Nová éra endovaskulární terapie v léčbě akutních iktů

Súhrn

Endovaskulární terapie (EVT) je nejúčinnější metoda léčby akutního uzávěru velké tepny (arteria carotis interna, arteria cerebri media, arteria basilaris). Recentně publikované prospektivní randomizované kontrolované studie porovnávající kombinovanou EVT a medikamentózní léčbu (intravenózní trombolýzu; IVT) prokázaly superioritu kombinované EVT a IVT oproti samotné IVT v terapii akutních ischemických příhod v karotickém povodí. Cílem naší práce je podat přehled sedmi studií publikovaných v letech 2014– 2015. V druhé části pojednáváme o faktorech, které ovlivňují výsledný klinický stav: věk, komorbidity, hyperglykemie při příjmu, známky časné ischemie na CT hodnocené pomocí Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), absence kolaterálního zásobení, doba do dosažení rekanalizace a použití celkové anestezie. Úspěch EVT závisí na správném výběru vhodných pacientů.

Klíčová slova:
akutní ischemická cévní mozková příhoda – endovaskulární léčba – mechanická trombektomie – stent-retriever

Úvod

Standardní léčba u akutní ischemické cévní mozkové příhody (CMP) je intravenózní trombolýza (IVT) tkáňovým aktivátorem plazminogenu (t-PA) do 4,5 hod od vzniku symptomů. Endovaskulární terapie (EVT) (intraarteriální trombolýza –  selektivní podání trombolytika do uzavřené tepny, mechanická trombektomie –  odstranění trombu pomocí speciálních extrakčních zařízení, emergentní stenting krkavice) patřila dlouhou dobu k experimentálním metodám. S rozvojem endovaskulárních technik a vysokou úspěšností léčby neurointervenčními radiology došlo v minulých letech k nárůstu intraarteriálních výkonů. Randomizované studie publikované v roce 2013– 2014 neprokázaly benefit EVT oproti klasické IVT při léčbě akutních iktů. Byly to studie: Mechanical Retrieval and Recanalisation of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE) [1], The Interventional Management of Stroke Trial III (IMS III) [2] a Randomized Controlled Trial on Intra-Arterial vs. Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS Expansion) [3]. Následně byl design těchto studií podroben kritice [4,5]. Za nedostatek bylo považováno dlouhé časové období, po které probíhal nábor pacientů (v MR RESCUE 2006– 2012), dlouhá doba od provedení zobrazovacích metod do punkce třísla (i 120 min v MR RESCUE), použití starší generace extrakčních zařízení, nevhodný výběr pacientů –  s rozsáhlými ischemickými změnami na vstupním CT –  v IMS III mělo 42,4 % pacientů Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) 7 a méně –  a dlouhá doba od vzniku iktu do začátku intraarteriální léčby [6,7].

Průlomovým okamžikem v éře endovaskulární terapie akutních iktů se stalo zveřejnění předběžných výsledků studie Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in Netherlands (MR CLEAN) v Istanbulu (9^th World Stroke Conference) v říjnu 2014. Tato prospektivní randomizovaná studie byla realizována od prosince 2010 do března 2014 v 17 holandských iktových centrech a zahrnovala 500 pacientů [8,9]. Ukázala nezpochybnitelnou superioritu endovaskulárního postupu, výsledný dobrý klinický stav (mRS 0– 2 po 90 dnech od vzniku iktu) ve skupině pacientů léčených pouze IVT byl pouze v 19,1 %, při kombinované IVT a EVT ve 32,6 %.

Na International Stroke Conference (ISC) v Nashvillu, Tennessee, konané v únoru 2015 byly prezentovány výsledky dalších tří studií: Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on minimizing CT to Recanalisation Times (ESCAPE), autoři Goyal et al [10], Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRimary Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT-PRIME) [11] a Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA), autoři Campbell et al [12] kladně hodnotící časnou endovaskulární léčbu. Tyto práce prokázaly ještě větší procento dobrého výsledného klinického stavu mRS 0– 2 u pacientů léčených kombinovanou IVT a EVT, ve studii EXTEND-IA v 71 %. Podmínkou úspěchu ve zmíněných studiích bylo zkrácení času od nástupu symptomů k intervenčnímu výkonu, vhodný výběr pacientů a použití nejnovější technologie.

Na European Stroke Organisation (ESO)Conference, konané 17.– 19. dubna 2015 v Glasgow, byly prezentovány další tři studie: Randomized Trial of Revascularisation with Solitaire FR Device versus Best Medical Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion (REVASCAT) [13], THRombectomie des Artéres CErébrales (THRACE) [14], The Randomized, Concurrent Trial to Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke (THERAPY) [15]. Uvedených prvních pět studií prokázalo superioritu kombinované EVT a IVT léčby oproti samotné IVT (THERAPY byla předčasně ukončena, prokázala nesignifikantně lepší výsledky v intervenční skupině [16], v THRACE nebyla použita moderní generace stent-retrieverů.

Rok 2015 se stává zlomovým okamžikem, od kterého se endovaskulární léčba u akutních iktů mění z experimentální na doporučenou. Základní otázkou zůstává, kdo je vhodným kandidátem pro EVT.

Přehled jednotlivých studií

Analyzovány jsou následující studie: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THERAPY a THRACE. V tab. 1 jsou uvedeny následující parametry: časové rozmezí, po které probíhaly jednotlivé studie, počet pacientů léčených IVT a kombinovanou IVT a EVT, věk (medián), vstupní tíže neurologického deficitu vyjádřená National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), užité zobrazovací metody, čas od vzniku symptomů do punkce třísla, od punkce třísla do rekanalizace, stupeň výsledné rekanalizace Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI), výskyt symptomatického intrakraniálního krvácení (sICH) a výsledné mRS 0– 2 hodnocené po 90 dnech od vzniku iktu. Údaje uvedené u studií THERAPY a THRACE nejsou kompletní, vycházejí z prezentací na ESO Conference v Glasgow 2015.

Jednotlivé studie byly srovnatelné tíží neurologického postižení při příjmu (medián NIHSS byl 17), lokalizací uzávěru tepny (většinou intrakraniální úsek ACI nebo M1 segment arteria cerebri media) i v procentu podání IVT před intervencí (68– 100 %).

Studie MR CLEAN zařazovala pacienty i s velmi lehkým vstupním neurologickým deficitem (NIHSS ≥ 2). V ostatních studiích bylo vstupní NIHSS vyšší (ESCAPE ≥ 5, SWIFT PRIME 8– 29, REVASCAT ≥ 6, THERAPY ≥ 8, THRACE 10– 25). MR CLEAN neposuzovala rozsah vstupní ischemie metodou ASPECTS, podmínkou zařazení do studie bylo pouze vyloučení hemoragie na nativním CT mozku. Výsledné mRS 0– 2 hodnocené po 90 dnech ve skupině pacientů léčených kombinovanou IVT a EVT 32,6 %, v kontrolní skupině pacientů léčených pouze IVT 19,1 % (OR 2,05; 95% CI 1,36– 3,09). Mezi skupinami nebyl rozdíl v mortalitě či v četnosti výskytu intracerebrální hemoragie. Ve studii bylo zařazeno 16 % pacientů starších 80 let a i v této podskupině byl prokázán pozitivní efekt EVT.

Na studii ESCAPE participovalo 22 center (11 z Kanady, šest z USA, tři z Koreje, jedno z Anglie, jedno z Irska) a celkem zahrnovala 315 pacientů. Podmínkou zařazení k intervenci byl dobrý kolaterální oběh na multifázovém CT angiografickém vyšetření (přítomnost kolaterál na postižené straně v povodí arteria cerebri media ≥ 50 % ve srovnání s kontralaterální hemisférou) a ASPECTS 6– 10. Ireverzibilně poškozená mozková tkáň (core) byla hodnocena na perfuzním CT jako oblasti relativně sníženého cerebral blood flow (CBF) pod 30 %. Důraz byl kladen na rychlost provedení výkonu –  požadovaná doba od CT do zahájení výkonu byla 60 min, od CT do rekanalizace 90 min. Vylučovacím kritériem byla závažná hypoperfuze na perfuzním CT, tj. snížený Cerebral Blood Volume (CBV) ASPECTS < 6 v povodí arteria cerebri media. Oproti MR CLEAN byly výsledky výrazně lepší, výsledné mRS 0– 2 v intervenční větvi bylo 53,0 %, v kontrolní skupině 29,3 % (OR 2,73; 95% CI 1,71– 4,37). Medián času od CT k reperfuzi byl 84 min. Patrné je i nízké procento symptomatických krvácení (sICH) (3,6 % při EVT : 2,7 % v kontrolní skupině) a snížení mortality v endovaskulární skupině (10,4 vs. 19,0 % v kontrolní skupině). ESCAPE jako jediná studie zařazovala pacienty do 12 hod od vzniku příznaků, předpokladem byla přítomnost potenciálně zachránitelné tkáně –  penumbry –  na zobrazovacích metodách. Celková anestezie byla použita pouze v 9 % (ve studii MR CLEAN v 38 %).

Nejvýraznější procento dobrého výsledného klinického stavu pacientů léčených kombinovanou IVT a EVT bylo ve studii EXTEND-IA: 71,4 vs. 40,0 % v kontrolní skupině (OR 3,75; 95% CI 1,38– 10,17). Studie EXTEND-IA se zúčastnilo 10 center, devět z Austrálie, jedno z Nového Zélandu. Byla předčasně zastavena po zahrnutí 70 pacientů, neboť se prokázal jednoznačný benefit endovaskulární léčby (a rovněž už byly známy výsledky MR CLEAN). V souboru pacientů léčených kombinovanou IVT a EVT došlo po třech dnech od vzniku symptomů ke zlepšení (poklesu NIHSS > 9) u 80 % pacientů (vs. 37 % v kontrolní skupině léčené pouze IVT). Autoři použili při výběru vhodných pacientů perfuzní CT mozku (penumbra definována jako zpoždění v maximální náplni (T_max) více než 6 s a oblast core (nekróza) jako krevní průtok (Cerebral Blood Flow; CBF) méně než 30 % oproti normální tkáni.

Studie SWIFT PRIME je třetí studie s velmi dobrými výsledky (mRS 0– 2: 60,2 vs. 33,7 % v kontrolní skupině (OR 2,98; 95% CI 1,66– 5,33). Rovněž byla předčasně zastavena pro pozitivní efekt EVT. Podmínkou do zařazení byl dobrý kolaterální oběh a nález malé oblasti core na vstupním CT nebo diffusion-weighted (DWI) MR vyšetření. Bylo dosaženo vysokého stupně rekanalizace TICI 2b– 3: 88,0 %. EXTEND-IA a SWIFT PRIME byly jediné studie, u kterých byla IVT podána všem pacientům.

Studie REVASCAT probíhala ve čtyřech centrech v Katalánsku ve Španělsku. Výsledky byly rovněž lepší ve srovnání s MR CLEAN, nápadné je nízké procento sICH (1,9 vs. 1,9 %) v obou sledovaných skupinách. Benefit EVT : IVT byl 43,7 : 28,2 % (OR 1,98; 95% CI 1,11– 3,53). Ze srovnávaných studií měli Španělé nejméně sICH, což však nekoreluje s výslednou mortalitou (tab. 1).

Studie THERAPY byla realizována ve třech centrech USA a jako jediná hodnotila délku sraženiny. Předpokladem zařazení do souboru byla její minimální délka 8 mm. Požadovaná doba od vzniku CMP do začátku intervence byla do 4,5 hod. Benefit EVT : IVT byl 38,0 : 30,4 % (OR 2,28; 95% CI 1,05– 4,96).

Studie THRACE z 26 francouzských center se nevyznačovala specifickými vstupními kritérii. Intervenční léčba musela být zahájena do 5 hod od vzniku symptomů a ukončena do 6 hod. Benefit EVT : IVT byl 54,2 : 42,1 %.

K extrakci trombu byly použity moderní stent-retrievery –  Solitaire Flow Restoration (FR;ev3,irvine, California, USA) v 82,6 % (MR CLEAN), 86 % (ESCAPE), ve 100 % (EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT). V THERAPY bylo použito zařízení Penumbra system. Relativně nízké procento úspěšných rekanalizací TICI 2b– 3 je v MR CLEAN (59 %).

Ve studiích EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME byly k výběru vhodných pacientů použity sofistikované zobrazovací metody. To je důvod tak dobrých výsledků ve srovnání s MR CLEAN.

Volba anestezie (intravenózní sedace vs. celková narkóza) byla v jednotlivých studiích shodně ponechána na rozhodnutí intervenčního radiologa. Zdůrazněna byla preference výkonů v lokální anestezii.

Diskuze

Podstatou léčby ischemické CMP je rekanalizace okludované cévy a záchrana ischemií postižené, ale dosud viabilní mozkové tkáně, tzv. penumbry [17– 24]. Intravenózní nebo intraarteriální léčba, která vede k rekanalizaci do již ireverzibilně poškozené mozkové tkáně, je riziková. Může dojít ke vzniku edému mozku nebo k symptomatickému krvácení, tzv. reperfusion injury [25– 28], a to i v případě úspěšné rekanalizace [29]. Studie posledních let a užití moderní generace stent retrieverů ukazují na úspěšné procento výsledných rekanalizací, tj. 80– 95 % (graf 1) [28]. Uspokojivé výsledky stran dosažení rekanalizace nejdou ruku v ruce se zlepšením klinického nálezu [2,30– 38]. V některých případech naopak dochází k progresi neurologického stavu a ke vzniku intracerebrálního krvácení s fatálním koncem [39]. Cílem léčby CMP není pouze snížení mortality, ale zejména zachování soběstačnosti pacienta [40]. Za úspěšné vyléčení je považována hodnota modifikované Rankinovy škály (mRS) 0– 2. Termínem „marná rekanalizace“ (futile recanalisation) jsou označovány případy, kdy i přes dosažený příznivý angiografický nález nedojde ke zlepšení klinického nálezu, tj. výsledné mRS dosahuje 3– 6 bodů [20,31,41]. Výsledný dobrý klinický stav mRS 0– 2 dosahujeme zhruba u poloviny úspěšně rekanalizovaných pacientů [42].

Uvedené prospektivní randomizované studie ukazují, že širší vstupní kritéria a menší důraz na použití multimodálních zobrazovacích technik (CT, DWI) vedou k horším výsledkům vč. vyšší mortality [43].

Základem úspěchu EVT je výběr vhodných pacientů, kteří budou z tohoto typu léčby profitovat. To zahrnuje rychlé zhodnocení nejen aktuálního stavu pacienta, ale i jeho komorbidit. Před indikací k výkonu je třeba komplexně posoudit věk pacienta, tíži neurologického nálezu, lokalizaci uzávěru, rozsah kolaterálního zásobení a ischemických změn, předpokládanou dobu do dosažení rekanalizace.

1. Vyšší věk je jednoznačně rizikovým faktorem intraarteriální rekanalizace [34,44– 48]. Horší výsledky u starších pacientů souvisejí s komorbiditami –  srdeční selhávání, nízká ejekční frakce, pneumonie, horší tolerance celkové narkózy. U pacientů starších 75 let je nutné EVT pečlivě zvažovat v souvislosti s radiologickým nálezem, nicméně samotný vyšší věk není kontraindikací intraarteriální léčby (IAT). Autoři Almekhlafi et al [49] k predikci výsledku používají index, kdy sčítají věk + NIHSS. Je-li součet do 100, je pravděpodobnost dobrého výsledku v 61 %, pokud je vyšší, tak pouze 27 %.
2. 2. Tíže neurologického deficitu. NIHSS ≥ 25 je prediktorem špatného výsledku po intravenózní [50] i intraarteriální trombolýze [51– 54]. Tito pacienti mají vyšší riziko sICH [55– 58]. Nicméně je třeba mít na paměti, že NIHSS při příjmu v sobě odráží nejen oblast infarktu (core), ale také oblast zachránitelné penumbry [38]. Studie MR CLEAN zahrnovala pacienty i s relativně lehkým vstupním neurologickým deficitem, tj . NIHSS ≥ 2 na rozdíl od např. THRACE se vstupním NIHSS 10– 25, nicméně všechny studie byly srovnatelné mediánem tíže neurologického postižení (NIHSS 17).
3. Komorbidity–  fibrilace síní, městnavé srdeční selhávání, diabetes mellitus [22]. Tyto parametry nebyly ve výše uvedených studiích sledovány.
4. Premorbidní disabilita. Těžce fyzicky nebo kognitivně postižení pacienti nejsou vhodní k IAT léčbě [22,47]. Podmínkou zařazení do studií SWIFT PRIME, REVASCAT a THERAPY bylo premorbidní mRS 0– 1, ve studii ESCAPE Barthel index > 90.
5. Hyperglykemie při příjmu je spojena s nepříznivým klinickým výsledkem [49,59– 61] u pacientů léčených IVT nebo kombinovanou IVT/ IAT [62]. Hyperglykemie > 22,2 mmol/ l byla vylučovacím kritériem ve studii MR CLEAN, > 400 mg/ dl ve studii SWIFT PRIME, > 300 mg/ dl ve studii THERAPY.
6. Lokalizace cévní okluze. Proximální uzávěry arteria carotis interna jsou obvykle spojeny s těžkým neurologickým deficitem a vysokou mortalitou (16– 55 %) i morbiditou (40– 69 %) [53]. Při proximálněji uloženém uzávěru ACI je ischemií postižena rozsáhlejší oblast mozku, což souvisí s horší prognózou a rizikem hemoragické transformace. Pacienti s extrakraniální akutní okluzí ACI jsou zvláště rizikoví z hlediska vývoje symptomatického intrakraniálního krvácení, které je v této souvislosti chápáno jako reperfuzní krvácení [63]. Ve studii SWIFT PRIME na rozdíl od ostatních studií byli vstupně vyřazeni všichni pacienti s extrakraniálními uzávěry ACI. Kromě lokalizace uzávěru je důležitým parametrem i velikost a složení krevní sraženiny, tzv. clot burden [64]. Uzávěry ≥ 10 mm jsou spojeny s nižší rekanalizací a větším procentem komplikací, jako je např. distální embolizace [65].
7. Rozsah časných ischemických změn –  pro hodnocení je třeba použít ASPECT skóre (www.aspectsinstroke.com), které má vysokou senzitivitu a specifitu jak pro predikci dobrého klinického výsledku, tak pro riziko sICH [66]. Vyšší hodnoty ASPECTS (8– 10) jsou spojeny s větším benefitem léčby rtPA a nižší mortalitou [67]. Jedná-li se o „extrémně časné“ ischemické změny, tj. jsou-li přítomny do 90 min od vzniku iktu a jsou-li vyjádřeny ASPECTS hodnotami ≤ 7 představují vysoké riziko vzniku parenchymového hematomu [68]. Nepříznivým prognostickým faktorem je rovněž pokles hodnot ASPECTS při kontrolním CT vyšetření prováděném např. po překladu pacienta do komplexních center nebo po IVT [69]. Studie zahrnující do vstupních kritérií ASPECTS ≥ 7 (ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) měly výrazně vyšší procento výsledného dobrého klinického stavu.
8. Posouzení rozsahu ireverzibilně postižené mozkové tkáně a penumbry –  užití multimodálních zobrazovacích metod umožňuje klást větší důraz na přítomnost penumbry a malého infarktu oproti fixovanému času. Autoři Wisco et al [6] vycházejí při výběru pacientů vhodných k endovaskulární léčbě z hyperakutního MR protokolu, kdy považují za indikované pacienty s DWI lézí < 70 ml. Ke shodnému závěru došli i autoři González et al 2013 [70], Yoo et al [71]. Alternativně lze před indikací k endovaskulárnímu zákroku použít i perfuzní CT. Doposud není konsenzus na hodnocení jednotlivých parametrů perfuze. Nicméně existuje shoda a doporučení na provedení perfuzního CT v určitých indikacích při rozhodování o léčebném postupu [72– 79]. Autoři Krajina et al [80] ve své práci týkající se rekanalizace akutních uzávěrů mozkových tepen pomocí retrahovatelného stentu dávají velmi dobrý klinický výsledek souboru do souvislosti s krátkou dobou do léčby, nižším NIHSS a důslednou selekcí nemocných dle přítomnosti polostínu na perfuzním CT. Reperfuze oblastí s velmi nízkým CBV je riziková z hlediska vzniku parenchymového krvácení po IVT i IAT [27]. Ve studiích EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME a REVASCAT bylo při výběru vhodných pacientů k EVT použito perfuzní CT nebo MR-DWI vyšetření. V historii endovaskulární léčby tak byla poprvé definována skupina pacientů, která může z EVT nejvíce profitovat. Uvedené studie dosáhly lepší výsledné mRS ve srovnání s MR CLEAN. Na druhé straně tento postup vedl k vyloučení pacientů, kteří by možná také dopadli dobře.
9. Kolaterální cirkulace –  dobrá kolaterální cirkulace je jedním ze zásadních prediktorů úspěchu výsledné léčby [81– 87]. V případě akutního cévního uzávěru udržuje dobrý kolaterální oběh tkáň viabilní do doby než dojde k rekanalizaci. Pacienti s dobrým kolaterálním zásobením lépe reagují na endovaskulární léčbu a mají menší riziko hemoragických komplikací. Špatný kolaterální oběh je prediktorem špatného klinického výsledku, nezávisle na dosažené rekanalizaci [39,88]. V případě akutní cévní okluze takto dochází k ireverzibilním ischemickým změnám v průběhu minut. CT angiografie (CTA) mozkových tepen umožňuje rychlé zhodnocení intra- a extrakraniálního cévního zásobení. Autoři Souza et al [89] vytvořili pětistupňový systém hodnocení kolaterál z CTA maximum intensity projection (MIP) zobrazení. Termín „malignant CTA collateral profile“ je vyhrazen pro pacienty s absencí kolaterálního oběhu (score 0). Tito pacienti mají 95% pravděpodobnost špatného výsledného mRS 3– 6 po třech měsících (p = 0,007). Zdrojové CTA snímky umožňují oproti nativnímu CT vyšetření lepší posouzení rozsahu objemu hypoperfundované tkáně a mohou pomoci v triáži pacientů vhodných k endovaskulární léčbě. Ve studii ESCAPE byl dobrý kolaterální oběh na multifázovém CTA (přítomnost kolaterál na postižené straně v povodí arteria cerebri media ≥ 50 % ve srovnání s kontralaterální hemisférou) podmínkou zařazení do studie.
10. Doba do dosažení rekanalizace je zásadní prognostický faktor. Opožděná revaskularizace minimalizuje benefit a zvyšuje riziko trombolytické terapie. Zkrácení této doby se jeví důležitější než rekanalizace sama [31,63,90]. Cílem akutní revaskularizace není jen otevřít okludovanou cévu, ale otevřít ji rychle. Opačně platí, že k reperfuzi může dojít i při absenci rekanalizace v důsledku retrográdní kolaterální cirkulace. Ultrakrátký čas od zobrazení do reperfuze dokumentují autoři Almekhlafi z univerzity v Calgary [91]. V souboru 11 pacientů s NIHSS 11 byla tato doba 60 min. Prodlužování výkonu mechanické trombektomie nad 60 min vede k navýšení finančních nákladů, aniž se zlepší výsledné mRS [92]. V tab. 1 jsou uvedeny časy od vzniku příznaků, CT vyšetření a punkce třísla do rekanalizace. Krátké časy ve studiích ESCAPE, EXTEND-IA a SWIFT PRIME korelují s výsledným dobrým klinickým stavem.
11. Volba vhodné anestezie –  preferována je analgosedace [93– 94], např. opakovanými dávkami midazolamu a propofolu [95]. V případě podání celkové anestezie je důležité zabránit náhlým poklesům krevního tlaku, tj. pod 140 mm Hg systolického TK [96] do doby rekanalizace. Třetí možností preferovanou některými zkušeným intervenčními radiology je výkon při plném vědomí, za plné spolupráce pacienta (doc. MU Dr. František Charvát, Ph.D).
12. Přítomnost rozsáhlých gliových změn–  leukoaraiózy –  na vstupním CT vyšetření je nepříznivým prognostickým faktorem [97– 100]. Tento parametr nebyl v jednotlivých studiích posuzován.

Základem úspěchu endovaskulární léčby je výběr vhodných pacientů. Nutný je individuální přístup na základě komplexního posouzení všech uvedených faktorů. U pacientů s rozsáhlým infarktem, relativně malou oblastí penumbry a špatným kolaterálním zásobením může akutní rekanalizace vést k rozsáhlému parenchymovému krvácení s fatálními následky, a to i v případě, že je dosaženo angiograficky ideálního nálezu. Perfuzní zobrazovací techniky byly využity k výběru vhodných pacientů k EVT v randomizované studii EXTEND-IA, která kromě benefitu endovaskulární léčby prokázala i lepší výsledné mRS 0– 2 (71 vs. 40 %) oproti např. MR CLEAN (33 vs. 19 %). V případě perfuzního vyšetření, je-li oblast sníženého CBV > 1/ 3 povodí ACM a je-li nedostatečné leptomeningeální kolaterální zásobení, tak i při dosažení rekanalizace TICI 3 se bude pravděpodobně jednat o „marnou“ rekanalizaci [35,101].

V červnu 2015 byla zveřejněna nová doporučení pro indikaci k EVT [102]:

2015 AHA/ ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment

Doporučení (třída I, úroveň A):

• mRS 0– 1 před vznikem iktu;
• podání IVT do 4,5 hod od začátku příznaků;
• příčinná okluze intrakraniální ICA nebo proximálního úseku (M1) arteria cerebri media, arteria basilaris;
• NIHSS ≥ 6;
• ASPECT skóre ≥ 6;
• zahájení léčby (punkce třísla) do 6 hod od vzniku obtíží (výjimkou je uzávěr arteria basilaris).

Další doporučení (třída II b, úroveň C):

• při zahájení EVT po více jak 6 hod od vzniku symptomů je výsledek nejistý;
• EVT může být přínosem i u pečlivě vybraných pacientů s okluzí M2 nebo M3 úseku MCA, mladších 18 let, s mRS >1, ASPECT skóre < 6, NIHSS < 6, u kterých je léčba zahájena do 6 hod od vzniku příznaků.

Doporučení Cerebrovaskulární sekce (CVS) České neurologické společnosti (ČNS) J.E.P. pro mechanickou trombektomii v přední mozkové cirkulaci byla zveřejněna na XII. cerebrovaskulárním semináři konaném 11.– 12. 9. 2015 v Táboře.

Odlišností proti AHA/ ASA guidelines (třída I, úroveň A) při vzniku příznaků do 6 hod je vstupní NIHSS ≥ 2 při CTA prokázaném uzávěru intrakraniální ACI nebo proximálního úseku ACM. Premorbidní mRS ≥ 2 je relativní kontraindikací.

Mechanická trombektomie může být prospěšná u přísně selektovaných pacientů s uzávěrem intrakraniální mozkové tepny i po 6 hod při splnění těchto podmínek:

•     NIHSS ≥ 2,
•     ASPECTS ≥ 6 (MR-DWI ≥ 5),
•     kolaterály ≥ 50 % teritoria ACM

nebo:

•     NIHSS ≥ 2,
•     ASPECTS ≥ 6 (MR-DWI ≥ 5),
•     přítomnost penumbry na perfuzním CT nebo MR.

Použití celkové anestezie (CA) při mechanické trombektomii je nezávislým prediktorem špatného klinického výsledku a závažných komplikací. CA může významně zpozdit zahájení výkonu, způsobit významný pokles TK, což má negativní vliv na kolaterální cirkulaci při akutním uzávěru mozkové tepny. Použití CA je doporučeno:

• u pacientů v respirační insuficienci nebo s rizikem aspirace (bulbární syndrom, poruchy polykání),
• u pacientů s velmi těžkým neurologickým deficitem s poruchou dýchání při uzávěru arteria basilaris,
• u velmi neklidných a nespolupracujících pacientů (podrobněji na www.cmp.cz).

Závěr

EVT je efektivní a bezpečná metoda při léčbě akutních ischemických iktů, podstatný je výběr vhodných pacientů s identifikovanou proximální okluzí cévy. Do budoucna je třeba zlepšit management při transportu pacientů do komplexních center, zajistit preferenční prostup pro tyto pacienty na urgentním příjmu a minimalizovat časové ztráty od provedení CTA do začátku výkonu ze strany neurointervenčních radiologů.

Krátká doba od vzniku iktu do dosažení rekanalizace uzávěru mozkové tepny je zásadní prediktor dobrého výsledného klinického stavu po mechanické trombektomii.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Marie Tinková, Cert. MDT

Neurologické oddělení

ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: marie.tinkova@uvn.cz

Přijato k recenzi: 5. 10. 2015

Přijato do tisku: 13. 12. 2015