Kardiální bio­markery –  editorial

Roziaková L et al. Úloha kardiálnych bio­markerov v monitorovaní kardiotoxicity po transplantácii kmeňových buniek. Vnitř Lék 2013; 59(11): 996–1002.

Vyšetření kardiálních bio­markerů je stále aktuální otázka. Stanovení na­tri­uretických peptidů by mělo být základním postupem pro hodnocení funkce srdce, diskuze se nově týkají jejich zařazení do guidelines pro péči o pacienty se srdečním selháním a významu pro řízení terapie těchto nemocných. Zcela novou problematiku tvoří stanovení troponinů tzv. vysoce senzitivními metodami. Jejich zavedení do praxe je provázeno řadou otázek, z nichž ně­kte­ré již lze dnes poměrně spolehlivě zodpovědět. Konečně třetí oblastí je uvádění nových bio­markerů, kde je poměrně zajímavou možností rutinní stanovení markeru fibrotizace, kterým je galectin‑3.

Natriuretické peptidy

K dispozici jsou analyticky spolehlivé metody stanovení NT‑ proBNP a BNP (tyto metody v ČR jasně převažují) a stanovení MR‑ proANP (mid‑ regional proANP). Stanovení aktivního hormonu ANP je sice možné, ale v rutinní praxi se neprovádí. Možné indikační oblasti jsou známé, roli upřesňují recentní guidelines. V nich došlo během doby k zajímavým změnám: zatímco guidelines Evropské kardiologické společnosti v posledním vydání z roku 2012 [1] zvolila opatrnější přístup proti starším verzím doporučení, americká guidelines se vydala opačnou cestou. V ESC guidelines 2012 je role BNP/ NT‑ proBNP (a proti minulým guidelines i nově MR‑ proANP) uvedena ve smyslu podpůrných diagnostických nástrojů, především jako alternativa k diagnostické echokardiografii, není‑li dostupná. Připouští se tedy provedení buď echokardiografie, nebo stanovení natriuretických peptidů (NP) jako testu první volby. Pokud je stanovení NP provedeno jako první test, pak pozitivita BNP nebo NT‑ proBNP nevede k diagnóze akutního nebo chronického selhání, ale k provedení diagnostické echokardiografie. Při hodnocení se akcentuje především negativní prediktivní hodnota (rule‑ out): u pacientů s akutními obtížemi nebo zhoršením symptomů je cut‑off pro vyloučení srdečního selhání pro NT‑ proBNP 300 ng/ l a pro BNP 100 ng/ l, u pacientů bez akutních obtíží je cut‑off pro vyloučení srdečního selhání 125 ng/ l (NT‑ proBNP) nebo 35 ng/ l (BNP). Dále jsou NP doporučeny pro vyloučení alternativních příčin dušnosti a hodnocení prognózy. Váha důkazů je přitom hodnocena jako poměrně slabá, řízení terapie pomocí natriuretických peptidů není doporučováno. V ACCF/ AHA guidelines 2013 [2] je naopak pro použití natri­uretických peptidů vyjmenována řada indikací umožňující i rule‑ in diagnostiku, diferenciální diagnostiku a řízení terapie. Váha důkazů je hodnocena pro účely diagnostiky jako silná s profitem pro pacienta (třída I, váha důkazů A). Také pro další možnosti použití natriuretických peptidů je poměrně slušně hodnocena váha důkazů i benefit pro pacienta. Guidelines ACCF/ AHA hodnotí i roli troponinů a nově bio­markerů fibrózy.

Troponiny

Stanovení troponinů senzitivními metodami představuje totální změnu uvažování. Měří se fyziologické koncentrace, charakteristikou vysoce senzitivních metod je schopnost stanovit (změřit) více než 50 % „zdravé“ populace [3]. Platí i nadále požadavek na maximálně 10% analytický variační koeficient na úrovni 99. percentilu (opět zdravé populace). Neexistují (a ani nemohou) cut‑off hodnoty pro infarkt myokardu. Senzitivní metody velmi citlivě odhalují poruchy kardiomyocytu v kontinuitě od „fyziologie“ k závažné patologii. S použitím vysoce senzitivních metod do určité míry ztrácejí význam diskuze o cut‑off hodnotách: pro diagnostiku nekrózy je nutné dynamické sledování, při bolesti na hrudi je nutné přítomnost akutní nekrózy buď potvrdit opakovaným vyšetřením se vzestupem (výjimečně poklesem) koncentrace troponinů, nebo vyloučit v případě, že opakované vyšetření prokáže stabilní koncentraci [4]. Jsou‑li tyto stabilní koncentrace zvýšeny, je nutná důkladná diferenciální diagnostika: vždy představují riziko pro pacienta. Poslední guidelines ESC z roku 2011 pro akutní koronární syndrom bez ST elevace [5] již s použitím vysoce senzitivních metod počítají. Doporučují opakované vyšetření za 3 hod od přijetí a hodnocení změny koncentrace. Tento postup však není upřesněn: diskutuje se možnost hodnocení absolutní změny (o určitý počet ng/ l), relativní změny (o určité procento, závislé na koncentraci), diskutuje se možnost zkrátit časový interval mezi 1. a 2. odběrem na 1 nebo 2 hod, diskutuje se rozdíl mezi stanovením troponinu T a I vysoce senzitivními metodami. Faktem ale zůstává, že vysoce senzitivní metody jsou již součástí praxe, od které není možnost návratu. Představují totiž jasný benefit pro pacienty.

Galectin‑3

Tento nový bio­marker má vztah k hodnocení fibrotizace myokardu [6,7]. Analytická souprava na stanovení prošla důkladnou mezinárodní validací, na které se podílelo Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha. Analytické znaky metody řadí toto stanovení mezi velmi spolehlivé testy, data u pacientů se sbírají. První zkušenosti ukazují na možnost využití pro predikci rizika budoucího selhání srdce, především v kombinaci s dalšími bio­markery (natriuretické peptidy).

prof. MU Dr. Antonín Jabor, CSc.

www.ikem.cz

e‑mail: anja@medicon.cz

Doručeno do redakce: 26. 9. 2013