Saturace jodem v České republice a ve světě – nedostatky a perspektivy

Súhrn

Jod patří mezi tzv. esenciální prvky jako součást tyreoidálních hormonů trijodotyroninu (T3) a tetrajodotyroninu (tyroxin – T4), které zásadním způsobem ovlivňují energetický metabolizmus. Je obsažen v mořské vodě, takže ve vnitrozemských oblastech ho není dostatek (jodopenie). Důsledky jodopenie postihují celý organizmus. Dolní hranice dostatečného přívodu jodu pro dospělého jedince je 150 µg/ den (pro těhotné ženy 250 µg/ den). Stav zásobení jodem se hodnotí vyšetřením obsahu jodu v moči (jodurie), výskytem zvětšené štítné žlázy (strumy), zvýšené hladiny tyreoglobulinu a sledováním změněné funkce štítné žlázy. ČR trpí nedostatkem jodu, který je v současné době v celé populaci kompenzován jodací jedlé soli. Hodnoty jodurie, výskytu strumy i parametry funkce štítné žlázy svědčí pro kompenzaci přirozeného nedostatku jodu v prostředí ČR. Možný vliv zvýšeného příjmu jodu na tyreoidální autoimunitu nelze zatím definitivně zhodnotit. Současný trend snižování konzumace soli v rámci prevence kardiovaskulárních chorob vyžaduje systematicky sledovat saturaci jodem a včas reagovat na její možný pokles, který by mohl nepříznivě ovlivnit inteligenci a celkovou kvalitu populace.

Klíčová slova:
jod –  štítná žláza –  struma –  hypotyreóza –  kretenizmus

Jod v přirozeném prostředí

Jod patří mezi nejdůležitější stopové prvky [1]. V zevním prostředí je rozložen nestejnoměrně, jeho hlavním rezervoárem je mořská voda. Koncentrace jodu však i v ní značně kolísá (to ovlivňuje obsah jodu v mořských produktech, které jsou důležitými zdroji jodu pro lidskou populaci). Ještě výraznější je kolísání obsahu jodu v kontinentech. Obecně platí, že starší geologické struktury a pohoří mají nedostatečný obsah jodu. To se projevuje jeho sníženým obsahem v přirozeném potravním řetězci. Celkově se odhaduje, že asi 2,2– 2,5 miliardy lidí žije za podmínek nedostatku jodu v přirozeném prostředí [2]. Vysokou koncentraci jodu obsahují ně­kte­ré minerální vody (u nás např. Vincentka).

Množství jodu v potravě je tedy určeno jeho koncentrací v geologickém prostředí. Převážná většina ČR trpí nedostatkem jodu [3,4]. Potrava, která pochází z prostředí s nedostatkem jodu, nestačí zásobit organizmus tak, aby funkce štítné žlázy byla normální. Z běžných potravin je vysoký obsah jodu v mořských produktech živočišného i rostlinného původu. Protože spotřeba těchto produktů je u nás nedostatečná, je nutno jod uměle suplementovat (viz dále) [5].

Význam jodu pro organizmus

Jod je nezbytnou součástí hormonů štítné žlázy –  trijodotyroninu a tetrajodotyroninu (tyroxinu) [6]. Množství jodu v molekule vyplývá z názvu, ve zkratce se tyto hormony označují T3 a T4. Hormony štítné žlázy jsou nezbytné pro vývoj organizmu od časných embryonálních stadií a celoživotně významně regulují celkový metabolizmus. Při jejich nedostatku se látková přeměna zpomaluje a dochází k patologickým výměnám metabolizmu živin, např. dochází k hyperlipoproteinemii [1]. Není jisté, jak významné jsou účinky samotného jodu jako antioxidantu event. v ně­kte­rých orgánech (žaludeční sliznice, mamma, CNS) [7,8].

Hodnocení zásobení organizmu jodem

Štítná žláza má různé mechanizmy, kterými vyrovnává změny v přívodu jodu, proto je přesné určení optimálního množství obtížné. Nesporně existují dolní hranice přívodu jodu a také horní hranice, při kterých nadbytek jodu může působit nepříznivě. Zatímco závažný nedostatek jodu vyvolává poruchy štítné žlázy u všech jedinců [2,9– 11], jeho nadbytek se klinicky významně projevuje pouze u části populace s určitými poruchami štítné žlázy. Minimální potřebný přívod jodu podle věku uvádí tab. 1. O horní hranici přívodu jodu není plné shody a uvádí se různě, např. američtí experti udávají 1 000– 1 100 µg/ den, evropští experti 600 µg/ den. Optimální přívod jodu se odhaduje 150– 300 µg/ den [1,2].

Následky nedostatku jodu

Jsou závislé na věku jedince, ve kterém se nedostatek objevil. Nejzávažnější jsou během nitroděložního vývoje. Je nutno si uvědomit, že jediným zdrojem hormonů štítné žlázy a jodu pro plod je mateřský organizmus. Zásobení matky jodem pokud možno již před otěhotněním, ale zejména během těhotenství, je nezbytné pro optimální vývoj dítěte. I mírný nedostatek jodu nepříznivě ovlivní inteligenci a povahové vlastnosti vyvíjejícího se plodu.

Následky nedostatku jodu podle věkových skupin uvádí tab. 2. Závažnost následků je samozřejmě závislá na stupni nedostatku jodu (viz dále).

Způsoby hodnocení stavu zásobení jodem

Saturace jodem, jak bylo uvedeno, ovlivňuje celkový stav organizmu, ale tento vliv je individuálně odlišný, takže samotné klinické vyšetření nestačí. Podle doporučení WHO se používají následující metody aplikované v epidemiologickém průzkumu:

Hodnocení obsahu jodu v moči –  jodurie [1,2,9,12]

Stanovuje se koncentrace jodu v ranním vzorku moči, celkové množství jodu v moči za 24 hod (to vyžaduje celodenní sběr), event. koncentrace jodu vztažená ke koncentraci krea­tininu. V běžném epidemiologickém průzkumu se používá převážně stanovení koncentrace jodu v prvním ranním vzorku moči. Za dolní hranici normálního přívodu jodu určili experti WHO 100 µg/ l pro běžnou populaci a 150 µg/ l pro těhotné ženy. Různé snížení hodnot jodurie je spojeno s různě závažnými důsledky. Stručné hodnocení uvádí tab. 3.

Výskyt zvětšené štítné žlázy (strumy) [1,9,13]

Nejčasnějším důsledkem nedostatku jodu je běžně zvětšení štítné žlázy –  struma. Palpační hodnocení strumy je nespolehlivé a nepřesné. Základem hodnocení je ultrasonografické vyšetření. Velikost štítné žlázy závisí nejen na zásobení jodem, ale také na tělesných rozměrech, pohlaví, rasových vlivech a snad i věku. Jako průměrná horní hranice velikosti štítné žlázy stanovené sonograficky se uvádí 18 ml u žen a 22 ml u mužů. Spolehlivější je stanovení poměru velikosti štítné žlázy a tělesného povrchu. Jako normální stav zásobení populace jodem se uvádí výskyt strumy pod 10 % u dětí a mladistvých.

Ostatní metody [9,14]

Patří sem vyšetření tyreotropního hormonu (TSH) u novorozenců, stanovení hladiny tyreoglobulinu, even. hladiny TSH. Význam těchto metod zatím není jednoznačně zhodnocen.

Současný stav zásobení jodem ve světě [2,9,15]

Jak bylo uvedeno, celosvětově přetrvávají značné rozdíly, které vyplývají z obsahu jodu v prostředí a z účinnosti umělé suplementace potravy. Ke zvýšení obsahu jodu v potravě se obecně používá především jodace jedlé soli, méně často pitné vody, event. dalších zdrojů. Za podmínek intenzivního zemědělství je významným zdrojem mléko (a mléčné výrobky), do kterého se jod dostává z krmných směsí užívaných zemědělci. Podle údajů expertů WHO z roku 2014 je z vyšetřených 152 zemí přiměřený přívod jodu ve 112, nedostatečný v 29 a nadměrný v 11 z nich. Nejde o trvalý stav, celkově se situace zlepšuje, ale byly zaznamenány i významné poklesy přívodu jodu v posledních dekádách, takže došlo i ke změně z dostatečného na snížený přívod (např. ve Velké Británii).

Současná situace v ČR [1,4,5,11,16]

Jak již bylo uvedeno, většina území ČR trpí nedostatkem jodu v přirozeném prostředí. To vedlo v minulosti k různě závažným projevům nedostatku jodu od častého výskytu strumy (někde bylo postiženo až 80 % žen) až po závažný endemický kretenizmus (např. na Valašsku, Sedlčansku a v ně­kte­rých oblastech pohraničních hor).

Těsně po 2. světové válce byl proveden rozsáhlý epidemiologický průzkum v Československé republice, který zahrnul fantastické množství 600 tisíc vyšetřených v českých zemích a přes 300 tisíc na Slovensku. Výsledky prokázaly nedostatečné zásobení jodem. Situace se řešila jodací jedlé soli přidáním KI (jodid draselný) v dávce 25 mg na 1 kg soli. Situace se během několika let dramaticky zlepšila, prakticky vymizela struma u dětí a dospívajících a zlepšila se jodurie. Bohužel situaci byla postupně věnována stále menší pozornost, takže začátkem 80. let 20. století se opět objevovala struma u dětí a mladistvých. Opakovaný epidemiologický průzkum v 90. letech minulého století potvrdil zhoršení saturace jodem. Byla proto přijata řada opatření, která zahrnovala:

• a) Změnu jodace jedlé soli, její distribuci a skladování. Jodid byl nahrazen jodičnanem draselným (KIO₃), který výrazně méně sublimuje, v množství 27 ± 7 mg jodu v 1 kg soli.
• b) Prostředky novorozenecké a kojenecké výživy jsou ze zákona povinně obohacovány jodem v předepsaném množství.
• c) Byla zahájena rozsáhlá kampaň, která prosazovala zvýšené používání jodované soli v potravinářském průmyslu (výroba pečiva, uzenin, mléčných výrobků), v současné době je jodovaná sůl používána 60– 70 % výrobců. Spotřeba jodované soli v domácnosti přesahuje u nás hranici 90 % (což je kritérium úspěšnosti řešení jodového deficitu podle WHO).
• d) Protože průměrný přívod jodu potravou v naší populaci je 160– 170 µg/ den, nesplňuje u těhotných a kojících žen hodnotu doporučovanou WHO (250 µg/ den), doporučuje Endokrinologická i Pediatrická společnost ČLS JEP plošnou suplementaci těchto žen dávkou 100 µg jodu denně, nejlépe formou tablet. Toto doporučení však není celoplošně dodržováno.
• e) Zdravotní výchova směřuje k postupnému zkvalitňování dietních návyků tak, aby obsah jodu v přirozené potravě postupně stoupal. Cenné bylo zvýšení konzumace mořských ryb. To by kromě zlepšené saturace jodem přispělo vzhledem k obsahu nenasycených mastných kyselin i k prevenci kardiovaskulárních chorob.

Veškerá tato opatření jsou koordinována a kontrolována Mezirezortní komisí pro řešení jodového deficitu (MKJD) v návaznosti na Státní zdravotní ústav (SZÚ).

Vývoj saturace jodem a stavu štítné žlázy v ČR [1,11,16]

Opakovaným epidemiologickým průzkumem jsme sledovali změny základních parametrů stavu zásobení jodem vlivem výše přijatých opatření.

Změny jodurie

Jsou uvedeny v grafu 1. Ten uvádí časové změny jodurie, jak byla vyšetřována v různých regionech ČR. Ukazuje postupné zlepšování do normálních hodnot.

Graf 2 uvádí změny kategorií jodurie u dospělých osob. Je patrný vývoj ve smyslu snižování výskytu nízké jodurie a nárůst vyšších kategorií, bohužel i mírně nadměrného přívodu jodu.

Změny volumu štítné žlázy

Zlepšená saturace jodem vedla k výraznému poklesu výskytu strumy u mužů i u žen (graf 3).

Získané výsledky svědčí pro kompenzaci jodového deficitu, takže ČR byla experty WHO v roce 2004 zařazena mezi státy s kompenzovaným jodovým deficitem.

Možné nepříznivé účinky zvýšeného přívodu jodu [2,9,17,18]

Jako každá účinná látka i jod účinkuje příznivě v určitém rozmezí. Je dlouho známo, že snížený přívod jodu má prokazatelně závažné nepříznivé účinky. Teprve v poslední době se však ukazuje, že i nadbytečný přívod jodu může být škodlivý. Diskutuje se o tom, zda se uplatňuje celoplošně nebo pouze u disponovaných jedinců, zda je přechodný nebo trvalý a jak se projevuje. Řada prací svědčí pro zvýšený výskyt hyperfunkce (tyreotoxikózy) po zvýšení přívodu jodu. Tento efekt je pravděpodobně přechodný a závisí do značné míry na původním stavu saturace jodem –  je výraznější při původně nízkých hodnotách [17,19,20].

Dalším důsledkem je aktivace autoimunitních procesů ve štítné žláze. Při laboratorních vyšetřeních stoupá titr protilátek proti tyreoglobulinu a proti tyreoidální peroxidáze (TPO). Není zřejmé, jak často to vede ke zvýšenému výskytu klinicky manifestní autoimunitní tyreoiditidy. Rovněž je sporné, zda se jedná o jev přechodný nebo trvalý s postupnou progresí, pravděpodobnější však je spíše druhá možnost.

Nepříznivý vliv zlepšené saturace jodem se bohužel potvrdil i u nás. Při opakovaném vyšetření tří regionů ČR jsme pozorovali vzestup titru protilátek proti TPO u dospělých a titru proti Tg u žen. To, že nedošlo k nepříznivému vývoji u dětí, může být příznivý údaj. Změny hodnot TPO ukazuje graf 4.

Pro zhodnocení další dynamiky změn bude nutné delší sledování. Podobnou problematiku řeší již několik let prospektivní studie v Dánsku, její výsledky budou cenné k zásadnímu rozhodnutí o závažnosti autoimunitních reakcí [17].

Perspektivy dalšího vývoje saturace jodem

Saturace jodem je dynamický stav, který se mění poměrně v krátkém čase vlivem změn celkové životosprávy, zejména dietních návyků, a dalších individuálních i celospolečenských faktorů.

Mezi nejdůležitější patří změny v potravinovém řetězci. Perspektivně je nutno řešit otázku změn saturace jodem při postupném snižování spotřeby jedlé soli v rámci prevence kardiovaskulárních chorob. Pokud klesne spotřeba soli u nás ze současných cca 12 g/ den na doporučovaných 5 g/ den (event. méně), klesne přívod jodu z tohoto zdroje o více než polovinu. Je proto otázkou, jak tuto situaci řešit. Jednou z možností je prostě zvýšit koncentraci jodu v soli. V současné době běžně dosahuje 20– 30 mg na 1 kg. Hodnota až 60 mg v 1 kg je již ojediněle používána a nejsou s ní žádné problémy.

Další možností je zvýšit přívod jodu z jiných zdrojů. Bylo by optimistické předpokládat, že se to u nás zdaří výrazně zvýšenou konzumací mořských produktů. Nadějnější je zvýšení přívodu mlékem a mléčnými výroby. Problémem je značné kolísání koncentrace jodu v mléce (u nás mezi 70 a 500 µg v 1 l mléka z různých zdrojů). V úvahu přichází i přidávání jodu do různých dalších složek potravy (suplementace).

Je zřejmé, že v budoucnosti se bude do popředí zájmu muset dostat otázka zásobení jodem v těhotenství [2,21,22]. Vyplývá to z toho, že při něm potřeba jodu výrazně stoupá, takže v řadě zemí množství jodu v potravě je dostatečné pro běžnou populaci, ale nestačí u všech těhotných a kojících žen. Epidemiologické průzkumy v řadě zemí včetně USA ukazují, že 15– 30 % těhotných žen má nižší jodurii. O situaci u nás nejsou podrobné údaje, ojedinělé pilotní studie prokazují ještě horší výsledky. Zvýšeným rizikem nedostatku jodu jsou ohroženy i nemocní s diabetes mellitus, pa­cienti, kteří vyžadují omezení soli v dietě, a také vegani.

Je tedy zřejmé, že otázce optimální saturace jodem je nutno věnovat neustále systematickou pozornost na celospolečenské úrovni. Zkušenosti z řady tzv. vyspělých zemí ukazují postupný pokles jodurie v posledních dekádách. V USA klesla průměrná jodurie za posledních 20 let z 340 na 160 µg/ l [23]. To je dosud v pásmu normální saturace. V ně­kte­rých zemích, např. ve Spojeném království, Austrálii a jinde, již dosáhl pokles parametrů hraniční nebo snížené saturace. V řadě zemí s bezpečně kompenzovaným jodovým deficitem byla již zvýšena koncentrace jodu v soli (např. Švýcarsko, Rakousko) [24].

Na druhé straně existují data o závažných nepříznivých účincích nadměrné saturace jodem. U nás jsme pozorovali výrazně zvýšenou jodurii (až 600 µg/ l) u ně­kte­rých dětí. Je tedy nutné věnovat pozornost i této problematice.

Jodový deficit je závažný celospolečenský problém který ohrožuje globálně stav populace a ve zvýšené míře ně­kte­ré rizikové skupiny. Celopopulačně optimální přívod jodu nemusí dostačovat těhotným a kojícím ženám. V budoucnosti bude nutné diferencovat péči podle zásad personifikované medicíny. Dosavadní zkušenosti v řadě zemí i u nás prokázaly rizika, která vyplývají ze snížené péče o kompenzaci jodového deficitu ze strany celospolečenských organizací a zdravotníků.

Doručeno do redakce: 12. 3. 2015

Přijato po recenzi: 30. 4. 2015

prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.

www.endo.cz

vzamrazil@endo.cz