Vitamin D – stará látka s novými perspektivami

Vitamin D – old substance in new perspectives

Receptors for vitamin D are present almost in all body tissues. Vitamin D does not only act as a regulator of calcium and phosphorus metabolism, but also a substance which modulates the immunity system function, regulates cell proliferation. Genetic, epidemiological and experimental data indicate a possible role of vitamin D deficiency in the development of some diseases, mainly of autoimmune diseases and tumours. The benefit of curative intake of vitamin D has so far not been proven. There is no reason why the deficiency of vitamin D should not be covered. The substitution should start with the replenishment of the lacking amount of vitamin D (which may even be several hundred thousand units) and involve ongoing intake of the recommended substitution dose of 800–1 000 vitamin D units per day.

Key words:
autoimmune disease – vitamin D – intestinal inflammation

Autoři: Vladimír Kojecký
Působiště autorů: Interní klinika, Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín, přednosta MUDr. Jiří Latta
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(7-8): 695-697
Kategorie: Vanýskův den 2015

Souhrn

Receptory pro vitamin D jsou přítomny téměř ve všech tkáních těla. Vitamin D nefunguje jen jako regulátor metabolizmu vápníku a fosforu, ale i jako látka modulující funkci imunitního systému, regulující proliferaci buněk. Genetická, epidemiologická a experimentální data nasvědčují pro možnou roli deficitu vitaminu D při vzniku některých chorob, především autoimunitních onemocnění a nádorů. Přínos léčebného podávání vitaminu D se doposud nepodařilo prokázat. Není důvod nehradit deficit vitaminu D. Substituce by měla začít úhradou chybějícího množství vitaminu D (řádově i několik set tisíc jednotek) s trvalým podávání doporučené substituční dávky 800–1 000 jednotek vitaminu D za den.

Klíčová slova:
autoimunní onemocnění – vitamin D – střevní záněty

Pod označením vitamin D rozumíme vitamin D₂, ergokalciferol, který pochází z rostlinných zdrojů, a vitamin D₃, cholekalciferol, který je živočišného původu.

Cholekaciferol je syntetizován i v kůži našeho těla po expozici UV zářením. Vitamin D pocházející z potravy se resorbuje v tenkém střevě a ve vazbě na vitamin D vázající bílkovinu je transferován do jater. Zde se, působením jaterní 25-hydroxylázy, konvertuje na metabolicky inaktivní formu 25-OH vitamin D (25-OH-D). Jde o hlavní cirkulující formu vitaminu D, kterou s ohledem na dlouhý poločas používáme k odhadu zásob vitaminu D v těle. 25-OH-D se v ledvinách mění hydroxylací na vlastní aktivní formu 1,25-OH-D₃. Jeho produkce je zpětnovazebně regulována parathormonem a vznikajícím 1,25-OH-D₃. Degradace vitaminu D probíhá cestou další hydroxylace v poloze 24 (stimulovaná 1,25-OH-D₃) [1]. Místem účinku vitaminu D je tzv. VDr –receptor vitaminu D. Po vazbě vitaminu D vzniká heterodimer s receptorem pro retinoid X. Vzniklý komplex se váže na tzv. VDRe (vitamin D response elements), což jsou specifické části DNA. Výsledkem je pak regulace exprese přilehlých genů. Možné je i membránové působení, při němž dochází k regulaci genové exprese vlivem kináz a proteinu G [2]. Receptory pro vitamin D se nacházejí na osteoblastech, buňkách tenkého střeva, renálních tubulů. Vitamin D spolureguluje metabolizmus kostí, vápníku a fosforu.

VDr receptory jsou přítomny i v řadě dalších tkání, např. v makrofázích, monocytech, lymfocytech. Vitamin D je považován za látku, která významným způsobem moduluje funkci imunitního systému. Zvyšuje jeho anti-bakteriální aktivitu, a bariérové funkce zvýšením fagocytózy a produkcí baktericidních peptidů (defenziny, katelidicin). Vitamin D tlumí zánětlivou reakci vyvolanou Th1 lymfocyty. Jednak přímo, snížením diferenciace dendritických buněk z monocytů (snížení produkce IL12 a zvýšení IL10), jednak nepřímo, snížením nadměrné produkce cytokinů (IL2, IFNγ, TNFα).. Vitamin D dále tlumí diferenciaci Th17⁺ lymfocytů, které hrají roli v patogenezi některých autoimunitních onemocnění. Výsledem je snížení nadměrné zánětlivé reakce, tkáňového poškození a zvýšení tolerance autoantigenů [1].

Deficit vitaminu D může hrát roli při vzniku nespecifických střevních zánětů. Údaje o tom jsou nepřímé, epidemiologické (např. severojižní gradient výskytu choroby) [3], podílet se mohou vlivy genetické (polymorfizmus VDr genu) [4]. Byl kvantifikován inverzní vztah mezi příjmem vitaminu D a rizikem vzniku ulcerózní kolitidy. Zvýšení příjmu vitaminu D o 100 j/den sníží relativní riziko ulcerózní kolitidy o 10 % [5]. U osob s Crohnovou chorobou je nízká hladina spojena s těžším průběhem choroby, zvýšeným rizikem operací a hospitalizací [6]. Ojedinělé práce popisují příznivý vliv podávání vitaminu D na aktivitu zánětu či efektivitu léčby anti-TNF. Jsou však malé na to, aby se z nich daly vyvozovat validní závěry.

Sclerosis multiplex je dalším onemocněním, které je častější v severských zemích a má více exacerbací v zimních měsících, kdy je deficit vitaminu D větší. Substituce vitaminem D v dospělosti neměla na klinický průběh vliv. Za to se zdá, že slunění v dětském věku protektivní působení mít může [7].

Obdobné souvislosti lze vysledovat u systémového lupus erythematodes. Podávání vitaminu D rovněž nemělo na aktivitu vliv. Příznivé působení vitaminu D je teoreticky zdůvodněno i u bronchiálního astmatu. Substituce vitaminem D na četnost exacerbací také vliv neměla [8]. Vitamin D má in vitro protektivni účinek na B-buňky pankreatu a mohl by být schopen utlumit imunopatologickou reakci vedoucí ke vzniku diabetu. K dispozici jsou epidemiologická data ukazující, že podávání vitaminu D v dětském věku může pozdější výskyt diabetu omezit. Spektrum autoimunitních chorob, v jejichž patogenezi by vitamin D mohl hrát roli, je větší. Souvislosti však neplatí univerzálně, příkladem může být psoriáza nebo revmatoidní artritida.

U hepatitidy typu C je deficit vitaminu D častý. Nízké hladiny vitaminu D zhoršují odezvu na léčbu. Vitamin D může mít příznivý vliv u steatohepatitidy, při níž snižuje stupeň zánětu a zlepšuje histologický nález, u cirhózy může fungovat jako antifibrotická látka [9].

Před 30 lety byla popsána inhibice růstu leukemických buněk vitaminem D, později byl tento fakt potvrzen i u dalších nádorů. Antiproliferační účinek vitaminu D je dán zástavou buněčného cyklu před zahájením fáze S. Vitamin D dále stimuluje tvorbu proapoptoticky působících látek a apoptózu může indukovat přímo. Všechny tyto údaje byly získány především in vitro a je otázka, jaký mají reálný dopad.

Už v roce 1989 byl popsán vztah mezi přívodem vitaminu D, zeměpisnou šířkou a výskytem karcinomů prostaty, tlustého střeva a prsu. Při hladině vitaminu D > 50 nmol/l bylo riziko vzniku karcinomů o 30–50 % nižší [10]. Optimistické výsledky přinesly i první práce se substitucí vitaminem D. Cílená normalizace hladiny vitaminu D snížila riziko karcinomu až o 60 %. Pozdější metodicky pracovanější studie a metaanalýzy tento příznivý vliv nepotvrdily. Zjištěn byl jen vyšší výskyt nefrolitiázy u substituovaných [11,12].

VDR se exprimují v kardiomyocytech, endotelu a hladkých svalech cév. Spekuluje se o podílu vitaminu D na patogenezi hypertenze, aterosklerózy a celkové kardiovaskulární mortalitě. Výsledky intervenčních studií žádný přínos suplementace nepotvrdily.

Za normální se považují hladiny vitaminu D > 75–100 µmol/l. Norma odráží potřeby kostního metabolizmu. Zda jsou tyto hladiny dostatečné i pro normální fungování imunitního systému a jiných tkání, není známo.

Více než dvě třetiny běžné populace mají různý stupeň deficitu vitaminu D. Nejnižší jsou hladiny v zimě. Hlavním zdrojem vitaminu D je sluneční záření, následované stravou. Naše výživa obsahuje asi jen 50 % potřebného množství. Ostatní vlivy (nemoci, medikace) nejsou v populačním měřítku tak důležité.

Genetická, epidemiologická i experimentální data nasvědčují pro roli vitaminu D v prevenci některých chorob.

V současnosti důkazy pro přínos terapeutického použití vitaminu D chybí. Nevyjasněná je řada otázek s léčbou spojených, např. jaké jsou optimální hladiny D vitaminu pro jednotlivé choroby či prevenci, jaký je optimální způsob dávkování, jakou látku použít (vitamin D nebo analoga), co s populací, která má hladiny v normě.

Přes tyto nejasnosti není žádný důvod deficit nehradit. Doporučené dávky se za poslední desetiletí zvýšily z 200 na 800–1 000 j/den. Léčba deficitu podáváním těchto dávek však není efektivní, protože pokrývají jen spotřebu organizmu. Substituce má proto začínat podáním vysokých dávek, řádově i několik stovek tisíc jednotek, a po normalizaci hladiny pokračovat podáváním doporučených substitučních dávek. Sami k odhadu potřebné dávky používáme vzorec zohledňující hladinu vitaminu D a váhu. Dávka (j) = 40 × (75 – hladina 25-OH-D) × hmotnost [13].

Dávku podáme během dvou měsíců za kontrol hladiny vitaminu D. Po normalizaci hladiny pacient pokračuje obvyklou substituční dávkou.

MUDr. Vladimír Kojecký, Ph.D.

kojecky@bnzlin.cz

Interní klinika Krajské nemocnice T. Bati, a.s., Zlín

www.kntb.cz

Doručeno do redakce 27. 3. 2015

Přijato po recenzi 18. 5. 2015

Zdroje

1. Krista M, Reich KM, Fedorak RM et al. Vitamin D improves inflammatory bowel disease outcomes: Basic science and clinical review. World J Gastroenterol 2014; 20(17): 4934–4947.

2. Yasmin R, Williams RM, Xu M et al. Nuclear import of the retinoid X receptor, the vitamin D receptor, and their mutual heterodimer. J Biol Chem 2005; 280(48): 40152–40160.

3. Khalili H, Huang ES, Ananthakrishnan AN et al. Geographical variation and incidence of inflammatory bowel disease among US women. Gut 2012; 61(12): 1686–1692.

4. Cantorna MT, Zhu Y, Froicu M et al. Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D3, and the imune system. Am J Clin Nutr 2004; 80(6 Suppl): S1717-S1720.

5. Ananthakrishnan AN, Khalili H, Higuchi LM et al. Higher predicted vitamin D status is associated with reduced risk of Crohn’s disease. Gastroenterology 2012; 142(3): 482–489.

6. Ananthakrishnan AN, Cagan A, Gainer VS et al. Normalization of plasma 25-hydroxy vitamin D is associated with reduced risk of surgery in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(9): 1921–1927.

7. van der Mei IA, Ponsonby AL, Dwyer T et al. Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: case-control study. BMJ 2003; 327 (7410): 316–321.

8. Martineau AR, Mac Laughlin BD, Hooper RL et al. Double-blind randomised placebo-controlled trial of bolus-dose vitamin D3 supplementation in adults with asthma (ViDiAs). Thorax 2015; 70(5):451–457. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2014–206449>.

9. Chen EQ, Shi Y, Tang H. New insight of vitamin D in chronic liver diseases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2014; 13(6): 580–585.

10. Giovannucci E. The epidemiology of vitamin D and cancer incidence and mortality: a review (United States). Cancer Causes Control 2005; 16(2): 83–95.

11. Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2006; 354(7): 684–696.

12. Avenell A, MacLennan GS, Jenkinson DJ et al. Long-term follow-up for mortality and cancer in a randomized placebo-controlled trial of vitamin D(3) and/or calcium (RECORD trial). J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(2): 614–622.

13. van Groningen L, Opdenoordt S, van Sorge A et al. Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deﬁcient adults. Eur J Endocrinol 2010; 162(4): 805–811.