Katetrizační implantace aortální chlopně – co víme v roce 2020

Súhrn

Aortální stenóza je nejčastější získanou chlopenní vadou v dospělosti a se stárnutím populace se prevalence tohoto onemocnění stále zvyšuje. Katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI) je již plně zavedenou metodou v léčbě tohoto onemocnění. Tento přehledový článek si klade za cíl představit aktuální pohled na techniku výkonu, shrnout data o osudu nemocných z recentně publikovaných randomizovaných studií i registrů a jednoduše popsat péči o pacienty po výkonu.

Klíčová slova:

aortální stenóza – katetrizační implantace – osud nemocných

Úvod

Aortální stenóza je nejčastější získanou chlopenní vadou v dospělosti a se stárnutím populace se prevalence tohoto onemocnění stále zvyšuje. Prevalence významné aortální stenózy u osob starších 65 let je okolo 1 %, u osob starších 75 let mezi 3–4 % (1, 2). Od roku 1960 byla jedinou metodou léčby pacientů s významnou symptomatickou aortální stenózou chirurgická náhrada aortální chlopně. Zhruba třetina nemocných však byla k chirurgickému výkonu kontraindikována vzhledem nepřiměřeně vysokému operačnímu riziku. V roce 2002 byla poprvé provedena katetrizační implantace aortální chlopně (transcatheter aortic valve implantation – TAVI), která se od roku 2007 velmi rychle rozšířila do klinické praxe (3). Do jisté míry se jedná o revoluci v léčbě aortální stenózy. Metoda dala šanci na prodloužení života pacientům kontraindikovaným k chirurgické náhradě a stala se více než vhodnou alternativou chirurgické náhrady u pacientů s vyšším operačním rizikem. V průběhu posledních 10 let se díky zkušenostem pracovišť a technologickému zdokonalování dále zmenšuje počet komplikací při TAVI a posouvají se indikační kritéria. Na kongresu Americké kardiologické společnosti (ACC 2019) byly publikovány 2 studie, které navíc ukázaly excelentní krátkodobé výsledky TAVI i u pacientů s nízkým operačním rizikem. Počet výkonů tak celosvětově strmě stoupá. Katetrizační implantace aortální chlopně již byla provedena u více než 300 000 osob (4). Tento přehledový článek si klade za cíl představit současný pohled na tuto metodu i v kontextu více než 10leté zkušenosti autorů tohoto článku s metodou.

Technika výkonu

V současné době již existuje několik druhů katetrizačně implantovatelných protéz. Existují ale pouze 2 způsoby vlastní implantace do aortální anulu:

• protéza se sama rozvine po vysunutí ze zaváděcího katétru – samoexpandabilní protéza (před konečným uvolněním lze znovu zavinout do katétru a následně měnit pozici) nebo
• je rozvinuta pomocí nafouknutí balónu, na kterém je nasazena – „balónexpandabilní“ protéza.

Na Obr. 1 je znázorněn v současnosti nejčastěji používaný typ samoexpandabilní protézy Evolut R (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) a balónexpandabilní protézy Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA). Vedle způsobu implantace se liší i použitým materiálem kovového rámu a původem chlopenních cípů (Nitinolol a prasečí perikard u protézy Evolut R, chrom‑cobalt a hovězí perikard u protézy Sapien 3). Osud nemocných při použití obou typů chlopenních protéz v krátkodobém i střednědobém horizontu je podobný (5–11). Katetrizační implantaci aortální chlopně s odstupem předchází provedení koronarografie s případnou intervencí významných stenóz na věnčitých tepnách a kvalitní analýza aortálního kořene a přístupových cest pomocí CT.

Jednoznačným trendem je provádění výkonů s co nejmenším zatížením pacienta bez celkové anestezie a s použitím femorální tepny jako přístupu do cévního řečiště. Provádění výkonů v analgosedaci nebo v lokální anestezii je spojeno s lepším 30denním přežíváním nemocných a zkrácením doby hospitalizace (12). Díky zmenšení profilu zaváděcího instrumentaria (14 F) lze v současné době provést převážnou většinu cestou femorálního přístupu s následným ošetřením tepny perkutánně zavedeným stehem. Požadavkem na minimální průměr femorální tepny je 5–5,5 mm dle typu zaváděné protézy. Při nemožnosti použití femorálního přístupu lze alternativně použít ve spolupráci s cévním chirurgem přístup subklaviální (ideálně levostranný), případně ve spolupráci s kardiochirurgem přístup transapikální nebo přímý aortální. Na našem pracovišti jsme byli schopni provést TAVI cestou femorálního přístupu u 97 % pacientů. Použití femorálního přístupu je jednoznačně spojeno s lepší prognózou nemocných a kratší dobou hospitalizace v porovnání s transapikálním nebo přímým aortálním přístupem (13, 14). Již byla publikována práce, která ukazuje, že po použití femorálního přístupu lze propustit bezpečně pacienty následující den po TAVI, pokud jsou splněny nastavené podmínky (15).

Osud nemocných po TAVI

S přibývajícím počtem výkonů, zkušenostmi operatérů a díky technologickému pokroku se významně snižuje krátkodobá mortalita po TAVI i počet komplikací spojených s výkonem. Hospitalizační mortalita pacientů po TAVI s použitím 1. generace katetrizačně implantovatelných chlopní se pohybovala ve velkých registrech okolo 5 % (16, 17). Poslední data z velkých registrů ve Velké Británii (UK TAVI registr) a z Německa (GARY) ukazují, že nemocniční mortalita se snížila až na 1,8 % a 2,5 %, respektive (17, 18). Také na našem pracovišti se snížila 30denní mortalita z 5,1 % (období let 2009–2015, 176 pacientů) na 2,6 % (období let 2016– 2019, 160 pacientů). Významně se také snižuje počet periprocedurálních komplikací. Četnost dále uvedených periprocedurálních komplikací je čerpána z GARY registru, který patří k největšímu světovému registru a shromažďuje informace o všech pacientech, kteří podstupují TAVI v Německu (18). Mezi nejčastější komplikace patří převodní porucha s nutností implantace trvalého kardiostimulátoru (11,4 %) častější u samoexpandibilních protéz) a vaskulární komplikace v místě přístupu do cévního řečiště (7,4 %). Cévní mozková příhoda vznikla u 2,2 % pacientů, závažné renální selhání s nutností hemodialýzy u 3 % a nutná revize kardiochirurgem u 1,6 % pacientů. Jednoroční mortalita pacientů, u kterých byla implantována poslední generace chlopenních protéz, se v běžné klinické praxi u pacientů s vyšším operačním rizikem pohybuje okolo 10 % (10, 11). V nedávno publikovaných pracích hodnotících krátkodobý osud nemocných s nízkým operačním rizikem byla jednoroční mortalita po TAVI dokonce 1–2,4 % a byla statisticky významně nižší než u pacientů po chirurgické náhradě aortální chlopně. Krátkodobou a střednědobou mortalitu v důležitých randomizovaných studiích dle rizika pacientů ukazuje Tab. 2.

Zatím ale existuje poměrně málo dat ohledně dlouhodobého (5 let a více) osudu nemocných po TAVI. V dostupných pracích se 5letá mortalita nemocných po TAVI pohybuje mezi 50–60 % (Tab. 2.) (19–21). Výjimkou je nižší 5letá mortalita (28 %) pacientů v malé randomizované studii NOTION, kam však byli zařazeni mladší a málo rizikoví pacienti (22). Dlouhodobá mortalita v ostatních pracích odráží základní charakteristiku nemocných (průměrný věk přes 80 let s řadou přidružených chorob). V našem souboru pacientů po TAVI je 5letá mortalita 58 % (průměrný věk nemocných 81 let). Příčina úmrtí byla v 70 % kardiovaskulární. Z doposud publikovaných prací je zřejmé, že dlouhodobý osud nemocných po TAVI je srovnatelný s osudem pacientů po chirurgické náhradě aortální chlopně (19, 21). Další práce také velmi názorně ukázaly, že dlouhodobá mortalita obecné populace nad 80 let se liší jen velmi málo v porovnání s pacienty po TAVI (17, 20).

Indikační kritéria

Základem indikace intervence (katetrizační nebo chirurgické) u pacientů s aortální stenózou je klinický stav pacienta, echokardiografické vyšetření s potvrzením významné aortální stenózy a společné rozhodnutí o typu výkonu kardiotýmem kardiocentra (za přítomnosti kardiochirurga). U pacientů indikovaných k TAVI je důležitá anatomická vhodnost (především závisí na velikosti aortálního anulu a Valsalvových sinů). V Tab. 3. jsou uvedeny faktory, které by při indikacích podle posledních doporučení Evropské kardiologické společnosti měly přispívat k rozhodnutí o výběru katetrizační náhrady aortální chlopně. V přítomnosti závažného koronárního postižení s nutností revaskularizace, indikace výkonu na dalších chlopních, významné dilataci ascendentní aorty nebo podezření na infekční endokarditidu by měla být provedena kardiochirurgická operace (23). Katetrizačně implantovatelné protézy lze také úspěšně použít u pacientů s degenerací chirurgických bioprotéz v aortální i mitrální pozici (24–26). V případě degenerace bioprotézy v mitrální pozici je nutné použít pouze balónexpandibilní protézu transseptálním nebo transapikálním přístupem.

Další významné posunutí indikačních kritérií (především do nízce rizikových skupin nemocných) ve prospěch TAVI lze očekávat až při znalosti dobré dlouhodobé funkce katetrizačně implantovatelných protéz. Doposud publikované práce ohledně vzniku degenerativních změn katetrizačně implantovatelných protéz jsou velmi nadějné (27, 28).

Péče o pacienta po TAVI

Péče o pacienta po TAVI v ambulantní sféře by se měla zaměřit především na prevenci tromboembolických příhod, prevenci vzniku infekční endokarditidy a hodnocení funkce protézy v dlouhodobém horizontu. V současné době probíhá několik velkých randomizovaných studií ke zjištění optimální antitrombotické léčby u pacientů po TAVI. Zatím se v prvních 3–6 měsících po TAVI doporučuje duální protidestičková léčba (kyselina acetylsalicylová + klopidogrel). U pacientů s indikací k antikoagulační léčbě (např. fibrilace síní) se v současné době doporučuje ponechat pouze antikoagulační léčbu bez protidestičkové léčby (31). Prevence infekční endokarditidy u pacientů po TAVI je stejná jako u pacientů po chirurgické náhradě. Antibiotická profylaxe se požaduje především v případě rozsáhlejších stomatologických výkonů (manipulace s dásní, periapikální oblasti zubu). Echokardiografické zhodnocení funkce katetrizačně implantované chlopně by mělo být provedeno za 30 dní po výkonu a následně každý rok od výkonu. Při hodnocení funkce protézy by se měl lékař zaměřit na posouzení vzestupu gradientu na protéze a rozvoji nové regurgitace.

Závěr

Katetrizační náhrada aortální chlopně je již plně zavedenou léčebnou metodou v léčbě pacientů s významnou aortální stenózou. Vzhledem ke stárnutí populace a s tím spojené vyšší incidenci tohoto onemocnění se bude nadále zvyšovat počet výkonů. Významné navýšení počtu výkonů lze očekávat dále po potvrzení dlouhodobé účinnosti katetrizačně implantovatelných protéz. S pacienty se tak budou v následujících letech kromě kardiologů setkávat i další ošetřující lékaři, kteří by měli mít základní přehled o metodě a péči o pacienta po výkonu.

Práce podpořena programem Univerzitní výzkumná centra Univerzity Karlovy č. UNCE/MED/002 a z OP VVV projektem Intervenční léčba život ohrožujících kardiovaskulárních onemocnění – INTERCARDIS, reg. č. CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_026/0008388.