Chronické srdeční selhání – důležité téma pro internisty

Nemocní s chronickým srdečním selháním (Heart Failure – HF) nejsou pouze v péči kardiologů nebo specializovaných ordinací pro srdeční selhání, které jsou zřizovány na některých velkých pracovištích. Velká část pacientů s HF je diagnostikována během hospitalizace na interních odděleních a interních klinikách nebo v ambulancích internistů, kteří se o ně dále pravidelně starají. Je to právě většinou internista, který v rámci před­operačního vyšetření zjistí u pacienta typické symptomy a známky srdečního selhávání. Proto jsme se rozhodli připravit pro časopis Vnitřní lékařství sérii článků o HF od našich předních odborníků a kardiologů zabývajících se touto problematikou. V tomto čísle se podrobněji seznámíte se základy patofyziologie HF, s moderním algoritmem pro jeho diagnostiku a novinky v léčbě a pozornost je věnována i problematice přidružených nemocí u HF.

Prevalence chronického HF závisí na definici a použitých diagnostických kritériích. Udává se, že se ve vyspělých populacích pohybuje mezi 1–2 % a výrazně narůstá s věkem. V posledních dekádách se jeho výskyt zvyšuje, neboť se populace dožívá vyššího věku a paradoxně i úspěšná léčba řady srdečních nemocí přispívá k „dožití se“ srdečního selhání. Příkladem je léčba akutního koronárního syndromu, která je u nás na vysoké úrovni a vede bezprostředně k záchraně života. Tito pacienti se však stávají chronickými pacienty s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a jejich riziko srdečního selhání v průběhu života roste. Podrobně píší o příčinách a epidemiologii srdečního selhání prof. J. Špinar et al ve svém článku.

V květnu 2016 byla publikována nová verze Evropských Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání [1]. V těchto doporučeních přibyla v diagnostice srdečního selhání nová kategorie zvaná srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction – HFmrEF), jedná se o chronické HF u pacientů s ejekční frakcí 40–49 %. V diagnostice HF jsou stanoveny nové hraniční hodnoty natriuretických peptidů; pro BNP 35 pg/ml a pro NT-proBNP 125 pg/ml, které by se měly prosazovat do každodenní klinické praxe při diagnostice HF. Tyto hraniční hodnoty mají především vysokou negativní prediktivní hodnotu. Novou klasifikaci a současný diagnostický algoritmus pro HF uvádějí ve svém článku MUDr. B. Nussbaumerová et al. Novinky jsou i v léčbě chronického HF, které přehledně zpracoval prof. J. Hradec, který nezapomněl zmínit ani důležitost prevence chronického HF. Úkolem všech lékařů je prevence výskytu chorob. Ne jinak je tomu u chronického HF, které může být projevem poslední fáze jakéhokoliv srdečního onemocnění, ale i nevhodného životního stylu nebo pokročilého věku. Rozvoji srdeční dysfunkce brání zdravý životní styl, účinná léčba hypertenze a ICHS, ale i včasná diagnostika srdečních vad nebo kardiomyopatií.

Ani přes stálé zlepšování diagnostiky a léčby chronického HF není prognóza pacientů uspokojivá. Mortalita pacientů s HF je vysoká a mnohdy se připodobňuje prognóze pacientů s maligními nádory. Dle současných studií umírá do 1 roku od stanovení diagnózy chronického HF 20 % pacientů a do 5 let téměř polovina [1]! Příkladem jsou také naše vlastní výsledky, které jsme získali 3letým sledováním souboru českých pacientů s chronickým HF, který byl v roce 2 000 zařazen do evropského projektu EuroHeart Failure Survey. V tomto projektu byla sledována úroveň péče pacientů hospitalizovaných pro chronické HF ve 24 zemích Evropy [2]. Jednou z 6 českých zúčastněných nemocnic byla Fakultní nemocnice Plzeň, další zúčastněné nemocnice byly v Praze a Brně. Český soubor byl i po ukončení evropského projektu dále sledován (v průměru 3 roky) a za pomoci ÚZIS v Praze byla zjišťována roční úmrtnost těchto pacientů. Celkem 14 % pacientů zemřelo během hospitalizace a do 12 týdnů od přijetí do nemocnice. Během dalších 3 let zemřelo 36 % mužů a 42 % žen s chronickým HF [3].

Pacienti s chronickým HF jsou většinou polymorbidní. Prof. J. Vítovec et al se věnují ve svém článku této velmi důležité problematice, tj. přidruženým onemocněním u pacientů s chronickým HF, a v dalším článku problematice arytmií u pacientů s chronickým HF. Nejčastějšími příčinami, a tedy přidruženými chorobami chronického HF jsou ICHS a hypertenze. Chronické srdeční selhání se vyskytuje častěji u pacientů s diabetem, jehož prevalence (a to především prevalence diabetu 2. typu) výrazně narůstá na celém světě i u nás. Podle provedených studií se chronické HF u diabetiků vyskytuje v 10–30 % [4]. Pacienti s diabetem mají také častější výskyt hypertenze i ICHS. Tato kombinace chorob je vysoce riziková jak pro rozvoj srdečního selhání, tak pro kardiovaskulární i celkovou mortalitu těchto pacientů. Kombinace makrovaskulárních (aterosklerotických) i mikrovaskulárních komplikací (remodelace arteriol, řídnutí kapilární sítě aj) vedou u diabetiků k velmi závažnému narušení struktury i funkce myokardu. Autonomní neuropatie myokardu vede ke vzniku latentní (němé) ischemie.

Metabolické poruchy u pacientů s diabetem, především inzulinová rezistence a hyperglykemie, se významně podílejí na poruchách myokardu i bez přítomnosti hypertenze nebo ICHS. Zvýšená glykace proteinů vede k akumulaci jejích produktů (AGE – Advanced Glycation End-products) v cévách i srdci. Vysoká nabídka volných mastných kyselin při inzulinové rezistenci vede k tvorbě triglyceridů a jejich akumulaci v tukové tkáni, v játrech, ale i v myokardu, v němž vzniká tzv. myokardiální steatóza, která se podílí na rozvoji diastolické dysfunkce (dnes nazývané srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí). Zvyšuje se oxidační stres, rozvíjí se myokardiální intersticiální i perivaskulární fibróza, je narušena homeostáza kalcia a vzniká řada dalších poruch. Poškození myokardu těmito metabolickými poruchami bez přítomnosti hypertenze a aterosklerózy koronárních tepen se nazývá diabetická kardio­myopatie [5].

Internista bude léčit nemocné s chronickým HF konzervativně, ale měl by vědět, ve kterém okamžiku indikovat speciální přístrojovou léčbu chronického HF a ve kterém okamžiku již  pacienta připravovat k transplantaci srdce. Proto je v článcích prof. J. Hradce a prof. L. Špinarové et al věnována pozornost i těmto tématům.

Plzeň, srpen 2018

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC

spolueditorka tohoto čísla časopisu Vnitřní lékařství

Centrum preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň