Epileptochirurgické řešení kavernózního hemangiomu asociovaného s fokální kortikální dysplazií při sekundární temporální epilepsii: kazuistika

Súhrn

Prezentujeme případ 13leté dívky s kavernózním hemangiomem pravého temporálního laloku asociovaného s fokální kortikální dysplazií a symptomatickou epilepsií. Po korelaci klinického obrazu, nálezů na MRI mozku, výsledků iktálního video EEG a peroperační elektrokortikografie (EcoG) byl proveden epileptochirurgický operační výkon – rozšířená lezionektomie, tedy odstranění kavernomu, jeho makroskopicky rozpoznatelného hemosiderinového lemu a oblasti s epileptickou aktivitou v peroperační EcoG, která odpovídala unci gyri parahippocampi et amygdalae vpravo, tedy oblastem zvýšeného signálu i objemu na MRI. Histologicky byl potvrzen kavernózní hemangiom a v rozšířeném resekátu fokální kortikální dysplazie. Ve srovnání s jinými terapeutickými řešeními byla tímto epileptochirurgickým přístupem u naší pacientky zlepšena šance na dlouhodobou pooperační bezzáchvatovost. Dívka je 12 měsíců po operaci bez záchvatů a bez neurologického deficitu.

Klíčová slova:
kavernózní hemangiom – fokální kortikální dysplazie – symptomatická epilepsie – epilepsie temporálního laloku – rozšířená lezionektomie – peroperační kortikografie

Úvod

Vaskulární malformace tvoří 3-9 % expanzivních intrakraniálních lézí [1]. Základní klasifikace použitá poprvé Cushingem a Baileyem v roce 1928 je platná dodnes a rozděluje vaskulární malformace na kavernózní malformace, arteriovenózní malformace, venózní angiomy a teleangiektazie [2]. Kavernózní malformace jsou nalézány u 0,1-0,5 % populace a představují 10-20 % cerebrálních vaskulárních lézí [3]. Jsou to laločnaté, dobře ohraničené, „malinovité“ struktury tvořené nízkoprůtokovými sinusoidálními cévami s tenkými endoteliálními stěnami bez jasných zásobujících tepen a žil. Velmi častým nálezem jsou perilezionální ložiska hemosiderinu [1,4], kalcifikace bývají nacházeny méně často. Nejobávanějším rizikem kavernomů je krvácení, ale naštěstí je většina asymptomatických [5,6]. Některé však bývají provázeny neurologickým deficitem a bolestmi hlavy. Symptomatické epileptické záchvaty jsou jako první příznak udávány asi v polovině případů [7].

Názory na vhodný terapeutický postup u pacientů s kavernomy a epilepsií jsou stále nejednotné. Preference chirurgického řešení je zřejmá [8], ale liší se názory, zda operovat pouze kavernom (nejlépe mikrochirurgicky) s ponecháním hemosiderinového lemu, případně kavernom odstranit radikálně i s lemem nebo případ řešit epileptochirurgicky s peroperační elektrokortikografií (EcoG) a na jejím základě pak lezionektomií rozšířenou o oblasti s nápadnou epileptiformní aktivitou. Ani z velkých souborů, obvykle retrospektivních studií, dosud nevyplynuly jednoznačné závěry či doporučení. Jedni autoři ukazují, že stačí u některých pacientů pouze selektivní odstranění kavernomu [9], jiní dokazují potřebu odstranit hemosiderinový lem [10]. Je zřejmé, že postup by měl být individuální, protože dlouhodobou prognózu konkrétního pacienta ovlivňuje i trvání a závažnost epilepsie [11,12]. Při rozhodování o optimálním terapeutickém přístupu je vhodné si rovněž uvědomit i multifaktoriální epilepsii indukující mechanizmy asociované s kavernomy. Na rozdíl od tumorů, jako jsou například gangliogliomy, nejsou cévní malformace epileptogenní samy o sobě. Hlavním faktorem epileptogenicity u vaskulárních malformací včetně kavernomů jsou patologické změny v okolní tkáni s depozity hemosiderinu. Patří tam zvýšená koncentrace železa a volných radikálů, alterace neurotransmiterů, neuronální ztráty, glióza, dysfunkce astrocytů a následky ischemie [13,14]. Akceptování těchto skutečností nám pomohlo v rozhodování o optimálním terapeutickém přístupu u naší pacientky.

Kazuistika

Naší pacientkou je 13letá dívka s bezvýznamnou rodinnou a osobní anamnézou, která si od ledna roku 2005 po chřipce, tedy od 12 let a 2 měsíců, začala stěžovat na téměř denní bolesti hlavy. Zpětnými dotazy jsme zjistili, že zřejmě už v téže době také poprvé „slyšela nějaké hlasy“, ale nepřikládala jim význam. V květnu téhož roku dívku vyšetřil sektorový dětský neurolog se závěrem, že se jedná o migrenózní cefaleu a v kontextu této diagnózy doporučil terapeutickou kúru dihydergotaminem. Rodiče tuto léčbu nepodávali, protože se přiklonili k léčbě „přírodními léčivy“ a obtíže ustaly. Na podzim téhož roku po 5měsíčním bezpříznakovém období vznikly kromě relapsu bolestí hlavy již jednoznačné sluchové pseudohalucinace. Pacientka udávala, že ve svém okolí slyší rozhovory protaženými a tlumenými hlasy, které prokazatelně neexistovaly. V této chvíli měla výraz úzkosti i děsu v obličeji a zacpávala si uši. Sluchové pseudohalucinace trvaly asi půl minuty a jejich frekvence postupně narůstala až na 3krát denně. V lednu následujícího roku, po provedeném EEG s pozitivním nálezem specifických epileptických ostrých vln a hrotů F-T vpravo, byly stavy hodnoceny jako parciální epileptické záchvaty a dívka zaléčena valproátem (Depakine 500 mg/d). Bylo doplněno CT-mozku se zjištěním ložiskové, v nativním zobrazení hyperdenzní neostře ohraničené léze v pólu pravého temporálního laloku s kalcifikacemi a cystoidním podílem. Dívka byla odeslána k došetření na naši kliniku. Iniciálně realizované video EEG zachytilo simplexní parciální záchvaty s iniciální sluchovou pseudohalucinací subjektivně zpětně pozáchvatově popisovanou a se současným výrazem úzkosti, strachu a děsu v obličeji, vokalizací, křikem a tachykardií, ale bez poruchy vědomí. V EEG-záznamu jsme synchronně s popsaným klinickým projevem registrovali iktální počátek F-T vpravo (obr. 1a). Klinické záchvaty nebyly kompenzovány monoterapií valproátem, a proto byl kombinován karbamazepin. Již v průběhu jeho titrace došlo k plné kompenzaci záchvatů. V rychlém sledu byla realizována další strukturální vyšetření mozku a mozkových cév: magnetická rezonance (MRI) a digitální subtrakční angiografie (DSA). Cílem bylo přesnější rozpoznání podstaty, velikosti a lokalizace léze v pravém temporálním laloku. Ke zpřesnění diagnózy přispěla hlavně MRI, téměř vůbec ne DSA. Závěr MRI zněl, že se s největší pravděpodobností jedná o cévní malformaci – zřejmě kavernom velikosti 21x17x17 mm, méně pravděpodobně piální, částečně ztrombotizovanou arteriovenózní malformaci v pravém temporálním laloku v distribuci M2 (obr. 1b, 1c). Zvláště pro výskyt pro kavernom méně typických kalcifikací byl v diferenciální diagnostice zpočátku minoritně zmiňován i oligodendrogliom. Na MRI skenech byl dále nově registrován další abnormální nález - zvětšený objem unku  pravého parahippokampálního gyru a pravé amygdaly a tamtéž zvýšený signál v T2 zobrazení. Rentgenologem byla zvažována možnost gliózních změn. Neuropsychologické vyšetření nepřineslo další upřesňující zjištění podstatných oslabení kongnitivních schopností, která by korelovala s topikou léze, intelektově byla dívka včetně paměti zařazena do pásma lehkého nadprůměru.

Pacientka byla prezentována na Indikační komisi Centra pro epilepsie Brno a s kalkulací všech nálezů včetně zvýšení denzity a zvětšení objemu unku parahippokampálního gyru a amygdaly vpravo nejasné podstaty bylo rozhodnuto v průběhu dalšího týdne realizovat neurochirurgický výkon. Cílem bylo odstraněnit kavernom s přilehlým hemosiderinovým lemem a současně realizovat peroperační elektrokortikografii, jejíž výsledek rozhodne o případném dalším rozšíření lezionektomie. Peroperačně po resekci kavernomu i s makroskopicky odlišitelným hemosiderinovým lemem byla elektrokortikografií v přilehlých strukturách meziálně odhalena přetrvávající frekventní epileptická aktivita. Konečným řešením byla lezionektomie rozšířená i o struktury epileptickou aktivitu generující.

K histologickému zpracování byly dodány fragmenty kortexu z okolí léze (obr. 2a) a v izolovaném fragmentu tkáň kavernózního hemangiomu (obr. 2b). V bezprostředním okolí hemangiomu v bílé hmotě byly zachyceny početné siderofágy, pěnité makrofágy, dystrofické kalcifikace a astroglióza. Tyto změny odpovídají chronickým posthemoragickým a reaktivním změnám. Histologický výsledek z neokortexu přinesl překvapení. Fragmenty neokortexu jevily poruchu až ztrátu stratifikace s fokálně zachovalou II. vrstvou, s ektopickými neurony v I. vrstvě, ložiskově patrným kolumnálním uspořádáním velkých neuronů a s immaturními neurony v nižších vrstvách kortexu. Změny odpovídají fokální kortikální dysplazii typ IB (dle Palminiho). V okrajových částech byla zachycena přiléhající bílá hmota s ektopickými neurony a místy s depozity hemosiderinu (obr. 2c). Histologické vyšetření jasně ozřejmilo fakt, že se u naší pacientky jednalo o raritní koincidenci kavernózního hemangiomu a fokální kortikální dysplazie. Pooperační stav je dokumentován na pooperačním MRI (obr. 1d, 1e).

Samotný operační výkon a rekonvalescence po zákroku proběhly zcela bez komplikací a dívka je bez neurologického deficitu či kognitivního zhoršení nyní 12 měsíců od operace nadále bez epileptických záchvatů. Při trvání bezzáchvatovosti v blízké době plánujeme zjednodušení antiepileptické medikace na monoterapii karbamazepinem a za další 2-3 roky její pozvolné vysazení.

Diskuse

Epileptické záchvaty jako první příznak kavernózního hemangiomu jsou udávány přibližně v polovině případů a jsou farmakorezistentní u 74 % pacientů [7]. V širokém kontextu je retrospektivně srovnávána úspěšnost všech možných terapeutických přístupů: samostatné farmakologické terapie, radioterapie a různých forem chirurgického řešení. Z jednotlivých studií vyplývá, že nejvyšší procento pooperační bezzáchvatovosti dosahují neurochirurgicky řešení pacienti. Pouze farmakologicky léčení pacienti jsou bezzáchvatoví v 20-30 % případů, radioterapeuticky léčení nemají záchvaty v 25-53 % případů a pacienti s neurochirurgickým řešením dosahují bezzáchvatovosti v 70-80 % [15].

Dále jsou srovnávány možné způsoby neurochirurgického řešení, jako je prostá lezionektomie, rozšířená lezionektomie a „tailored“ epileptochirurgické řešení. Dlouhodobě jsou vedeny diskuse, zda-li je k dosažení pooperační bezzáchvatovosti nutné provádět rozšířenou lezionektomii včetně resekce potenciálně epileptogenního hemosiderinového lemu, rozsáhlejší kortikektomie a podobně. Na jedné straně při pouhé lezionektomii je popisováno vymizení záchvatů i s úpravou EEG změn nebo vymizení záchvatů s přetrvávajícím EEG specifickým nálezem až v 70-80 % případů. Na druhé straně je řada studií ukazujících neúspěšnost prosté lezionektomie v důsledku nedostatečné resekce s ponecháním hemosiderinového lemu, koincidence léze s další lézí, která je epileptogenní, a dále výskyt duální patologie v užším smyslu (tedy současný výskyt s meziotemporální sklerózou). Obzvláště v temporálním laloku je úspěšnost prosté lezionektomie menší než v jiných oblastech [16,17].

Dle některých autorů je navíc důležitým faktem délka trvání epilepsie. Například Zevgaridis et al hodnotili efekt operační léčby kavernózních malformací v souboru 77 pacientů. Celková bezzáchvatovost po 39 měsících byla dosažena u 88 %. V tomto souboru byla zjištěna bezzáchvatovost v 96,8 % u pacientů s výskytem záchvatů méně než 2 roky proti horšímu výsledku 76,7 % u pacientů s trváním záchvatů delším než 2 roky. Současně autor popisuje, že excize hemosiderinového prstence měla malý nebo žádný vliv na dosažení bezzáchvatovosti [18]. Cappabianca et al popisují zkušenost s 35 pacienty s kavernózní malformací a udávají, že všichni pacienti s méně než 5 záchvaty nebo s výskytem záchvatů kratším než 1 rok byli po operaci bez záchvatů a pacienti s více než 5 záchvaty nebo výskytem déle než 1 rok pouze v 62,5 % [19].

V případě naší dívky byla délka trvání záchvatových projevů méně než 1 rok s přechodným bezzáchvatovým obdobím, objektivizace jehož délky není možná. Nejednalo se o farmakorezistentní pacientku. Epileptochirurgické odstranění kavernomu s přilehlým hemosiderinovým lemem a posléze i rozšířená lezionektomie byly zvoleny ve snaze odstranit potenciálně vysoce epileptogenní struktury na základě výsledků peroperační kortikografie v komparaci s MRI nálezem zvětšení a více denzitního pravého unku hippokampálního gyru a amygdaly. Dle histologických výsledků se nakonec překvapivě jednalo o koincidenci kavernomu s fokální kortikální dysplazií, která byla mimo oblast jednoznačných makroskopických strukturálních změn souvisejících s kavernomem a viditelných při neurochirurgickém výkonu. Na rozdíl od rozsáhlých diskusí o nejlepším způsobu terapeutických řešení kavernomů se symptomatickými epileptickými záchvaty je názor na řešení symptomatické epilepsie u pacientů s fokální kortikální dysplazií mnohem jasnější. Kloss prezentoval soubor 68 dětí a adolescentů do 18 let se symptomatickou farmakorezistentní epilepsií při fokální kortikální dysplazii. Více než 2 roky po operaci bylo dle Engelovy klasifikace 60 % pacientů s výraznou redukcí záchvatů či zcela bez záchvatů (Engel I,II), a to i za situace, kdy většina dysplazií byla lokalizována extratemporálně [20]. Obdobné výsledky prezentují i další autoři a prací je nespočet [21,22]. Případů koincidence kavernomu, fokální kortikální dysplazie s epilepsií, které jsou řešeny epileptochirurgicky, není mnoho. Nalezli jsme jen případ 24letého muže s generalizovanými symptomatickými epileptickými záchvaty s kavernomem a kortikální dysplazií levého temporálního laloku, který byl řešen anterolaterální temporální resekcí a je pooperačně bez záchvatů [23].

Závěr

V souladu s literárními prameny se domníváme, že v případech kavernózního hemangiomu se symptomatickou epilepsií je z hlediska terapeutického přístupu vhodné případ posuzovat individuálně, a je-li to možné, pak preferovat neurochirurgické řešení. V úvahách o výběru konkrétního operačního postupu je nutné zohlednit několik faktů. Jednak délku trvání záchvatů, ale hlavně souvislost klinického a EEG-počátku záchvatů s lokalizací strukturální léze na MRI, CT a eventuálně i dalších funkčních a strukturálních vyšetřeních mozku. Při jakémkoliv nesouladu dle videoEEG stanoveného počátku záchvatů a lokalizace strukturální léze případně registrace dalších potencionálně epileptogenních oblastí na MRI mozku je navíc nutné pečlivé došetření s realizací peroperační EcoG či v indikovaných případech i invazivního předoperačního videoEEG. S kalkulací všech výsledků je pak v některých případech indikováno modifikovat rozsah následně provedené resekce. V našem případě se nám epileptochirurgickým řešením s rozšířenou lezionektomií podařilo současné odstranění kavernomu, hemosiderinového lemu a asociované kortikální dysplazie. Při zpětném posouzení případu přispěla dle našeho názoru u naší pacientky rozšířená lezionektomie významně ke zlepšení naděje na dlouhodobou pooperační bezzáchvatovost. K  rozpoznání a následnému odstranění s kavernomem asociované kortikální dysplazie výrazně přispěla peroperační EcoG.

Přijetí k recenzi: 4. 7. 2006

Přijetí do tisku: 5. 2. 2007

MUDr. Hana Ošlejšková

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno

Dětská nemocnice

Černopolní 9,

625 00 Brno

e-mail: hoslej@fnbrno.cz