Myokarditidy a zánětlivé kardiomyopatie

Súhrn

Myokarditida je zánětlivé postižení srdečního svalu. Nejčastější příčinou myokarditidy jsou v průmyslově vyspělých zemích virové infekce. Myokarditida s dysfunkcí levé komory srdeční se nazývá zánětlivá kardiomyopatie (ZKMP) a představuje hlavní příčinu vzniku dilatační kardiomyopatie. Klinický obraz je velmi různorodý, nejčastěji se onemocnění prezentuje známkami srdečního selhání, arytmickými příznaky a bolestmi na hrudi. Přes významný pokrok v neinvazní diagnostice, zejména ve využití magnetické rezonance srdce, zůstává endomyokardiální biopsie nadále zlatým standardem diagnostiky myokarditidy. Terapie myokarditidy a ZKMP je založena především na restrikci fyzické zátěže a farmakoterapii srdečního selhání. Specifická léčba – imunosupresivní či antimikrobiální – může být v určitých situacích zvážena dle výsledku endomyokardiální biopsie. Implantace mechanické srdeční podpory či transplantace srdce je indikována pouze v nejzávažnějších případech.

Klíčová slova:
diagnostika – klinický obraz – léčba – myokarditida – zánětlivá kardiomyopatie

Definice

Myokarditida je zánětlivé postižení srdečního svalu. Zánětlivá kardiomyopatie je definována jako myokarditida spojená s poruchou funkce levé komory (LK) srdeční, manifestující se nejčastěji pod obrazem dilatační kardiomyopatie (DKMP). Myokarditida může mít řadu infekčních (virové, bakteriální, protozoální) i neinfekčních příčin (autoimunitní, alergické, toxické) [1].

Patofyziologie

V průmyslově vyspělých zemích jsou za nejčastější příčinu myokarditidy považovány virové infekce. V posledních desetiletích došlo ke změně virového spektra. Dříve byly myokarditidy nejčastěji spojovány s enterovirovými a adenovirovými infekcemi, v současné době bývají nejčastěji asociovány s parvovirem B19 (PVB19) a lidským herpetickým virem 6 (HHV6) [2]. V některých regionech České republiky s endemickým výskytem Borrelia burgorferi byl prokázán zvýšený výskyt borreliových myokarditid [3,4]. Ve střední a jižní Americe je nejčastější příčinou zánětlivého postižení myokardu Chagasova choroba vyvolaná prvokem Trypanosoma cruzi [5].

Otázka patogeneze myokarditidy není dosud zcela jednoznačně vyřešena. Naše znalosti o průběhu myokarditidy jsou odvozovány především z animálních modelů enterovirové myokarditidy. Na základě těchto poznatků lze průběh onemocnění rozdělit na 3 fáze [6–8]. Akutní fáze je spojena se vstupem virů do myocytů přes virově specifické receptory. Buňky srdečního svalu jsou poškozovány cytotoxickým působením viru a rozvíjející se nespecifickou imunitní reakcí. Tato fáze trvá obvykle několik dní a často probíhá zcela asymptomaticky. V subakutní fázi, začínající obvykle po 2–4 týdnech, dochází k aktivaci specifické imunitní reakce. Ta zahrnuje jak celulární, tak i protilátkami zprostředkovanou imunitní odpověď. V této fázi může dojít také k rozvoji autoimunitních procesů proti myokardiálním strukturám. Chronická fáze nastupuje po několika týdnech až měsících od počátku onemocnění a může vést k remodelaci levé komory srdeční a ke vzniku zánětlivé kardio­myopatie (ZKMP). K rozvoji srdečního selhání však dochází jen u necelé poloviny nemocných, v ostatních případech zánět ustupuje (obvykle po předchozí eliminaci virů z myokardu) a funkce LK se normalizuje [9,10]. Informace o průběhu onemocnění u ostatních virů, a to zejména u virů v současnosti nejčastěji detekovaných (např. PVB19), jsou velmi limitované. Důležitou skutečností je i to, že u většiny jedinců i přes infekci kardio­tropními viry nedojde k rozvoji myokarditidy. Předpokládá se tedy, že ke vzniku myokarditidy je nezbytná určitá genetická predispozice. Tato teorie je podporována i familiárním výskytem myokarditid [8,11]. Přítomnost virových agens (především PVB19) ve vzorcích myokardu u nemocných s DKMP je velmi častá [12,13], ovšem podobná situace je i u nemocných s normální funkcí LK podstupujících kardio­chirurgický výkon [14]. Problematika významu virové přítomnosti (minimálně některých virů) v myokardu tak nadále zůstává nejasná. Podle některých autorů byla přítomnost virových agens asociována s horší prognózou [15,16], jiné studie toto tvrzení nepotvrdily [13,17].

Epidemiologie

Údaje o výskytu myokarditidy jsou vzhledem k složité definitivní diagnostice velmi rozdílné. Ve skupině jedinců do 35 let zemřelých náhlou smrtí byla myokarditida identifikována až ve 42 % případů [18]. Na základě prací zaměřených na bioptickou diagnostiku nemocných s DKMP byla v éře Dallaských kritérií detekována myokarditida v 9–16 % případech [19]. Současné studie, využívající senzitivnější metody diagnostiky myokarditid, tj. imunohistochemickou typizaci infiltrujících leukocytů v myokardu, ukazují, že téměř 50 % nemocných s DKMP má přítomen zánět v srdečním svalu [12,13].

Klinický nález

Klinický obraz myokarditidy a ZKMP je velmi různorodý a pohybuje se od prakticky zcela asymptomatického průběhu až po fulminantní srdeční selhání s maligními arytmiemi. Ne zcela výjimečně se myokarditida může manifestovat náhlou srdeční smrtí [11]. Předchozí virové onemocnění (nejčastěji respirační či GIT) bývá přítomno asi u 50–60 % nemocných. Iniciální virový infekt může proběhnout i asymptomaticky, jeho nepřítomnost tak s jistotou možnost zánětlivého postižení myokardu nevylučuje. Kardiální obtíže se obvykle rozvíjejí dny až týdny po infektu. Mezi nejčastější projevy onemocnění patří známky srdečního selhání (progredující dušnost, slabost, únavnost), bolesti na hrudi a arytmické příznaky (palpitace či synkopální stavy).

Diagnostika myokarditid a zánětlivé kardiomyopatie

Diagnostika myokarditidy zůstává nadále obtížná. Tato diagnóza bývá často stanovena až po vyloučení jiné možné příčiny pacientových obtíží a srdeční dysfunkce. V roce 2013 byl Pracovní skupinou pro onemocnění myokardu a perikardu Evropské kardiologické společnosti (ESC) přípraven Position statement, ve kterém byla vytvořena diagnostická kritéria ke stanovení klinicky suspektní myokarditidy. Ta je potvrzena přítomností alespoň jednoho klinického a jednoho diagnostického kritéria, případně 2 diagnostických kritérií u asymptomatických pacientů, při vyloučení jiných možných příčin pacientových obtíží (tab.). K definitivnímu potvrzení diagnózy myokarditidy je stále nezbytné provedení endomyokardiální biopsie (EMB), schéma [11,20].

Elektrokardiografie

U všech nemocných s podezřením na myokarditidu provádíme EKG. Senzitivita EKG je u diagnostiky myokarditid nízká. EKG nález může být velmi různorodý a často nacházíme nespecifické změny ST-T úseku, prodloužení PQ intervalu či QRS komplexu, přítomnost Q kmitů. Dále mohou být zachyceny supraventrikulární či komorové arytmie. Některé EKG změny mohou svědčit pro určité postižení srdečního svalu. V případě boreliózy či sarkoidózy srdce můžeme nalézt atrioventrikulární (AV) blokády různého stupně. U části nemocných s obrovskobuněčnou myokarditidou a sarkoidózou bývají zachyceny komorové arytmie.

Echokardiografie

Myokarditida a ZKMP nemá žádný typický echokardiografický nález. Může být přítomna různě dilatovaná LK s globální či segmentární poruchou kinetiky, diastolická dysfunkce, hypertrofie stěn LK, perikardiální výpotek, různý stupeň funkční mitrální regurgitace. Pravá komora může mít normální či sníženou systolickou funkci. Echokardiografický nález může být i zcela normální, nicméně toto vyšetření je důležité i k vyloučení jiných příčin kardiálních potíží (chlopenní vady, postižení perikardu).

Zobrazení magnetickou rezonancí

Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI – magnetic resonance imaging) je v současnosti v diagnostice myokarditid hlavní neinvazivní vyšetřovací metodou. Význam této metody spočívá v možnostech rozeznat změny charakteristické pro toto onemocnění, tj. přítomnost edému, zánětlivou hyperemii (tzv. časné sycení myokardu gadoliniem – early gadolinium enhancement – EGE) a nekrózu myokardu či fibrotické reparační změny (pozdní sycení gadoliniem – late gadolinium enhancement – LGE). Při přítomnosti 2 ze 3 kritérií je diagnostická přesnost vyšetření 78% [21]. Přítomnost pozdního sycení má nejen diagnostický význam, ale je také ukazatelem horší prognózy a zvýšeného rizika mortality [22]. Nález systolické dysfunkce LK či perikardiálního výpotku podporuje diagnózu myokarditidy. Senzitivita vyšetření je nejvyšší v akutní fázi onemocnění. Provedení MRI srdce by mělo být zváženo u všech nemocných s podezřením na myokarditidu, pokud není přítomna kontraindikace k vyšetření (zejména přítomnost feromagnetického materiálu) [11].

Laboratorní nález

Biochemickou známkou myokardiálního poškození je detekce kardiospecifických enzymů (troponin a CK-MB). Tyto markery bývají často zvýšeny v akutní fázi onemocnění a mají negativní prognostický význam [23]. Ve srovnání s akutním infarktem myokardu pozorujeme pozvolnější pokles a dlouhodobější perzistenci pozitivity kardiomarkerů. Elevace zánětlivých markerů (leukocytóza, zvýšený C-reaktivní protein či sedimentace) bývá přítomna u akutní myokarditidy, ale jejich negativita diagnózu nevylučuje. Vzhledem k významné promořenosti běžné populace kardiotropními viry při současné absenci virového postižení srdce se sérologické vyšetření jednotlivých virů ukázalo jako nepřínosné [24]. Detekce autoprotilátek proti myokardu může být přínosná při rozhodování o indikaci ke specifické léčbě. V současné době však není k dispozici žádná komerčně dostupná metoda k jejich rutinnímu stanovování [11].

Katetrizační vyšetření

Koronarografické vyšetření bývá často indikováno k vyloučení koronární nemoci jako možné příčiny kardiálních obtíží.

Endomyokardiální biopsie

Přes významný pokrok v neinvazivní diagnostice nadále zůstává endomyokardiální biopsie (EMB) zlatým standardem diagnosticky myokarditidy. Na základě doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC – European Society of Cardiology) by mělo být u všech pacientů s klinicky suspektní myokarditidou zváženo provedení EMB k definitivnímu potvrzení diagnózy [11]. Senzitivita vyšetření je dána především počtem odebraných vzorků. Při samotném provedení EMB je zavedeno bioptické instrumentárium nejčastěji cestou v. jugularis l. dx. do pravé komory, v níž je preferenčně z mezikomorového septa proveden odběr obvykle 5–10 vzorků myokardu. Získané vzorky jsou hodnoceny histologicky a imunohistochemicky. Nedílnou součástí hodnocení vzorků je i detekce virů metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). Podle typu infiltrujících buněk a histologického charakteru lézí se myokarditida dělí na lymfocytární (obr. 1), obrovskobuněčnou, granulomatózní a eozinofilní. Pro histopatologické hodnocení biopsií byla v 80. letech vytvořena Dallaská kritéria [25].

Na základě nálezu infiltrujících leukocytů a nekrózy kardiomyocytů rozlišujeme nález pozitivní, hraniční (borderline) a negativní. Dallaská kritéria však mají výrazné limitace, zejména nízkou senzitivitu a vysokou interindividuální variabilitu hodnocení [26]. Histologické hodnocení bylo překonáno zavedením imunohistochemické typizace infiltrujících leukocytů (obr. 2).

Současná imunohistochemická kritéria vycházející z odborného doporučení ESC vyžadují k potvrzení diagnózy přítomnost > 14 mononukleárních leukocytů/mm² a > 7 T-lymfocytů/mm² a zároveň ≤ 4 monocytů/mm² [11]. Hlavní limitací EMB vedle její invazivní povahy nadále zůstává tzv. sampling error: při fokální myokarditidě nemusí být zánět v bioptických vzorcích zachycen. Při hodnocení bioptických vzorků pátráme vždy po infekčních agens, a to po herpetických virech (virus Epsteina a Barrové, Cytomegalovirus, HHV6), enterovirech, adenovirech a PVB19 a Borrelia burgdorferi. Minimálně v případě PVB19 by samotná detekce měla být doplněna o kvantifikaci tzv. virové nálože. Podle některých prací se totiž zdá, že nízká virová nálož by v případě PVB19 nemusela vést k indukci myokarditidy [27].

Terapie

Režimová opatření

V akutní fázi onemocnění je doporučováno minimálně po dobu 6 měsíců omezení fyzické aktivity [11].

Konvenční terapie

Základem léčby u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční je podávání standardní farmakoterapie srdečního selhání podle aktuálních doporučení (ACEI/ARB, betablokátory a antagonisty aldosteronu) [28]. Podávání nesteroidních antiflogistik ani digoxinu se nedoporučuje [9]. U hemodynamicky nestabilních pacientů může být indikováno použití mechanické srdeční podpory k překlenutí kritického období (bridge to recovery) nebo k provedení transplantace srdce (bridge to transplantation). V indikaci k srdeční transplantaci se snažíme být zdrženliví, protože často může po odeznění akutní fáze dojít k výraznému zlepšení funkce LK a klinického stavu [29]. Podobný přístup volíme i u přístrojové léčby arytmií: po odeznění akutní fáze vídáme též ústup arytmií. V případě kompletní AV blokády může být indikováno zavedení dočasné kardiostimulace.

Imunosupresivní léčba

V případě eozinofilní a obrovskobuněčné myokarditidy či sarkoidózy srdce je jednoznačně indikována imunosupresivní léčba [30–35]. Situace v oblasti lymfocytární myokarditidy však nadále zůstává nejednoznačná. Na základě metaanalýzy studií zaměřených na imunosupresivní léčbu bylo zjištěno, že tato léčba nemá vliv na mortalitu či nutnost srdeční transplantace. Podávání imunosuprese má ale příznivý efekt na zlepšení systolické funkce LK. Pokud není konvenční léčba efektivní a v případě absence mikrobiálních agens v EMB může být imunosupresivní léčba zvážena jako doplněk léčby konvenční [11,36].

Imunoadsorpce

Základem tohoto způsobu léčby je odstranění specifických cirkulujících protilátek proti kardiomyocytům z periferní krve. Efekt této terapie byl potvrzen v několika menších studiích, v nichž došlo ke zlepšení funkce LK a hemodynamických parametrů a byl pozorován i ústup zánětlivé infiltrace v kontrolní biopsii [37–39]. Přesto vzhledem k nedostatečným údajům a vysoké ceně není tato terapie v běžné praxi indikována [11].

Intravenózní imunoglobuliny

Podávání intravenózních imunoglobulinů má významný imunomodulační účinek včetně inaktivace autoprotilátek. V největší studii zabývající se touto léčbou však nebyl prokázán žádný benefit v porovnání s placebem [40]. Tato terapie také není v klinické praxi rutinně doporučována [11].

Antimikrobiální léčba

V případě bakteriálního původce myokarditidy je indikováno podávání antibiotické léčby. V České republice se setkáváme s myokarditidou vzniklou při lymeské borelióze. U nemocných s průkazem Borrelia burgdorferi v EMB byla při podávání cefalosporinů 3. generace (ceftriaxon) pozorována tendence k úpravě funkce LK a zlepšení symptomů [3]. Podávání antivirotické léčby se obvykle nedoporučuje, předpokládaný efekt této léčby by byl největší v prvních dnech onemocnění, tedy v období viremie. U většiny nemocných s myokarditidou je však toto onemocnění rozpoznáno až v pozdější fázi, v níž by již efekt podávání antivirotik byl málo významný. U nemocných s myokarditidou a průkazem enteroviru či adenoviru v myokardu byla přínosná léčba interferonem beta, po eliminaci viru z myokardu došlo ke zlepšení systolické funkce LK [41]. Podávání interferonu beta u ostatních virů, zejména v současné době nejčastěji detekovaného PVB19, však příznivý efekt nemělo [42].

Závěr

Myokarditida je zánětlivé onemocnění myokardu s velmi variabilními klinickými projevy. V našem regionu vznikají nejčastěji na podkladě virové infekce. Přes významný pokrok v neinvazivní diagnostice, především díky využití magnetické rezonance, zůstává nadále zlatým standardem diagnostiky endomyokardiální biopsie. Základem léčby jsou režimová opatření s restrikcí fyzické aktivity a farmakoterapie srdečního selhání. Specifická léčba, zejména imunosupresivní, může být indikována na základně výsledků endomyokardiální biopsie.

Práce byla podpořena grantem Ministerstva zdravotnictví ČR AZV 16–30537A a specifickým výzkumným projektem MUNI/A/1010/2016.

MUDr. Dalibor Mlejnek

dalibor.mlejnek@fnusa.cz

I. interní kardio-angiologická klinika LF MU

a FN u sv. Anny v Brně

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 20. 5. 2017

Přijato po recenzi 20. 6. 2017