Chirurgická léčba aneuryzmatu aortálního kořene: srovnání Bentallovy operace a reimplantace aortální chlopně podle Davida

Souhrn

Úvod:
Aneuryzma aortálního kořene je spojeno s častějším výskytem aortální disekce a podílí se na vzniku aortální regurgitace. Cílem této práce je zhodnotit a porovnat výsledky chirurgické léčby nemocných s aneuryzmatem aortálního kořene, kteří podstoupili buď Bentallovu operaci nebo náhradu aortálního kořene se zachováním aortální chlopně.

Metodika:
Od ledna roku 2006 do prosince roku 2015 bylo plánovaně operováno 137 pacientů (průměrný věk 46,3 ± 14,5, rozmezí 16–65), kteří měli aneuryzma aortálního kořene bez morfologického postižení aortální chlopně. U 46 pacientů byla provedena Bentallova operace a 91 pacientů podstoupilo záchovnou operaci aortální chlopně (reimplantaci aortální chlopně podle Davida). Průměrná doba sledování celého souboru byla 77 měsíců.

Výsledky:
Operační mortalita celého souboru byla nulová. Během doby sledování zemřelo celkem 9 pacientů. Z nich Bentallovu operaci podstoupilo 5 pacientů a 4 byli po reimplantaci aortální chlopně. Tromboembolické a krvácivé komplikace jsme zaznamenali u 7 pacientů, z toho 5 z nich bylo po Bentallově operaci. Po reimplantaci aortální chlopně podstoupilo 5 pacientů reoperaci. U 4 byla provedena náhrada aortální chlopně a u 1 byl implantován aortální homograft.

Závěr:
Bentallova operace je považována za standardní léčbu nemocných s aneuryzmatem aortálního kořene. Během posledních 20 let se zvyšuje zájem o záchovné operace aortální chlopně se snahou předejít komplikacím spojeným s přítomností umělé chlopně a antikoagulační léčbou.

Klíčová slova:
aneuryzma aortálního kořene – Bentallova operace – záchovná operace aortální chlopně

Úvod

Aneuryzma aortálního kořene je vzácné, ale závažné kardiovaskulární onemocnění, které je spojeno se zvýšeným rizikem disekce nebo ruptury stěny aorty. V mladém a středním věku jsou tímto onemocněním nejčastěji postiženi pacienti s vrozenou poruchou pojivové tkáně (Marfanův syndrom, Loeysův-Dietzův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom), nebo jedinci s bikuspidální aortální chlopní. V pozdějším věku je příčinou dilatace aortálního kořene nejčastěji aterosklerotická degenerace aortální stěny [1]. Histologicky je pro toto onemocnění charakteristický obraz, který je označován jako cystická medionekróza. V důsledku dilatace aortálního kořene dochází ke snížení koaptace cípů chlopně a ke vzniku aortální regurgitace, přestože jsou cípy chlopně morfologicky bez postižení [2]. U nemocných s bikuspidální aortální chlopní se na regurgitaci často podílí také prolaps cípu anomálně utvářené chlopně [3]. Neléčená významná aortální regurgitace vede k dilataci levé komory srdeční, poklesu její ejekční frakce a k městnavému srdečnímu selhání.

Standardní chirurgickou léčbou tohoto typu onemocnění je Bentallova operace, kterou jako první popsal H. Bentall v roce 1968 [4]. Tato metoda má v dnešní době velice nízkou perioperační morbiditu a mortalitu a zajišťuje nemocným dlouhodobě dobrý výsledek operace [5]. Její nevýhodou je vyšší výskyt tromboembolických a krvácivých příhod v důsledku přítomnosti umělé chlopenní náhrady a užívání antikoagulační léčby [6,7]. Také riziko vzniku infekční endokarditidy je u chlopenních náhrad vyšší v porovnání s nativní chlopní. Jako alternativa k této chirurgické metodě byly začátkem 90. let minulého století popsány 2 chirurgické techniky, které umožňují resekovat patologicky změněný aortální kořen a zároveň zachovat nepostiženou aortální chlopeň, tzv. záchovné operace aortální chlopně. Jedná se o remodelaci aortálního kořene podle Yacouba [8] a reimplantaci aortální chlopně podle Davida [9]. U těchto záchovných operací aortální chlopně není nutné podávat antikoagulační léčbu, existuje zde však riziko recidivy aortální regurgitace a následné reoperace. Přestože jsou tyto typy operací známé více než 20 let, na některých pracovištích je stále upřednostňována Bentallova operace [10]. Důvodem je obava z nejistého dlouhodobého výsledku záchovné operace a její větší technická náročnost. Cílem této práce je vyhodnotit středně až dlouhodobé výsledky 2 chirurgických metod, Bentallovy operace a reimplantace aortální chlopně podle Davida, používaných při léčbě aneuryzmatu aortálního kořene s morfologicky nepostiženou aortální chlopní.

Metodika a soubor pacientů

Od ledna roku 2006 do prosince roku 2015 bylo na našem pracovišti operováno 137 pacientů (průměrný věk 46,3 ± 14,5, rozmezí 16–65) pro aneuryzma aortálního kořene a ascendentní aorty s morfologicky nepostiženou aortální chlopní. U 46 pacientů byla provedena Bentallova operace s použitím mechanické chlopenní náhrady a u 91 pacientů byla provedena reimplantace aortální chlopně podle Davida. Početní zastoupení obou typů operací v průběhu 10letého období znázorňuje graf 1. Do zkoumaného souboru nebyly zařazeny akutní operace, reoperace a operace pacientů starších 65 let. Základní demografická a předoperační data operovaných znázorňuje tab. 1. Mezi oběma skupinami byl zjištěn statisticky významný rozdíl u 3 sledovaných parametrů. Jedná se o hladinu kreatininu v séru, závažnost aortální regurgitace a šířku ascendentní aorty. U více než poloviny operovaných (51,8 %) byla přítomna bikuspidální aortální chlopeň a 62 % operovaných (n = 85) mělo aortální regurgitaci > 2. stupeň.

Všechny operace byly provedeny z kompletní střední sternotomie za použití mimotělního oběhu. Srdeční zástava byla navozena pomocí studené krevní nebo krystaloidní kardioplegie. Od roku 2008 se na našem pracovišti stala chirurgickou metodou první volby u tohoto typu onemocnění reimplantace aortální chlopně podle Davida. Pouze pokud morfologický nález na cípech chlopně neumožňoval její zachování, bylo přistoupeno k Bentallově operaci. Pro reimplantaci aortální chlopně byla použita tubulární protéza Hemashield nebo protéza Valsalva Vascutek s preformovanými valsalvovskými siny. Bentallova operace byla ve všech případech provedena tzv. button technique modifikací, při níž jsou koronární tepny reimplantovány do cévní protézy jako samostatné terče, a byl použit aortální konduit s dvoulístkovou mechanickou chlopní St. Jude Medical. Pacienti po Bentallově operaci byli propuštěni domů s účinnou antikoagulační léčbou s cílovým INR 2,0–2,5. Po propuštění byli všichni pacienti sledováni buď v naší ambulanci, nebo spádovými kardiology včetně pravidelného echokardiografického vyšetření.

Statistická analýza

Demografická data a pooperační výsledky byly hodnoceny retrospektivně. Spojité hodnoty jsou uvedeny jako průměr ± směrodatná odchylka (standard deviation – SD). Kategoriální hodnoty jsou uvedeny jako četnost a procentuální zastoupení. Spojité hodnoty byly porovnány pomocí Mannova-Whitneyova testu a kategoriální hodnoty pomocí Fisherova exaktního testu. Křivky přežívání byly vytvořeny pomocí Kaplanovy-Meierovy metody. Hodnota p < 0,05 je považována za statisticky významnou. Ke statistickému zpracování výsledků byl použit software Microsoft Excel a Statistica.

Výsledky

Perioperační 30denní mortalita celého souboru byla nulová. Celkem 6 pacientů bylo reoperováno pro pooperační krvácení. U 5 pacientů byl časně zaveden kardiostimulátor pro atrioventrikulární blok III. stupně (2krát po Bentallově operaci, 3krát po Davidově operaci). U žádného z operovaných nedošlo k renálnímu selhání nebo septickým komplikacím. U 3 pacientů se objevila povrchová porucha hojení sternotomie. U 1 pacienta po Bentallově operaci došlo perioperačně k rozvoji ischemické mozkové příhody s postupnou úpravou neurologického stavu ad integrum. Nejčastější pooperační komplikací byla paroxyzmální fibrilace síní. Průměrná doba hospitalizace byla 12 dní. Perioperační výsledky shrnuje tab. 2.

Během doby sledování bylo 5 pacientů po Davidově operaci reoperováno. Důvodem reoperace byl 3krát prolaps cípu aortální chlopně, 1krát pseudoaneuryzma aortálního kořene a 1krát infekční endokarditida aortální chlopně. U 2 reoperovaných byla provedena náhrada aortální chlopně mechanickou protézou, u 2 náhrada aortální chlopně bioprotézou a 1krát byl implantován aortální homograft. Všechny reoperace proběhly bez komplikací a pacienti jsou nadále v pořádku. V 7 případech jsme zaznamenali tromboembolické nebo krvácivé komplikace. U 5 z nich vznikly komplikace po Bentallově operaci. U 2 pacientů po Bentallově operaci došlo k disekci v neoperované části hrudní aorty (disekce typu B). U obou byla geneticky potvrzena porucha pojivové tkáně, Marfanův syndrom a Loeysův-Dietzův syndrom. A oba následně podstoupili náhradu aortálního oblouku a descendentní aorty. Muž s Loeysovým-Dietzovým syndromem je v pořádku a ve sledování v naší ambulanci. Žena s Marfanovým syndromem po náhradě descendentní aorty zemřela na pooperační komplikace. Celkem zemřelo 9 pacientů: 5 z nich bylo po Bentallově operaci a 4 byli po Davidově operaci. Nejčastější příčinou úmrtí bylo nádorové onemocnění nebo chronické srdeční selhání. Žádné úmrtí nemělo souvislost s operací aortálního kořene. Přehled dlouhodobého sledování zobrazuje tab. 3. Kaplanovy-Meierovy křivky znázorňují celkové přežívání pacientů a přežívání pacientů bez reoperace (graf 2 a 3). Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v perioperační a dlouhodobé morbiditě a mortalitě.

Diskuse

Pacienti, u kterých se vyvine aneuryzma aortálního kořene a mají zároveň morfologicky normální aortální chlopeň, bývají často asymptomatičtí a operace je indikována z důvodu prevence vzniku aortální disekce [11]. Symptomy vznikají později v důsledku aortální regurgitace, ke které dochází většinou sekundárně při dilataci aortálního kořene. Indikační kritéria k chirurgickému řešení se liší podle toho, zda se jedná o nemocné s trojcípou nebo dvojcípou aortální chlopní, popřípadě s vrozenou poruchou pojivové tkáně [12,13]. I když jsou záchovné operace aortální chlopně spojené s nižším rizikem tromboembolických a krvácivých komplikací [14,15], zůstává u této skupiny nemocných Bentallova operace stále často prováděným výkonem [10,16].

V posledních 10–15 letech bylo publikováno množství prací, které uvádí krátkodobé i dlouhodobé výsledky záchovných operací aortální chlopně [17–20]. Studií, které se zabývají srovnáním výsledků záchovných operací aortální chlopně s Bentallovou operací, není mnoho a často podávají pouze dílčí informace. Buď se věnují pouze určité skupině pacientů, nejčastěji s Marfanovým syndromem [21–23], nebo zahrnují nemocné všech věkových skupin včetně akutních operací [24–26]. První multicentrická randomizovaná studie, která byla koncipována za účelem srovnání obou chirurgických technik, je francouzská studie CAVIAAR (Conservative Aortic Valve surgery for aortic Insufficiency and Aneurysm of the Aortic Root). Vzhledem k potížím s randomizací pacientů byla následně změněna na prospektivní nerandomizovanou studii. V roce 2015 publikoval Lansac první 30denní výsledky pocházející z této studie [27]. Dlouhodobější výsledky zatím nebyly publikovány. Zřejmě největší srovnávací studii publikovali v roce 2016 autoři z Torontské univerzity, kteří ve své práci uvádějí dlouhodobé výsledky chirurgické léčby aneuryzmatu aortálního kořene u 616 pacientů mladších 70 let operovaných v letech 1990–2010 [28]. Srovnávají zde výsledky Bentallovy operace s použitím mechanické nebo biochlopně s výsledky záchovných operací aortální chlopně. Střední doba sledování byla 9,8 roku. Z uvedených výsledků vyplývá, že záchovné operace jsou spojeny s nižší celkovou mortalitou a nižší morbiditou vztahující se k operované chlopni. Bentallova operace s použitím bioprotézy je spojena s vyšším rizikem reoperace. Za hlavní limitaci této studie je považován fakt, že většinu operací provedli pouze 2 chirurgové, kteří mají dlouholeté zkušenosti se záchovnými operacemi aortální chlopně, tudíž je obtížné tyto výsledky zobecňovat pro ostatní centra. Podstatně horší výsledky uvádí ve své metaanalýze Benedetto [29].

Na našem pracovišti provádíme záchovné operace aortální chlopně od července roku 2007. Obecně dáváme přednost reimplantaci aortální chlopně před remodelací aortálního kořene. Hlavní výhodou reimplantace ve srovnání s remodelací je možnost redukce a stabilizace aortálního anulu cévní protézou, čímž předejdeme jeho pozdější dilataci a rozvoji aortální regurgitace [30,31]. Vzhledem ke dvojité sutuře proximální části protézy je reimplantace spojena s menším rizikem operačního krvácení. Pokud není možné cípy aortální chlopně zachovat (velké fenestrace, fibrózní změny, kalcifikované raphe dvoucípé chlopně), přistupujeme k Bentallově, popřípadě Rossově operaci.

Z uvedených výsledků je patrné, že obě sledované chirurgické metody jsou spojeny s velice nízkou perioperační morbiditou a mortalitou. Také během celé doby sledování jsme nezaznamenali žádné úmrtí v souvislosti s operací aortálního kořene. Bentallova operace poskytuje nemocným dlouhodobě stabilní výsledek operace, je však zatížena vyšším výskytem tromboembolických a krvácivých příhod. Reimplantace aortální chlopně naopak umožňuje jedincům s aktivním životním stylem a ženám plánujícím těhotenství vyhnout se antikoagulační léčbě. Z 87 pacientů, kteří žijí po náhradě aortálního kořene se zachováním aortální chlopně, je v současnosti 94 % bez reoperace, což je výsledek srovnatelný s velkými zahraničními centry, která se záchovným operacím aortální chlopně dlouhé roky věnují [18,32].

Závěr

Záchovné operace aortální chlopně umožňují ponechat nepostiženou aortální chlopeň u nemocných s aneuryzmatem aortálního kořene a jsou žádanou alternativou Bentallovy operace. Především mladým pacientům umožňují pokračovat v aktivním způsobu života bez nutnosti užívání antikoagulační léčby. Nabízejí dlouhodobě výborné výsledky, podmínkou je správná indikace a zkušenost pracoviště s těmito typy operací.

MUDr. Jiří Ničovský

nicovskyj@seznam.cz

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie,

Brno

www.cktch.cz

Doručeno do redakce 8. 8. 2017

Přijato po recenzi 7. 9. 2017