Vliv léčby matky SSRI/SNRI v graviditě na poporodní adaptaci donošeného novorozence

Effect of maternal SSRI/SNRI treatment in pregnancy on postanatal adaptation of a term newborn

The increasing prevalence of depression and anxiety disorders in the population is reflected in the increased number of pregnant and breastfeeding women being treated with antidepressants/anxiolytics from the selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) and serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) groups. These drugs pass through the placenta and are excreted into breast milk, which is why attention must be paid to the potential risks to the fetus and newborn. Both these medications and untreated psychiatric disorder can negatively affect fetal development and postanatal adaptation of the newborn [1].

Keywords:

SSRI – depression – withdrawal syndrome – neonate

Autori: H. Tobrmanová
Pôsobisko autorov: Mulačova nemocnice, s. r. o., Plzeň
Vyšlo v časopise: Čes-slov Neonat 2022; 28 (2): 96-99.
Kategória: Reviews

Súhrn

Stoupající výskyt deprese a úzkostných poruch v populaci se projevuje i zvýšením počtu těhotných a kojících žen, které jsou léčeny antidepresivy/anxiolytiky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) a inhibitorů vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI, serotonin and noradrenalin reuptake inhibitor). Tyto léky prostupují placentou a jsou vylučovány do mateřského mléka, proto je potřeba věnovat pozornost potenciálním rizikům pro plod a novorozence. Tato medikace a neléčené psychiatrické onemocnění mohou negativně ovlivňovat vývoj plodu a poporodní adaptaci novorozence [1].

Klíčová slova:

deprese – novorozenec – SSRI – abstinenční syndrom

ÚVOD

S rostoucí preskripcí psychofarmak v posledních letech stoupá procento žen, které tyto přípravky užívají dlouhodobě i během těhotenství a kojení. Psychofarmaka, ale i neléčené psychiatrické onemocnění představují rizikový faktor pro ohrožení průběhu těhotenství, vývoje plodu a horší poporodní adaptaci novorozence [1, 5]. Mezi nejčastěji používané léky v léčbě deprese a úzkostných stavů patří zástupci skupiny SSRI (např. sertralin, citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin) a SNRI (např. venlafaxin, duloxetin) (tab.1). Tato antidepresiva nemají dle většiny studií prokazatelný teratogenní potenciál (v některých studiích bylo popsáno lehce zvýšené riziko vrozených vad srdce při léčbě paroxetinem [1−3], muskuloskeletálních defektů a kraniosynostózy po citalopramu a defektů respirační soustavy po venlafaxinu) a ani významně nezvyšují riziko narušení vývoje plodu (růstová retardace). Uváděné lehce zvýšené riziko perzistující plicní hypertenze novorozence je sporné a nejnižší je při léčbě sertralinem. [6]. Při užívání SSRI/SNRI v průběhu třetího trimestru gravidity je však nutné počítat zejména s rizikem novorozeneckého abstinenčního syndromu (diskontinuálního syndromu), který komplikuje časnou adaptaci novorozence. Nepříznivý vliv SSRI/SNRI na poporodní adaptaci novorozence se zdá být vyšší než vliv samotné nemoci [1, 7].

DEPRESE A TĚHOTENSTVÍ

Prevalence depresivní epizody v těhotenství je udávána kolem 13 % a incidence, tedy četnost nově vzniklé deprese, kolem 7,5 %. Riziko rozvoje deprese stoupá s blížícím se termínem porodu a zejména v poporodním období. Kolem 15 % těhotných žen trpí v posledním trimestru nějakým typem úzkostné poruchy.

Není-li deprese v graviditě řádně léčena, přináší řadu rizik pro matku i pro plod. Neléčená deprese zvyšuje riziko potratu a předčasného porodu, které je ovlivněno i závažností deprese [1]. Plody matek s neléčenou depresí vykazují zvýšenou motorickou aktivitu, změny ve variabilitě srdeční frekvence a změny v metylaci DNA. U novorozenců těchto matek byly nalezeny zvýšené hladiny kortizolu a noradrenalinu, při EEG vyšetření je patrná zvýšená asymetrie EEG křivky. Neléčená deprese u těhotné ženy může vést k poruchám příjmu potravy, nedostatku spánku, abusu návykových látek (kouření, alkohol, drogy), suicidálnímu nebo sebepoškozujícímu jednání [2, 3, 6]. Ženy trpící depresí často nedodržují prenatální péči. V neposlední řadě je snížena schopnost starat se o novorozence. V případě přítomnosti depresivní epizody u matky může nedostatek patřičné pozornosti a nestálost nálady narušit v prvních týdnech po porodu kvalitu vazby mezi matkou a dítětem. Socio- emocionální dopady narušené vazby mohou dítě provázet po zbytek života. Souvislost deprese s nižší porodní hmotností novorozenců a nižším Apgar skóre metaanalýzy nepotvrdily. Je nutné si uvědomit, že neexistuje možnost nulového vlivu na plod – plod bude ovlivněn buď onemocněním, nebo farmakoterapií. Je-li indikována farmakologická léčba deprese, měla by být preferována monoterapie a podávání minimální účinné dávky léku [3]. Vysazování antidepresiv ke konci gravidity z obavy před nežádoucími účinky SSRI/SNRI na novorozence a kojení je spojeno se zvýšeným rizikem relapsu onemocnění a není žádoucí. Ošetřující psychiatr by však měl matku předem seznámit s rizikem poruchy poporodní adaptace novorozence a probrat s ní možnost kojení.

DISKONTINUÁLNÍ SYNDROM

Diskontinuální syndrom (příznaky z vysazení) se objevuje až u 30 % novorozenců vystavených vlivu SSRI/SNRI během celého těhotenství anebo minimálně v posledním trimestru. U 13 % procent novorozenců jsou abstinenční příznaky hodnoceny jako závažné [4]. Riziko diskontinuálního syndromu stoupá s dávkou léku a při kombinované terapii, zdá se, že je ovlivněno i geneticky (variabilita CYP genů) [5]. Obecně se nejčastěji jedná o příznaky neurologického charakteru (třes, vysoce laděný pláč, hyperexcitabilita, zvýšený svalový tonus, ev. křeče), dalšími projevy jsou problémy s krmením, zvracení, průjmovité stolice nebo termolabilita. Respirační problémy jsou méně časté a zahrnují jak apnoické pauzy, tak tachypnoi a dyspnoi. Vyskytovat se může i tachykardie. Z laboratorních nálezů je nejvýznamnější hypoglykemie, dále byly zjištěny přechodné změny krevního obrazu (mírná trombocytopenie a leukopenie) a lehká koagulopatie, všechny tyto změny se však rychle upravují [9].

Maximum výskytu obtíží v rámci neonatálního abstinenčního syndromu je udáváno mezi 24. až 48. hodinou života, i v závislosti na době podání poslední dávky léku matce. Již na porodním sále se mohou objevit problémy s časnou adaptací (apnoe, dyspnoe), naopak popisovány jsou tonickoklonické křeče, které se vyskytují u novorozenců mezi 4. a 5. dnem života [2, 10].

PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ

Při hodnocení anamnézy rodičky je třeba věnovat pozornost údajům o medikaci v graviditě. Informaci o léčbě matky SSRI/SNRI by se měl neonatolog dozvědět ideálně již před porodem novorozence, neboť může být narušena i bezprostřední poporodní adaptace. Prvním příznakem diskontinuálního syndromu mohou být apnoické pauzy, proto je vhodná monitorace novorozence pulzním oxymetrem i během bondingu na porodním sále a následně po přijetí na oddělení. V případě, že je novorozenec ventilačně stabilní a nemá jiný závažný problém, není anamnéza léčby matky SSRI/SNRI důvodem k separaci matky a dítěte.

K hodnocení přítomnosti známek abstinenčního syndromu v souvislosti s léčbou SSRI/SNRI neexistuje jednotné schéma [7]. Je možné použít skóre dle Finneganové (tab. 2), vytvořené primárně pro hodnocení abstinenčního syndromu novorozence při abusu drog u matky [4]. Skórování je vhodné zahájit ve stáří 2 hodin a dále hodnotit stav dítěte po 6–8 hodinách, v případě výraznějších příznaků častěji. Výsledné skóre 8 a více bodů je považováno za těžký abstinenční syndrom, 4–7 bodů minimálně ve dvou následujících měřeních značí mírný abstinenční syndrom, skóre 0–3 body je považováno za normální nález. Hodnocení u novorozenců by mělo trvat minimálně 48 hodin, avšak v případech, kdy se skóre za danou dobu neupraví, až do normalizace stavu [3].

**Tab. 2. Skórovací tabulka abstinenčního syndromu novorozence dle Finneganové**

Terapie diskontinuálního syndromu je zejména symptomatická. Pro novorozence je třeba zabezpečit klidné a tiché prostředí bez nadbytku světla, individuální přístup k péči, omezení diskomfortu a časté krmení. K úpravě eventuální hypoglykemie obvykle postačí hyperkalorická strava. Dechová podpora je nutná jen výjimečně. V případě křečí je podáván fenobarbital.

Novorozenci se závažným abstinenčním syndromem by měli být nadále sledováni i po propuštění z porodnice.

Vzhledem k riziku apnoických pauz a rozvoje křečí by novorozenci matek užívajících SSRI/SNRI neměli být propouštěni do domácí péče předčasně a rodičům by měl být doporučen monitoring dechu.

Na diskontinuální syndrom je třeba myslet také u novorozenců se suspektními klinickými známkami i v případě chybějící anamnézy u matky. Přes stoupající osvětu totiž některé těhotné ženy léčbu SSRI/SNRI neuvedou pro obavy z možné stigmatizace nebo z důvodu prosté nevědomosti a je třeba se jich v případě potíží u novorozence (typicky třes při normoglykemii a normokalcemii) aktivně dotázat.

SSRI/SNRI A KOJENÍ

Možnost kojení vzhledem ke svému zdravotnímu stavu by měla každá psychiatricky léčená těhotná žena konzultovat předem s ošetřujícím psychiatrem. Zástava laktace nebývá při terapii SSRI/SNRI obvykle indikována, přesto je procento plně kojících žen z této skupiny nižší [2], částečně i z obavy z vedlejších účinků léků na novorozence. Přestože léky přecházejí do mateřského mléka v minimálních koncentracích, doporučuje se zvýšené sledování dítěte (koliky, iritabilita, adekvátní nárůst hmotnosti) a zejména při plném kojení [3].

Nejvyšší riziko pro kojence představuje léčba kojící matky antidepresivy do 10. týdne života. Z hodnocení bezpečnosti jednotlivých léčiv při kojení vychází nejlépe sertralin, paroxetin a citalopram (tab. 3), 0 bodů v hodnotící škále odpovídá nejnižší a 10 bodů nejvyšší bezpečnosti léku. Léky, jejichž skóre je 5 bodů a méně, by měly být užívány pouze v případech, kdy není dostupná bezpečnější volba a jejich případný benefit převyšuje rizika [11].

**Tab. 3. Bezpečnostní skóre SSRI/SNRI při kojení**

ZÁVĚR

Léčba SSRI/SNRI v průběhu celé gravidity anebo minimálně v posledním trimestru vede u novorozence až ke 30% riziku rozvoje diskontinuálního syndromu. Protože nefarmakologická léčba úzkosti a zejména deprese v graviditě často nebývá dostatečně účinná, je třeba volit vhodný preparát i s ohledem na možnost následného kojení a použít nejnižší možnou terapeutickou dávku. Nedostatečná léčba deprese však představuje riziko pro matku, plod i celou rodinu.

Úkolem do budoucna je sledování dlouhodobého vývoje dětí exponovaných intrauterinně vlivu SSRI/ SNRI a zhodnocení vlivu léčby na případné poruchy sociálního a emočního chování, ovlivnění IQ, problémy s učením atd. Odlišení genetické predispozice, vlivu prostředí a vlivu samotného léku je však velmi obtížné. [11]

Se stoupající incidencí úzkostných stavů, panických poruch a deprese v populaci dospívajících dívek a mladých žen lze do budoucna očekávat další nárůst potřeby psychiatrické péče a preskripce psychofarmak u gravidních a kojících žen. V současné době probíhá ve vybraných porodnicích v České republice screening perinatálního stresu, na ten navazuje systém péče, který se snaží poskytnout maminkám v riziku podporu i odbornou pomoc. Obojí je součástí projektu, který realizuje Národní ústav duševního zdraví v Praze (Klecany) pod odbornou garancí MUDr. Antonína Šebely, PhD. Na webových stránkách www.perinatal. cz jsou dostupné informace jak pro zdravotníky, tak pro laickou veřejnost. Dále existuje peer podpora proškolených žen, které si samy prošly depresí v těhotenství a po porodu: www.usmevmamy.cz a využít lze i mobilní aplikace s psychoterapeutickými prvky: www.kogito.cz.

Konflikt zájmu: žádný.

Došlo do redakce: 2. 8. 2022

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Tobrmanová

Mulačova nemocnice, s.r.o.

Dvořákova 1207/17

301 00 Plzeň

e-mail: htobrmanova@mulacovanemocnice.cz

Zdroje

1. Šebela A, Hanka J, Goetz M, Mohr P. Psychofarmaka během těhotenství: mírní, nebo zvyšují riziko pro plod? Část první: antidepresiva, antipsychotika. Pediatrie pro praxi 2017; 18(5): 282−286.

2. Mocková A, Nováková V, Lucková Z, Dort J. Deprese a antidepresivní terapie matek z pohledu neonatologa. Pediatrie pro praxi 2012; 13(3): 188−192.

3. Kašpárek T. SSRI v graviditě a laktaci. Psychiatrie pro praxi 2013; 14(1): 37.

4. Forsberg L, Navér L, Gustafsson L, Wide K. Neonatal adaptation in infants prenataly exposed to antidepressants – clinical monitoring using neonatal abstinence score. PLoS 2014; 9(11): e111327. Dostupné na: https://doi.org/10.1371/journal. pone.0111327

5. Shea A, Oberlander T, Rurak D. Fetal serotonin reuptake inhibitor antidepressant exposure: maternal and fetal factors. Psychiatry 2012; 57(9): 523−5295.

6. Barclay L, Vega Ch. Prenatal exposure to SSRIs linked to low birth weight, respiratory distress. Archives of General Psychiatry 2006; 63: 898−906.

7. Kautzky A, Slamanig R, Unger A, Höflich A. Neonatal outcome and adaptation after in utero exposure to antidepressants: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica 2022; 145: 6−28.

8. Horáčková H, Karhoda R, Červený L, Váchalová V, Ebner R, Abad C, Staud F. Effect of selected antidepressants on placental homeostasis od serotonin: maternal and fetal Perspectives. Pharmaceutics 2021; 13: 1306. https//doi.org/10.3390/pharmaceutics13081306

9. Wang J, Cosci F. Maternal withdrawal syndrome following late in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Psychoterapapy and Psychosomatics 2021; 90(5): 299−307.

10. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, Sirota L, Klinger G. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptakce inhibitors in term infants. Archive of Pediatrics and Adolescent Medicine 2006; 160: 173−176.

11. Uguz F. A new safety scoring system for the use of psychotropic drugs during lactation. American Journal of Therapeutics 2021; 28(1): 118−126.

12. Wiggs KK, Sujan AC, Rickert ME, Quinn PD, Larsson H, Lichtebstein P, D´Onofrio B, Oberg AS. Maternal serotonergic antidepressant use in pregnancy and risk of seizures in children. Neurology 2022; 98: 2329−2233.