortalita spojená s transplantací není u této skupiny nemocných zanedbatelná (22 % v našem souboru), což ukazuje na to, že u nemocných s MDS s nízkým rizikem je třeba indikaci SCT vždy pečlivě zvážit, tato léčba přichází v úvahu zejména u nemocných s těžkou cytopenií a z ní vyplývajícími život ohrožujícími komplikacemi, s komplexními změnami karyotypu či při současné přítomnosti vyššího stupně fibrózy v kostní dřeni (MF-2) [25].

Nemocní s MDS s 6–10 % blastů (RAEB I dle WHO klasifikace z roku 2008) v kostní dřeni tvoří skupinu s nejednotnou a většinou významně horší prognózou než nemocní s MDS a ≤ 5 % blastů v kostní dřeni (obr. 2). Nepříznivý průběh je dán poměrně častou progresí směrem k akutní leukemii (27 % v naší sestavě) a častými závažnými komplikacemi rezultujícími z těžké cytopenie (21 % našich nemocných). Příčina není zcela jasná, uvažuje se o vlivu dlouhodobě se rozvíjejícího procesu, jenž vede k hrubé poruše krvetvorné buňky i hemopoetického stromatu. V tab. 5 jsou shrnuty výsledky léčby našich nemocných s MDS typu RAEB I. Jedinou efektivní metodou se ukazuje být alogenní SCT, ale i zde ve srovnání s nízcerizikovými nemocnými přežívá 5 let pouze 32 % nemocných a peritransplantační mortalita činí 42 %. Nicméně přítomnost progredujícího počtu blastů v kostní dřeni je indikací k provedení alogenní SCT [26]. Chronická myelomonocytární leukemie je dnes řazena mezi MDS/MPS. V tab. 5 jsou uvedeny i výsledky léčby této jednotky u našich nemocných, někteří mohou poměrně dlouho přežívat pouze s podpůrnou léčbou či při podávání hydroxyurey v monoterapii, transplantace bývá spojena s častými relapsy, určitý efekt může mít podávání hypometylačních látek (azacytidinu), ale počty nemocných na této léčbě jsou zatím poměrně malé.

Nemocní s MDS s > 10 % blastů v kostní dřeni jsou považováni za vysoce rizikovou skupinu a je u nich indikována intenzivní léčba včetně alogenní SCT. Vzhledem k tomu, že bez léčby prakticky všichni nemocní zemřou na komplikace či na progresi do AML, nemá pouhá podpůrná léčba či perorální monoterapie smysl. To tab. 6 ukazuje i výsledky získané v souboru 112 nemocných léčených v ÚHKT s diagnózou RAEB II či RAEB-T. Z konzervativních typů léčby používaných zejména u starších nemocných má určitý efekt podávání nízkých dávek cytarabinu a v poslední době pak hypometylačních látek, jež svým účinkem mohou revertovat vyhasínání funkce některých důležitých genů hrajících roli zejména v buněčné diferenciaci a regulaci krvetvorby [27]. Autologní SCT nemá větší význam vzhledem k tomu, že se často jen velmi obtížně dosáhne molekulárně genetické remise choroby a zbytková nemoc je pak zdrojem relapsů choroby. Z naší skupiny 6 autologně transplantovaných nemocných s MDS přežívá dlouhodobě pouze 1 nemocná. U 27 nemocných byla provedena alogenní SCT, 5 let přežívá 56 % nemocných, což je srovnatelné s výsledky u nízce rizikových nemocných, pravděpodobnost přežití 10 let je 52 %, peritransplantační mortalita činí 30 %. Nebyl pozorován významnější rozdíl ve výsledcích při užití standardních a redukovaných přípravných režimů a při transplantaci od příbuzného či nepříbuzného dárce, stejně jako v zahraničních studiích [28,29]. U skupiny našich nemocných byl přítomen signifikantní vliv na délku přežití, pokud bylo před SCT dosaženo redukce počtu blastů chemoterapií pod 10 % [30], jinak samotná kombinovaná chemoterapie bez následné transplantace měla jen omezený efekt (3leté přežití pouze u 3 % nemocných).

Závěr

Při zhodnocení vývoje léčby nemocných s MDS během posledních 30 let na datech z registru ÚHKT vidíme přechod od podpůrné léčby a paliativní terapie k moderním léčebným metodám užívajícím léky, jež mohou cíleně ovlivnit molekulárně genetickou podstatu onemocnění. Takovými léky jsou lenalidomid u nízce rizikových nemocných a hypometylační látky u pokročilé fáze onemocnění. Zavedení transplantace krvetvorných buněk výrazně ovlivnilo délku přežití zejména mladších nemocných s pokročilými formami choroby s nadbytkem blastů a představuje stále jediný kurativní přístup k této chorobě.

Poděkování

Autor děkuje za spolupráci Mgr. Monice Beličkové, RNDr. Michaele Dostálové-Merkerové, Mgr. Alžbětě Vašíkové, prof. Ing. Kyře Michalové, CSc., MUDr. Janě Březinové, CSc., MUDr. Daně Mikulenkové, MUDr. Petře Kačírkové a všem lékařům klinického a výzkumného úseku ÚHKT, kteří se podíleli na diagnostice MDS a na léčbě nemocných.

doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.

www.uhkt.cz

e-mail: cermak@uhkt.cz

Doručeno do redakce: 19. 6. 2012