Gliptiny: bezpečná a účinná léčba diabetu

Gliptins: a safe and effective treatment of diabetes mellitus

Gliptins are well recognized substances modulating incretin system via inhibition of dipeptidylpeptidase IV. Their efficacy was demonstrated both in monotherapy and in combination with metformin, where they act synergistically. Hence, a better control of diabetes might be assumed. This short article aims to show current trends in their prescription in the Czech Republic.

Key words:
diabetes mellitus – dipeptidylpeptidase IV – gliptins – oral antidiabetics

Autori: Jiří Slíva ^1,2; Martin Prázný ³
Pôsobisko autorov: Farmakologický ústav 2. LF UK Praha, přednosta doc. MUDr. Martin Votava, Ph. D. ¹; Ústav farmakologie 3. LF UK Praha, přednosta prof. MUDr. Jan Bultas, CSc. ²; III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA ³
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2014; 60(9): 772-774
Kategória: 60. narozeniny prof. MUDr. Jana Škrhy, DrSc., MBA

Súhrn

Gliptiny jsou látky ovlivňující inkretinový systém prostřednictvím inhibice dipeptidylpeptidázy IV. Jejich účinnost byla prokázána v monoterapii i v kombinaci s metforminem, ve které působí synergicky, z čehož lze usuzovat na lepší kontrolu diabetu. V rámci tohoto krátkého přehledu je poukazováno na současné trendy týkající se jejich preskripce v České republice.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – dipeptidylpeptidáza IV – gliptiny – perorální antidiabetika

Úvod

Prevalence diabetu 2. typu stále extrémně stoupá. Jenom v České republice je každým rokem diagnostikováno 20 000–30 000 nových pacientů. Diabetologové varují před nedostatečným propojením odborností a zdůrazňují nutnost včasného zahájení léčby. Ta v posledních letech doznala velkých pokroků.

Do běžné klinické praxe byly postupně zaváděny látky ovlivňující inkretinový systém (vedle inkretinomimetik jsou dnes využívány především perorálně dostupné inhibitory dipeptidylpeptidázy IV, pro které se vžilo označení gliptiny) a nově si hledají své pacienty rovněž látky inhibující SGLT2, označované jako glifloziny. V současnosti jistě není třeba zdůrazňovat momentálně dominantní postavení metforminu v léčbě. Nicméně jeho účinky se ukazují být synergické s některými ostatními látkami ze skupiny perorálních antidiabetik. Nepřekvapí tedy v současnosti ani dostupnost jeho fixních kombinací právě s gliptiny. Aktuálně jsou prostřednictvím SÚKL registrovány všechny gliptiny (alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin a vildagliptin) jak v monoterapii, tak právě v kombinaci s metforminem.

Gliptiny

Gliptiny budí velký zájem, neboť jsou novou terapií s inovativním mechanizmem účinku. Každé léčivo však s sebou přináší i riziko nežádoucích účinků. De facto dnes budeme jenom obtížně pátrat po látce, která nebyla předmětem bezpečnostního šetření, resp. přehodnocování svého bezpečnostního profilu. Gliptiny v tomto směru nebyly a nejsou výjimkou, nicméně alespoň prozatím se zdá být vše v nejlepším pořádku.

O nemalý rozruch se však postarala zpráva ze strany Evropské lékové agentury (European Medicines Agency – EMA) i amerického Úřadu pro potraviny a léčiva (US Food and Drug Administration – FDA), která v uplynulých měsících přehodnocovala vztah mezi jejich užíváním a možným rizikem pankreatitidy či karcinomu pankreatu. Z recentních prohlášení těchto autorit vyplývá, že jasné důkazy pro takové nežádoucí účinky schází. Analyzováno bylo celkem 60 studií (n = 353 639), z čehož 55 bylo randomizovaných. Zjištěné riziko pankreatitidy zde odpovídalo hodnotě OR: 1,11 (95% CI: 0,57–2,17) [1,2]. I přes tyto, pro gliptiny velmi příznivé, výsledky však možný vztah je a bude i nadále sledován.

O gliptinech se intenzivně hovořilo však již na sklonku loňského roku v souvislosti s rozhodnutím Všeobecné zdravotní pojišťovny, která umožnila využití gliptinů většímu počtu nemocných. Hlavní argumentací přitom bylo, že gliptiny významně oddalují nutnost užívání inzulinu, zásadně snižují riziko hypoglykemie a vznik kardiovaskulárních chorob. Ročně přitom pojišťovna vydá za tyto léky asi 500 milionů korun.

Díky neexistenci rizika rozvoje hypoglykemie jsou gliptiny vhodné zejména pro profesionální řidiče, u kterých je kladen klíčový důraz na bezpečnost, neboť jejich užívání není na rozdíl od derivátů sulfonylurey či glinidů provázeno rizikem hypoglykemie. Totéž doporučení se obecně týká i mladších osob. Dnes dostupné gliptiny (viz výše) si jsou velmi blízké svým mechanizmem působení (mimo jiné na rozdíl od většiny ostatních antidiabetik nevedou k nárůstu tělesné hmotnosti). Jelikož u nemocných s diabetem velmi často dochází ke zhoršení činnosti ledvin, je z pohledu rozhodování o volbě vhodného antidiabetika důležité, aby mohlo být užíváno bez ohledu na tuto komplikaci. Jednotliví zástupci skupiny gliptinů se navzájem liší právě cestou vylučování – např. linagliptin je minimálně vylučován ledvinami, díky čemuž může být podáván beze změny v dávkování u všech skupin nemocných, a pacienti tak mohou tuto výhodu využívat po celou dobu léčby. Rozdíly mezi těmito látkami je možné spatřovat rovněž ve způsobu jejich užívání, resp. v odlišných dávkovacích režimech (1krát vs 2krát denně), s čímž úzce souvisí i spolupráce nemocného a vlastní kompenzace základního onemocnění. Jak již bylo uvedeno výše, účinky metforminu a gliptinů se vzájemně potencují [3–5], a nově jsou proto podávány i ve fixní kombinaci v jediné tabletě, od čehož lze mj. usuzovat na dobrou adherenci k nastavené léčbě [6].

Závěr

Nastíněná odlišnost mezi jednotlivými gliptiny se nicméně netýká pouze odlišného vylučování, ale i dalších farmakokinetických parametrů. Konkrétní zástupci nejsou tedy zcela jednoduše zaměnitelní. Uvedené vlastnosti jsou podstatou i evoluce preskripce jednotlivých gliptinů na světovém trhu. Dle údajů IMS (společnost zabývající se celosvětově analýzou prodejů) ve světě dlouhodobě klesá podíl preskripce sitagliptinu na úkor nových gliptinů, které přicházejí postupně na trh (graf).

**Graf. Podíl sitagliptinu na léčbě s příchodem novějších gliptinů dlouhodobě klesá**

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Jiri.Sliva@lf3.cuni.cz

Farmakologický ústav 2. LF UK a Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha

www.2lf.cuni.cz

www.lf3.cuni.cz

Doručeno do redakce 12. 9. 2014

Přijato po recenzi 16. 9. 2014

Zdroje

1. Li L, Shen J, Bala MM et al. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ 2014; 348: g2366. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1136/bmj.g2366>.

2. Egan AG, Blind E, Dunder K et al. Pancreatic safety of incretin-based drugs – FDA and EMA assessment. N Engl J Med 2014; 370(9): 794–797.

3. Panagoulias GS, Doupis J. Clinical utility in the treatment of type 2 diabetes with the saxagliptin/metformin fixed combination. Patient Prefer Adherence 2014; 8: 227–236.

4. Koliaki C, Doupis J. Linagliptin/Metformin fixed-dose combination treatment: a dual attack to type 2 diabetes pathophysiology. Adv Ther 2012; 29(12): 993–1004.

5. Guarino E, Nigi L, Patti A et al. Combination therapy with metformin plus vildagliptin in type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Pharmacother 2012; 13(9): 1377–1384.

6. Benford M, Milligan G, Pike J et al. Fixed-dose combination antidiabetic therapy: real-world factors associated with prescribing choices and relationship with patient satisfaction and compliance. Adv Ther 2012; 29(1): 26–40.