Komentář k článku „Jak přesvědčit pacienta odmítajícího kolonoskopické vyšetření – kvalitativní studie“ z psychologického hlediska

Člověk přicházející k lékaři pro zdravotní obtíže s sebou nenese pouze informaci o prožívaném diskomfortu a symptomech, ale ovlivňuje ho několik, leckdy protichůdných motivů. Už jen samotný přechod ze subjektivně prožívaného stavu zdravého člověka do role pacienta může být pro některé jedince velmi náročný. Současně i pouhé očekávání této změny působí při rozhodování o tom, zda jít, či nejít k lékaři.

Pro systematizaci těchto motivů lze využít např. biologicko‑psycho‑sociální model (1). Tento model je ve stručnosti založen na hypotéze, že tělo a duše/mysl/psyché jsou od sebe neoddělitelné, a proto v daný moment na jedince působí nároky a informace ze všech těchto tří dimenzí, a zároveň jedinec všechny tyto dimenze zpětně ovlivňuje svými rozhodnutími. Ovlivňuje ho tak nejen ne/přítomnost nemoci v těle, i jeho psychické nastavení (temperament, charakter, zkušenosti, copingové mechanismy), ale i jeho sociální prostředí (vztahy s partnerem, rodinou, v zaměstnání). Podíl těchto složek se liší nejen interindividuálně, ale i intraindividuálně v závislosti na konkrétním stavu/ diagnóze. Medicínská diagnóza, cesta k ní i návrh léčebného plánu má dopad na všechny 3 oblasti, a naopak, všechny tyto oblasti ovlivňují to, jak pacient zprávu přijme, jak bude adherentní k léčebnému procesu a jak se celá léčba bude vyvíjet.

Obecně se u pacientů před či po kolonoskopii objevuje vyšší míra úzkostných symptomů, které prožívají jak ženy, tak i muži, a které mohou nabývat úrovně od mírné po těžkou úzkostnou symptomatiku (2, 3). Ženské pohlaví, vyšší úroveň prožívané úzkosti v běžném životě, abdominální bolest, nižší vzdělání a nižší finanční příjem jsou faktory zvyšující závažnost úzkostných symptomů (4, 5, 6, 7). Zároveň se vyšší úzkost ze situace, tedy z kolonoskopie, objevuje i u pacientů, jejichž prožívání v běžném životě nevybočuje z normy, a to bez ohledu na věk, pohlaví nebo informovanost o zákroku (8).

I u našeho kazuistického pacienta lze předpokládat výskyt těchto symptomů (v průběhu času v různé intenzitě).

Při narušeném zdraví se přirozeně mění i chování daného jedince. Důležité momenty, které hrály roli i v případě našeho pacienta, shrnuje do několika bodů Zolův model (9):

Chování člověka při narušení zdraví ovlivňuje:

■ míra subjektivního znepokojení ze symptomů, které se objevily,

■ povaha a kvalita těchto symptomů,

■ do jaké míry tyto příznaky ohrožují vztahy pacienta s druhými lidmi, zvlášť s těmi nejbližšími,

■ do jaké míry zdravotní problém ovlivňuje uskutečnění plánovaných činností do budoucna (pracovní cíle, dovolená, rodičovství),

■ jaké případné sociální sankce stojí v pozadí situace (zda rodina souhlasí/nesouhlasí/nutí/nenutí pacienta k léčbě, zda zaměstnavatel negativně reaguje na dlouhodobou absenci v rámci léčby).

U našeho pacienta je patrná vysoká míra znepokojení ze symptomů, které se objevily, obzvláště zesílená osobní zkušeností s nemocí v blízkém okolí (úmrtí několika přátel na diagnózu s podobnými symptomy). Současně s tlakem rodiny, která ho opakovaně vyzývala k tomu, aby vyšetření podstoupil, a s bezprostřední negativní zkušeností s dopadem nemoci na ostatní zmíněné oblasti.

Příchod nemoci do života také ve většině případů vede ke změnám v každodenních zvyklostech a stereotypech. Člověka zbavuje povinností, které měl, což může být pro část pacientů úlevou, ačkoliv pro pacienty, kteří jsou zvyklí vést aktivní život, může toto narušení plánů přinášet pocity méněcennosti a depresivní náladu (10).

V těchto situacích je velmi důležitá role lékaře a jeho komunikace s pacientem. Ve výzkumech se často objevují výsledky podporující hypotézu o tom, že by lékař měl kromě zjišťování anamnézy a údajů o symptomech naslouchat i tomu, jak pacient dané symptomy prožívá, a dát mu prostor vyjádřit i jeho obavy. Jednou z pomůcek může být např. Dotazník na představy pacientů o jejich zdravotním stavu – nemoci (Illness Perception Questionnaire, IPQ), který vede pacienta k přemýšlení o výše zmíněných Zolových dimenzích. Lékař si pomocí něho může ověřit, jak pacient svému stavu rozumí a upřesnit, případné mylné představy a možné obavy (9).

Už v 60. letech 20. století vznikaly studie zaměřené na přípravu pacientů na bolestivé, nepříjemné výkony či operace. Efektivnost byla měřena pomocí délky hospitalizace, množství použitých analgetik a rychlosti rekonvalescence. Jako efektivní se ukázala prezentace videa v kombinaci s poskytováním informací o zákroku a nácvik relaxačních technik. Prezentace videa u pacientů může poprvé vyvolat vyšší míru úzkosti, při opakovaných prezentacích ale pacient získává více informací a jeho tenze se snižuje, má‑ li se možnost zeptat (11, 12). Avšak pokud pacient informace odmítá, není efektivní mu je vnucovat. Cílem by mělo být, společně s podáním informací, navázání bezpečného vztahu lékař‑pacient (3). Další strategií při přípravě pacienta na zákrok či vyšetření může být i popis modelu standardního pacienta. Lékař pacientovi popíše, jakým způsobem standardně pacient vyšetřením či operací prochází, co se s ním děje, jak po stránce lékařské, tak i z hlediska prožívání (např. upozornění na nepříjemné pocity, návaly horka/zimy, zvýšení tepu, nevolnost) (9). Ojedinělé studie také zkoumaly vliv aromaterapie na snížení úzkosti před zákrokem, ale bez výrazného efektu (13). Jako dobrá strategie pro kontrolu a ovlivnění úzkosti se podle metaanalýzy ukázalo použití hudby. Pacienti si nasadili sluchátka a pouštěli si oblíbenou hudbu během vyšetření. Ve výsledku byl signifikantní počet z nich ochoten podstoupit proceduru znova a reportovali pozitivní efekt hudby jako odpoutání pozornosti od vyšetření (14).

U pacientů podstupujících kolonoskopii lze očekávat zvýšenou zátěž stran potenciálních změn fungování v běžném životě s ohledem na diagnózu. Důležitou roli hraje vztah mezi lékařem a pacientem, zájem lékaře o prožívání pacienta. Navázaný bezpečný vztah mezi pacientem a lékařem tvoří prostor pro poskytování detailnějších informací a popisu toho, jak běžně lidé tento zákrok prožívají. Informovanost pacienta má potenciál snížit jeho úzkost a upravit jeho očekávání. V případě těžší úzkostné symptomatiky lze uvažovat o spolupráci s psychologem.

V případě našeho pacienta by bylo možným řešením v průběhu procesu mapovat detailně jeho obavy (s ohledem na výše zmíněný Zolův model a pacientovu osobní zkušenost) a dát pacientovi možnost vyjádřit je. Doplnit tím varování a informace o možném vývoji onemocnění a účelu vyšetření. Vzhledem k bio‑psycho‑sociálnímu modelu může nastat situace, kdy přestože lékař pacienta vhodně informuje, dá mu prostor pro vyjádření obav, pacient vyšetření odmítne. Stejně jako uvedl náš pacient – dostal informace, které potřeboval, a rozhodl se vyšetření nepodstoupit. Pokud nemáme podezření na narušení kognitivních funkcí ve vztahu k schopnosti pacienta se autonomně a vědomě rozhodnout, je úkolem lékaře poskytnout pacientovi všechny důležité informace, zodpovědět jeho otázky, vyslechnout jeho obavy, ale finální rozhodnutí je stále v kompetenci pacienta.

Článek přijat redakcí: 14. 11. 2022

Mgr. Svatava Krejčová

Oddělení Klinické psychologie, FN v Motole, Praha Svatava.

Krejcova@fnmotol.cz