Klinické klasifikace a skórovací systémy u srdečního selhání

Súhrn

Akutní a chronické srdeční selhání je stále onemocnění se závažnou prognózou. Proto je cílem dobré dia­gnostiky přesně popsat závažnost onemocnění a popis stavu, k čemuž používáme klasifikační schémata jako NYHA klasifikace, Forresterova klasifikace, Kilipova klasifikace či Meszarosova klasifikace RTG známek plicního městnání. Pro posouzení prognózy zatím dostatečně kvalitní klasifikaci nemáme. Jako významné prognostické známky se zdají být především hyponatre­­mie, renální insuficience, vysoký věk, ale i komorbidity jako diabetes mellitus, hypertenze či fibrilace síní.

Klíčová slova:
srdeční selhání –  klasifikace –  prognóza

Neexistuje definice srdečního selhání, která by byla jednoznačně a všeobecně přijímána. Nejčastěji užívaná je definice hemodynamická doplněná poznatky o neurohumorální aktivaci. Pojem chronické srdeční selhání je tak označením pro řadu symp­tomů a známek, které jsou způsobeny narušením srdeční práce. Chronické srdeční selhání je stav postižení srdce, u kterého přes dostatečné plnění komor klesá minutový výdej a srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání. K projevům srdečního selhání bez poklesu srdečního výdeje může dojít při nepřiměřeném vzestupu plnícího tlaku komor. Akutní srdeční selhání se liší pouze rychlostí vzniku a může jít o dekompenzaci chronického srdečního selhání, nebo o selhání de novo [1– 4].

Klasifikační schémata k posouzení závažnosti onemocnění se objevují již při stanovení dia­gnózy a jsou to především čtyřstupňové klasifikace pro posouzení dušnosti –  NYHA klasifikace a Forresterova klasifikace, doplněné o čtyřstupňovou klasifikaci známek městnání na RTG snímku a Kilipovu klasifikaci, která je kombinací klinického stavu a nálezu na RTG.

NYHA klasifikace (New York Heart Association) je asi nejpoužívanější klasifikací v kardiologii a má čtyři funkční třídy (tab. 1). Kvantifikuje výkonnost a subjektivní potíže nemocného, především dušnost a palpitace. Tato klasifikace je koncepčně velmi jednoduchá, a proto se rozšířila a je běžně užívána po celém světě. Má ale velkou variabilitu mezi různými hodnotiteli a často se různí hodnocení funkčního stavu pa­cientem a jeho lékařem. V amerických doporučení je upravena do stadií A– D, kde stadium A je charakterizováno pouze rizikovými stavy pro srdeční selhání (hypertenze, aterosklerotické cévní postižení, obezita a další) bez strukturálního postižení myokardu, stadium B zahrnuje asymp­tomatickou dysfunkci levé komory a třídu NYHA I, stadium C jsou symp­tomatičtí nemocní –  NYHA II a III, stadium D refrakterní srdeční selhání (NYHA IV) vyžadující speciální intervence.

Forresterova klasifikace je založena na klinických projevech a hemodynamických parametrech (původně používaná u akutního infarktu myokardu –  AIM, vhodná pro nově vzniklé akutní srdeční selhání) (obr. 1). RTG snímek si udržuje určitou hodnotu ke zjištění plicní vaskulární kresby ke zjištění stupně plicního městnání, které se klasifikuje do čtyř stupňů (tab. 2) [5– 7].

Killipova klasifikace je založena na klinických projevech a RTG nálezu a má čtyři stupně [8]:

• I. Bez srdečního selhání, bez známek městnání.
• II. Srdeční selhání s cvalem, chrůpky, známkami plicní hypertenze. Vlhké chropy na plicích jsou v dolní polovině.
• III. Těžké srdeční selhání s vlhkými chropy po celých plicích.
• IV. Kardiogenní šok s hypotenzí < 90 mm Hg, periferní vazokonstrikcí, oligurií, cyanózou atd.

Klinická klasifikace používá dělení do čtyř skupin [9].

Profil A – pa­cient suchý a teplý, bez známek kongesce a hypoperfuze.

Profil B – pa­cient mokrý a teplý, s kongescí a adekvátní perfuzí.

Profil C – pa­cient mokrý a studený, s kongescí a hypoperfuzí.

Profil D – pa­cient suchý a studený, s hypoperfuzí a bez kongesce.

Ouwerkerk et al provedli meta analýzu modelů predikujících prognózu u akutního srdečního selhání pomocí MEDLINu [10]. Identifikovali 117 modelů v 55 publikacích a v těchto modelech bylo použito 249 různých parametrů. Nejsilnější parametr pro mortalitu byla hladina urey a natria, hyperuremie a hyponatremie. Na základě této metaanalýzy identifikovali 10 nejvýznamnějších parametrů ovlivňující prognózu pomoci OR (odds ratio) a HR (hazard ratio). Výpovědní hodnotu udává tzv. Z score (tab. 3).

Podobnou práci publikoval Rahimi et al, kteří analyzovali 48 studií a kalkulovali nejvýznamnější parametry pro úmrtí a prognózu [11]. Z analýzy udělali seznam nejvýznamnějších parametrů –  od nejvýznamnějšího po méně významné, a to v pořadí: věk, renální funkce, krevní tlak, hyponatremie, ejekční frakce levé komory, pohlaví, natriuretické peptidy, NYHA klasifikace, diabetes, hmotnost, body mass index a funkční kapacita.

Ně­kte­rá skóre nám mohou připadat jako málo užitečná, jiná jako potřebná. Uvádíme např. score PRIDE pro dia­gnózu akutního srdečního selhání, které je jistě zajímavé, v klinické praxi se ale nikdy více nepoužívalo [12]:

• zvýšené NT‑ proBNP (4 body),
• intersticiální plicní edém na RTG snímku (2 body),
• orthopnea (2 body),
• nepřítomnost horečky (2 body),
• podání kličkových diuretik (1 bod).
• věk > 75 let (1 bod),
• chrůpky nebo nepřítomnost kašle (1 bod).

Šest bodů znamená dia­gnózu akutního srdečního selhání se senzitivitou 96 % a specificitou 84 %.

I my jsme se v registru AHEAD snažili analyzovat potenciální prognosticky významné rizikové parametry [12– 14]. V této práci jsme se věnovali především komorbiditám a zjistili jsme výskyt diabetes mellitus nad 40 % a výskyt renální insuficience nad 30 % u nemocných s akutním srdečním selháním (graf 1, 2). Tento vysoký výskyt byl potvrzen recentní prací Dei Casové et al, která udává výskyt diabetes mellitus u akutního srdečního selhání 40 % a u chronického srdečního selhání 24 % [15]. Ze zajímavých zjištění bylo např., že renální funkce mají zcela zásadní vliv na krátkodobou i dlouhodobou prognózu (graf 3, 4), zatímco známé rizikové parametry jako cholesterol a nadváha mají u pa­cientů se srdečním selháním zcela inverzní charakter a jsou spíše protektivní. Podobně diabetes mellitus neovlivňoval krátkodobou prognózu, ale byl již rizikovým faktorem prognózy dlouhodobé.

V rámci registru AHEAD jsme navrhli skórovací systém na odhad krátkodobé a dlouhodobé prognózy pomocí přidružených onemocnění nazvaný taktéž AHEAD:

A –  atrial fibrillation (fibrilace síní),

H –  hemoglobin < 130 g/ l pro muže a 120 g/ l pro ženy (anémie),

E –  elderly (věk > 70 let),

A –  abnormal renal parameters (snížené renální funkce –  creatinin > 130 mmol/ l),

D –  diabetes mellitus.

Nemocný má za každou komorbiditu 1 bod a pa­cienti se skóre 0 a 1 mají nejlepší prognózu, 2 a 3 odpovídají prognóze celého souboru a pa­cienti se skóre 4 a 5 jsou poměrně vzácní, ale jejich prognóza je velmi špatná [16].

Nepřímé skórovací systémy jsou součástí indikace i kontraindikace srdeční transplantace (OTS) (tab. 4, 5).

Závěr

Skórovací systémy se používají ve všech oborech medicíny včetně kardiologie. Existují jednoduché skórovací systémy jako třeba NYHA klasifikace, který se používá po celém světě. Podobně jsme si zvykli i na komplikovanější klasifikace jako např. TIMI klasifikace akutního koronárního syndromu nebo CHA2DS2- VASC score u fibrilace síní. U srdečního selhání jsme podobnou dobrou klasifikaci nenalezli, proto jsme se pokusili navrhnout vlastní tzv. AHEAD score. Její význam pro klinickou praxi ukáže až budoucnost.

Doručeno do redakce: 31. 3. 2015

Přijato po recenzi: 17. 4. 2015

MUDr. Monika Špinarová

www.fnusa.cz

spinarova.monika@fnusa.cz