Změny stravovacích návyků ve vztahu k rizikovým faktorům a kardiovaskulární mortalitě

Súhrn

Evropa je regionem s nejvyšším výskytem neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Kardiovaskulární onemocnění patří mezi hlavní příčiny nemocnosti a úmrtnosti. Interakce mezi skladbou stravy, životním stylem a metabolizmem lipidů významně ovlivňují rozvoj aterosklerózy a jejích komplikací. Mortalita na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) se v poslední dekádě 20. století výrazně snížila. Významné a pozitivní změny ve stravovacích návycích, zejména snížení příjmu nasycených mastných kyselin a jejich záměna za polynenasycené, přispěly ke snížení sérové hladiny cholesterolu v populaci. Pokles mortality na ICHS významně souvisel s vývojem tohoto rizikového faktoru, který nelze vysvětlit rozvojem farmakoterapie. Česká republika není jedinou zemí, v níž byly podobné změny stravovacích návyků ve vztahu k úmrtnosti na ICHS zaznamenány. Zlepšení stravovacích návyků se zdá být jednou z nejdůležitějších strategií v prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Klíčová slova:
ischemická choroba srdeční – mortalita – nasycené mastné kyseliny – nenasycené mastné kyseliny – stravovací návyky

Úvod

Nové milénium je charakterizováno nárůstem výskytu neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Incidence nadváhy a obezity (zvláště v mužské populaci), stejně jako diabetu 2. typu, roste dramatickým způsobem a řada předpovědí do budoucna varuje před ještě zhoršujícím se trendem. Mortalita z důvodu kardiovaskulárních onemocnění (KVO) se podílí na celkové úmrtnosti zhruba polovinou. Příčin je celá řada, ale většina z nich má společného jmenovatele – špatnou, nevyváženou stravu, nevhodný životní styl provázený klesající fyzickou aktivitou, kouřením a nadměrnou konzumací alkoholu. Přitom potenciál snížení výskytu neinfekčních onemocnění hromadného výskytu je relativně vysoký. Přibližně 75 % KVO, která mají nejvyšší proporční zastoupení mezi neinfekčními onemocněními, vzniká v souvislosti s nejčastějšími a nejdůležitějšími ovlivnitelnými rizikovými faktory – arteriální hypertenzí, dyslipidemií, kouřením, diabetem 2. typu, nízkou pohybovou aktivitou a nevhodnými stravovacími návyky [1].

Vliv výživy a jednotlivých živin na rizikové faktory KVO

Nesprávné stravovací návyky jsou nejčastěji spojovány s vysokou konzumací tuků. Do jisté míry se však jedná o přežitek z minulosti. Nízkotučná strava se skutečně propagovala v 80. letech minulého století a to stále přetrvává v paměti řady lidí. Okolo roku 2000 začalo docházet k posunu a doporučoval se přiměřený příjem tuku s nízkým příjmem nasycených mastných kyselin (saturated fatty acids – SAFA). Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) a Organizace OSN pro výživu (Food and Agriculture Organization – FAO) jsou za rozvoj civilizačních onemocnění zodpovědné hlavně 4 živiny: SAFA, transmastné kyseliny (trans fatty acids – TFA), sodík pocházející především ze soli a cukr, zejména přidaný [2]. Působení těchto živin na lidský organizmus je dlouhodobé a souvisí s formováním stravovacích návyků již v raném věku. V dnešní době se proto mnohem větší důraz klade na složení tuků při vyváženém příjmu a výdeji energie. Kvantitativní pohled na příjem tuku se změnil na kvalitativní. Hranice tolerovaného příjmu tuku se dokonce zvýšila z 30 % celkového příjmu energie na 35 % a hlavní důraz se klade na příjem energie, nikoliv na příjem tuků [3].

V tisku a na internetu se v poslední době šíří informace, které porovnávají účinky sacharidů a tuků, případně jednotlivých podskupin (SAFA, cukry) na rizikové faktory KVO. Informace jsou prezentovány jako nové objevy. Nicméně o žádné novinky se nejedná. Podle doporučení WHO z roku 2003 platí pro přidaný cukr limit 10 % z celkového příjmu energie [2]. To odpovídá přibližně 50 g cukru (8 čajových lžiček) pro středně fyzicky aktivní dospělou osobu. Do tohoto množství se započítávají veškeré monosacharidy (glukóza, fruktóza) a disacharidy (sacharóza), které jsou používány jako suroviny při výrobě potravin nebo v domácnostech při přípravě pokrmů a slazení nápojů. Omezení se rovněž týká cukru v medu, sirupech, ovocných džusech a koncentrátech. Světová zdravotnická organizace přichází nyní s návrhem limit pro přidaný cukr ještě více snížit na 5 % z celkového příjmu energie.

Přidaný cukr podobně jako SAFA patří mezi rizikové živiny. Není potřeba diskutovat, co škodí zdraví více a co méně. Obě skupiny mají definovaný tolerovaný příjem, který je žádoucí dodržovat. Tolerovaný příjem pro SAFA, stejně jako pro přidaný cukr je v současné populaci běžně překračován. Proto veškerá současná doporučení týkající se skladby stravy radí nahrazovat konzumaci SAFA mastnými kyselinami polynenasycenými (polyunsaturated fatty acids – PUFA), případně mononenasycenými (monounsaturated fatty acids – MUFA) a podobně i přidaný cukr komplexními sacharidy s vyšším podílem vlákniny. Některé žádoucí živiny jako např. ω3, PUFA a vláknina jsou konzumovány v nedostatečné míře pod hladinou doporučovaného denního příjmu.

Záměna SAFA ve stravě za PUFA a MUFA a doprovodné změny některých rizikových faktorů a mortality na KVO jsou zdokumentovány v řadě zemí na světě, včetně České republiky a Slovenska. V těchto zemích došlo v 90. letech 20. století ke skokovému poklesu spotřeby živočišných tuků, přičemž konzumaci másla a sádla nahradily rostlinné tuky a oleje. V důsledku toho výrazně vzrostl poměr PUFA mastných kyselin k SAFA. Změny tohoto parametru bývají často dávány do souvislosti se snižováním hladiny cholesterolu i riziky KVO. Existuje dostatek důkazů, že vyšší poměr PUFA k SAFA ve stravě velmi dobře koreluje s nižší hladinou cholesterolu v krvi a má další kardioprotektivní účinky [4]. Záměna tuků s vyšším obsahem SAFA za PUFA a MUFA patří mezi nejdůležitější strategie v rámci prevence KVO a je i součástí balíčku schválených zdravotních tvrzení v rámci evropské legislativy ve vazbě na snižování hladiny cholesterolu v krvi [5]. Přehled nejvýznamnější mastných kyselin je uveden v tab. 1.

Dopady změn ve stravování v některých zemích na hladinu cholesterolu a mortalitu na KVO

V odborné literatuře je často citován osvětový program, který probíhal od počátku 70. let minulého století ve finské provincii Severní Karelie a následně i v celém Finsku [6]. Severní Karelie byla zemědělskou oblastí se zaměřením na pěstování skotu a zpracování mléka. Mléčné výrobky s vysokým obsahem tuku (máslo, plnotučné mléko, sýry) tvořily podstatnou část jídelníčku místních obyvatel. Koncem 60. let byla konzumace SAFA v Severní Karelii na úrovni 23 % z celkového příjmu energie. Charakteristická byla vysoká konzumace soli, počet kuřáků v populaci, i nízká konzumace ovoce a zeleniny. Osvětový program Finského národního zdravotního ústavu byl zaměřen na všechny tyto negativní stránky výživy a životního stylu. Do roku 2007 se podařilo snížit konzumaci SAFA na 12 % z celkového příjmu energie. Máslo ve stravě nahradily rostlinné tuky a plnotučné mléko varianty s nižším obsahem tuku. Zatímco v roce 1972 zhruba 90 % populace používalo k namazání na chleba máslo, v roce 2009 to bylo méně než 5 %. Spotřeba másla poklesla z 18 kg na osobu v roce 1965 na 3 kg v roce 2005. V roce 1970 téměř nikdo nepoužíval rostlinný olej na vaření, v roce 2009 podíl používání oleje (hlavně řepkového) na vaření vzrostl na 50 % [7]. Vzrostla konzumace ovoce a zeleniny. Důsledkem změn ve stravování byl významný pokles hladiny cholesterolu v krvi. Hladina cholesterolu v krvi se snížila v provincii Severní Karelie od roku 1972 z hodnoty 6,92 mmol/l na 5,45 mmol/l v roce 2007 u mužů, obdobně i ve stejném období z 6,81 mmol/l na 5,24 mmol/l u žen. Za zmínku stojí období v letech 1997–2002, v němž hladina cholesterolu v krvi v populaci neklesala, stejně jako se v tomto období zastavil pokles konzumace SAFA. Od zahájení osvětového projektu se KVO mortalita v Severní Karelii snížila o 85 %, pokles o 80 % byl následně zaznamenán v celém Finsku. Průměrný věk obyvatel se prodloužil téměř o 10 let.

Řada příkladů dokumentujících, jak zlepšení stravovacích zvyklostí může ovlivnit některé rizikové faktory (např. hladinu sérového cholesterolu) s doprovodným snížením mortality na KVO, existuje i v zemích střední a východní Evropy. Zatímco však v rámci finského projektu byla hnacím motorem změn stravovacích návyků osvěta, nové stravovací zvyklosti ve střední a východní Evropě souvisely spíše se změnami politického režimu na přelomu 80. a 90. let 20. století. Došlo k otevření trhu s potravinami, což se projevilo hlavně zvýšením dovozu jižního ovoce. Druhým impulzem bylo zrušení dotací na živočišné produkty s následným zvýšením cen některých produktů.

V důsledku těchto tržních změn poklesla v Polsku konzumace másla mezi roky 1989 a 2008 ze 7 kg na 3,8 kg na osobu a spotřeba hovězího masa se snížila o 75 % [8]. Na druhou stranu se zvýšila dostupnost a spotřeba ovoce. Konzumace SAFA mezi roky 1990 a 1999 se snížila o 7 % z 44,8 na 41,5 g/den a příjem PUFA se zvýšil o 57 % z 14,8 na 23,3 g/den [9]. Poměr PUFA k SAFA osciloval v letech 1970–1990 v úzkém intervalu 0,32–0,34. Během 4 let do roku 1994 vzrostl na hodnotu 0,49. Mortalita na KVO ve věku 45–65 let se mezi roky 1990 a 2002 snížila o 38 % u mužů a o 42 % u žen [10]. Snížení mortality na KVO v Polsku v období let 1991–2005 lze z 54 % přičíst změnám ovlivnitelných rizikových faktorů – u mužů ze 41 % u žen z 33 % poklesu průměrné cholesterolemie [9].

Změny stravovacích návyků jsou popsány i u venkovské populace v Litvě. Sledován byl příjem základních živin a energie ve vybraných regionech v letech 1987, 1993, 1999 a 2007. K nejvýznamnějším změnám došlo mezi lety 1993 a 1999. Podíl osob používajících rostlinný olej při vaření vzrostl z 15,6 na 88 %, což bylo kompenzováno poklesem používání sádla ze 47 na 10,4 %. Máslo na chleba v roce 1993 používalo z 97,9 % respondentů oproti 42,8 % v roce 1999. Naproti tomu používání margarinu vzrostlo z 1 % na 46,8 %. Podíl SAFA z celkového příjmu energie se snížil z 18 na 15,1 % u mužů a z 17,6 na 14,8 % u žen. Hladina cholesterolu ve sledovaném období poklesla ze 6,2 na 5,6 mmol/l u mužů a z 6,12 na 5,51 mmol/l u žen. Uvedený vývoj cholesterolemie vysvětlily změny stravovacích návyků ze 43,3 % u mužů a 50,8 % u žen [11].

V České republice i na Slovensku došlo v 90. letech 20. století rovněž ke snížení mortality na KVO. V obou zemích byly zaznamenány obdobné změny konzumace některých potravinářských komodit, z nichž nejvýznamnější shrnuje tab. 2.

Na počátku 90. let 20. století došlo k významnému poklesu konzumace živočišných tuků (másla a sádla). Spotřeba rostlinných olejů a roztíratelných tuků se naopak navýšila. Rovněž se výrazně snížila konzumace hovězího i vepřového masa. Tento pokles byl kompenzován nárůstem spotřeby masa drůbežího, které má obecně vhodnější složení tuku s vyšším obsahem PUFA. Spotřeba ryb je relativně nízká, příliš se nemění a pohybuje se okolo 5,5 kg/osobu/rok. V obou zemích se rovněž zvýšil příjem jižního ovoce. Česká republika, Slovensko, Polsko i Litva patří k zemím střední a východní Evropy s vyšší konzumací kyseliny α-linolenové z řady ω3 PUFA. V komentovaném období počátku 90. let minulého století došlo k dalšímu navýšení příjmu této esenciální mastné kyseliny v těchto zemích, v Litvě dokonce z nutričně deficitní hodnoty 0,02 g/den u žen a 0,26 g/den u mužů na hodnotu 1,86 g/den v roce 2002 [14]. Tato skutečnost bývá rovněž dávána do souvislosti s poklesem úmrtnosti na ICHS v některých zemích střední a východní Evropy oproti např. Rumunsku nebo Bulharsku, kde je příjem kyseliny α-linolenové podstatně nižší díky dominantní roli slunečnicového oleje na trhu [14]. Nejvíce z uvedených změn proběhlo na počátku 90. let 20. století a v tomto období začíná v České republice významně klesat úmrtnost. Věkově standardizovaná mortalita na oběhová onemocnění ve věkové skupině 25–74 let poklesla mezi lety 1985 a 2007 u mužů o 66,2 % a o 65,4 % u žen. Ovlivnitelné rizikové faktory se na snížení úmrtnosti podílely z 52 % a nejvýznamnější byl vliv snížení hladin cholesterolu, a to z 39,5 % [15]. Pokles úmrtnosti byl zaznamenán i na Slovensku.

Graf znázorňuje mortalitu na ICHS ve věkové skupině 0–64 let vygenerovanou z databáze WHO pro Českou republiku, Slovensko, Polsko a Litvu [16]. K nejvýznamnějšímu poklesu mortality v České republice, Slovensku a Polsku došlo na počátku 90. let 20. století. V Litvě bylo snižování úmrtnosti o 4 roky opožděno.

Je zřejmé, že změna výživy se podílela na snížení úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin zásadním způsobem. Připomeňme si v této souvislosti, že na počátku 90. let minulého století ještě nedošlo k výraznějšímu posunu léčebných možností, jak je známe dnes. K výraznějšímu rozšíření použití hypolipidemik v České republice i na Slovensku došlo až po roce 2000. K podobným závěrům došli i na Islandu, kde pokles kardiovaskulární mortality v 80. a 90. letech minulého století o 80 % byl přičítán nikoliv užívání hypolipidemik, ale změně stravovacích zvyklostí (poklesu spotřeby plnotučného mléka, másla, margarinů obsahujících trans­mastné kyseliny, nárůstu konzumace rostlinných olejů a záměně skopového masa za drůbeží a vepřové) [17]. Příznivý vývoj mortality v důsledku onemocnění oběhu v tomto období nelze vysvětlit ani rozvojem intervenční kardiologie, který rovněž spadá do pozdějšího období. Ani úvahy o možném přímém vlivu změn politicko-ekonomické situace v zemích střední a východní Evropy neposkytují vysvětlení pozorovaného vývoje [18]. Výše dokumentované případy Finska a Islandu či časový odstup poklesu mortality v Litvě po oddělení od Sovětského svazu význam systémových změn nepotvrzují. Navíc, významný pokles mortality z kardiovaskulárních příčin nebyl zaznamenán ve všech státech bývalého východního bloku, případně k poklesu úmrtnosti nedocházelo bezprostředně po změně politického režimu, např. v Bulharsku až po roce 1995 a v Rumunsku po 1996 [14]. Všechny tyto „nepřímé důkazy“ poukazují na zásadní roli změn složení diety a naznačují, že zlepšení profilu rizikových faktorů zodpovědných za příznivé mortalitní trendy můžeme také přičíst z větší části právě jim. Snížení nadměrné konzumace nasycených mastných kyselin může pozitivně ovlivnit i jiné rizikové faktory jako např. krevní tlak. Skupina zdravých jedinců, u níž byl zvýšen příjem MUFA, dosáhla statisticky významně nižších hodnot krevního tlaku oproti skupině s vyšším příjmem SAFA [19]. 

Příjem klíčových živin v České republice a na Slovensku v současnosti

Češi stále konzumují nadbytek SAFA, mnohem více než ukazují průměry spotřeby ve většině států v Evropě i na celém světě (16,9 % z celkového příjmu energie) [20]. Situace na Slovensku je o něco lepší, ale i tak zde je konzumace SAFA v nadbytku – 13,2 % oproti doporučovaným 10 % z celkového příjmu energie [20]. Snížení konzumace SAFA je proto v obou zemích stále aktuální. Nejúčinnější způsob, jak snížit jejich spotřebu, představuje alternativní použití rostlinných olejů a tuků s nutričně vyváženým složením místo tuků živočišných jak ve studené tak i teplé kuchyni. Pozornost bychom měli věnovat celkovému složení tuků. Vedle nižšího obsahu SAFA by měly být preferovány výrobky s vyšším obsahem ω3 PUFA. Konzumace této skupiny esenciálních mastných kyselin, jak v České republice, tak i na Slovensku, stále nedosahuje optimálních hodnot. Z tohoto pohledu lze doporučit řepkový olej, který je běžně dostupný v obchodní síti. Má vhodnější složení než olej slunečnicový, který má dominantní zastoupení kyseliny linolové z řady ω6 PUFA, kterých máme ve stravě dostatek [20]. Řepkový olej z pohledu složení mastných kyselin předčí i olivový olej, který obsahuje esenciální mastné kyseliny jen v malé míře. Panenský olivový olej na druhé straně vyniká vysokým podílem antioxidantů a dalších minoritně zastoupených biologicky aktivních látek. Oleje panenské a za studena lisované se hodí do studené kuchyně, tepelnou úpravou se některé látky rozkládají, olej se znehodnocuje a rozkladné produkty zdraví neprospívají. Oleje rafinované mají univerzální použití, jak v teplé, tak i studené kuchyni. Neutrální chuť při přípravě zálivek do salátů lze kompenzovat přídavkem bylinek a koření. Žádoucí z pohledu příjmu ω3 PUFA je rovněž zvýšení konzumace ryb, která je zvláště na Slovensku kriticky nízká [20].

Záměna živočišných tuků a za rostlinné je proto stále aktuálním tématem i v současnosti. Navíc, od roku 2000 se pokles konzumace živočišných tuků zpomalil, případně zastavil a v některých případech se jejich spotřeba, zvláště v posledních letech, začala opět zvyšovat. Olej řepkový má nejnižší obsah SAFA z komerčně dostupných olejů na trhu a zároveň patří k dobrým zdrojům kyseliny α-linolenové z řady ω3 PUFA. Řep­kový olej se hodí do salátů a díky dobré teplotní stabilitě jej lze použít místo sádla v teplé kuchyni. Na trhu je rovněž dobrý výběr kvalitních margarinů s příznivou výživovou hodnotou. V mediích i různých internetových diskusích se margariny stále spojují s přítomností transmastných kyselin, případně s vysokým nutričně nevyváženým obsahem ω6 mastných kyselin. Rozbory nejběžnějších značek roztíratelných tuků na trhu v České republice, které jsou rovněž přítomny v obchodní síti na Slovensku, ukázaly, že kvalitní margariny neobsahují částečně ztužené tuky a množství trans­mastných kyselin je nižší než v másle [21]. Některé roztíratelné tuky obsahují o 60–70 % SAFA méně než máslo a až více než desetinásobek ω3 PUFA [21]. Roztíratelné tuky jsou vhodnější alternativou pro namazání na chléb a pečivo oproti máslu. Výrobky s vyšším obsahem tuku se hodí i do teplé kuchyně na restování a dušení.

Závěr

Snížení spotřeby živočišných tuků bohatých na SAFA a jejich záměna za tuky a oleje rostlinné charakterizované nízkým obsahem SAFA ve prospěch PUFA významným způsobem ovlivňují kardiovaskulární riziko, nejvíce mechanizmem snížení koncentrace sérového cholesterolu. Historicky je zdokumentována řada případů, kdy pokles spotřeby živočišných tuků v některých zemích v celé populaci během relativně krátkého období několika let byl natolik významný, že to ovlivnilo celonárodní statistické údaje úmrtnosti obyvatel na KVO. K těmto změnám docházelo navíc v době, kdy ještě nebyla široce využívána hypolipidemika. V dnešní době by bylo mnohem obtížnější posoudit, jakou roli by hrála výživa v porovnání s medicínou při interpretaci statistických údajů úmrtnosti obyvatelstva. Tyto skutečnosti je dobré si připomenout mimo jiné i proto, že se v mediích některá prověřená fakta role výživy překrucují či nesprávně interpretují. Nejsou zdravé a nezdravé potraviny, ale zdravá a nezdravá množství různých živin. Pokud jsou překračována tolerovaná množství pro živiny, které negativně ovlivňují některé rizikové faktory, měla by následovat změna stravovacích návyků, aby došlo k nápravě. Podobné platí i pro živiny s pozitivním vlivem na lidské zdraví, jejichž příjem je nedostatečný a nedosahuje doporučovaných hodnot.

Skutečnost, že stravování Čechů v porovnání s jinými zeměmi není ideální, ukázala mimo jiné i studie sledující příjem 10 živin a složek stravy s pozitivním účinkem na lidské zdraví (ovoce, zelenina, luštěniny, mléko, ořechy a semena, celozrnné potraviny, vláknina, ryby, ω3 mastné kyseliny, PUFA) a 7 s účinkem negativním (slazené nápoje, SAFA, cholesterol, sodík, zpracované maso, TFA, nezpracované červené maso). Česká republika patří mezi země s nejvyšší konzumací složek stravy a živin s negativním účinkem na lidské zdraví [22]. To jistě není záviděníhodný stav a bylo by velmi žádoucí tuto situaci změnit.

Doručeno do redakce 23. 3. 2015

Přijato po recenzi 31. 5. 2015

doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

vrablík@seznam.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.cuni.cz