Myasthenia Gravis Composite – validace české verze

Súhrn

Cíl:
V roce 2008 byla z vybraných položek stávajících škál myastenie (QMG, MG-MMT, MG-ADL) vytvořena nová škála s názvem MG Composite (MGC). Cílem práce bylo validovat českou verzi této škály a ověřit spolehlivost na skupině pacientů Neuromuskulárního centra FN Brno trpících myastenií.

Metodika:
Český překlad byl validován metodou zpětného překladu. Shoda mezi hodnotiteli byla ověřena na vzorku 40 pacientů v rámci akutní hospitalizace nebo rutinní kontroly. Pacienti byli hodnoceni dvěma neurology (SV a MCH) nezávisle na sobě v časovém rozmezí 10–60 min.

Výsledky:
Pro analýzu shody hodnotitelů byl použit koeficient ICC (Intraclass Correlation Coefficient) s výsledkem 0,989 a intervalem spolehlivosti CI = (0,98–0,994). Regresní analýzou jsme v našich datech neprokázali větší odchylku s rostoucím MGC (p = 0,616). Spearmanův korelační koeficient mezi absolutní velikostí rozdílu v hodnocení a průměrnou hodnotou MGC jednotlivých pacientů byl 0,561.

Závěr:
Škála MGC je efektivní nástroj k spolehlivému sledování stavu pacientů, účinku terapie a porovnávání výsledků použitelný v běžné klinické praxi.

Klíčová slova:
myastenie – škála – Quantitative Myasthenia Gravis

Úvod

Myastenie je autoimunitní onemocnění charakterizované postsynaptickou poruchou nervosvalového přenosu. Autoprotilátky namířené proti acetylcholinovému receptoru nebo jiným strukturám nervosvalové ploténky blokují jejich funkci. Výsledkem je oslabení kosterních svalů. Pro onemocnění je typické kolísání tíže příznaků. Zpravidla se pacienti cítí nejhůře po námaze a k večeru.

Důležitým požadavkem pro dlouhodobé sledování pacienta, hodnocení efektu léčby a pro většinu klinických studií je možnost kvantifikovat tíži postižení. K posouzení odpovědi na léčbu je nezbytné zachytit i malou změnu ve smyslu zlepšení nebo naopak zhoršení. Pro každodenní praxi by hodnocení mělo být rychlé, nezatěžující personál ani pacienta a především by mělo být porovnatelné mezi jednotlivými vyšetřujícími. Pokud všechny tyto podmínky budeme chtít splnit u onemocnění, jehož příznaky navíc kolísají v čase, jedná se téměř o nemožný úkol. Svědčí pro to i poměrně pestrá nabídka mnoha různých škál, které byly pro hodnocení stavu pacienta s myastenií vytvořeny.

První bodová škála (multiple-item ordinal scales) s názvem MG-Score byla pro hodnocení myastenie vytvořena v 80. letech 20. století [1]. Po několika úpravách se z ní postupně stala dnes široce používaná škála QMG (Quantitative Myasthenia Gravis) [2]. Měří se výdrž několika svalových skupin, síla stisku a síla sevření víček, doba do rozvinutí dvojitého vidění nebo ptózy, vitální kapacita plic, hodnotí se řeč a polykání. Zlepšení v hodnocení QMG je dnes primárním cílem mnoha klinických studií. Tato škála ale není standardně využívána v běžné klinické praxi a to hned z několika důvodů. Vyžaduje několikaminutové upažení, zvednutí dolních končetin a hlavy, a je tak fyzicky náročná pro pacienta, ale především časově velmi náročná pro personál. Kompletní vyšetření zabere asi 20 min. Navíc vyžaduje speciální přístroje (spirometr, dynamometr).

V roce 2003 byl vytvořen jednoduchý svalový test s názvem MG-MMT (Manual Muscle Test for Myasthenia Gravis). Hodnotí se síla 30 svalových skupin proti odporu vyšetřujícího. Autory bylo navrženo ji používat jako alternativu QMG pro její jednoduchost a menší časovou náročnost [3]. Tento test ale není schopen zachytit únavu svalů po námaze a další charakteristické potíže (bulbární příznaky).

Ani jedna z těchto škál ale nezohledňuje fakt, že symptomy nemusí být při objektivním vyšetření přítomny a zpravidla jsou zřetelněji vnímány pacientem než vyšetřujícím lékařem. V roce 1999 bylo vytvořeno skóre s názvem MG-ADL (MG Activities of Daily Living) [4]. Dotazník se skládá z osmi otázek, na něž odpovídá pacient. Otázky jsou zaměřeny na zvládání běžných každodenních činností (řeč, žvýkání, polykání, česání atd.). Ukázalo se, že ve srovnání s QMG je citlivější ke změně stavu [5]. Skóre ADL společně se specifickým dotazníkem kvality života (Myasthenia Gravis Quality of Life; MG-QoL) je standardní součásti subjektivního hodnocení ve většině klinických  studiích.

Každá z výše uvedených škál má své limitace. Mezi hlavní patří časová náročnost a nutnost speciálního vybavení u QMG a čistě subjektivní hodnocení pomocí ADL. V roce 2008 byla z vybraných položek výše zmíněných škál (QMG, MG-MMT, MG-ADL) vytvořena nová škála s názvem MG Composite (MGC) [6]. Jednotlivé škály se pro některé položky (např. ptóza, diplopie, řeč) překrývají, ačkoliv každá testuje funkci odlišným způsobem. V konstrukci nové škály byl vybrán test s nejlepšími vlastnostmi. Podkladem pro výběr položek byly dvě studie hodnotící účinek terapie mykofenolát mofetilem u pacientů se seropozitivní generalizovanou myastenií [7,8]. Položky byly vybrány na základě četností abnormálního výsledku, korelace s MG-QoL a shody s celkovým posouzením stavu ze strany pacienta i lékaře.

Výsledkem je 10 položek s jasným klinickým významem pro lékaře i pacienta. První tři vycházejí z QMG a soustředí se na vyšetření očí, 4.–7. položka vychází z ADL a je subjektivně referovaná pacientem a poslední tři položky jsou převzaty z MG-MMT a zaměřily se na axiální a kořenové svaly nejčastěji zasažené myastenií. Na základě zkušenosti, že u méně než 1 % subjektů došlo ke zhoršení očních příznaků mezi 46. a 60. s, byly zkráceny intervaly pro vyšetření očních příznaků oproti QMG [9].

Další důležitou změnou je nerovnocenné neboli vážené skórování položek. Například při hodnocení dýchacích obtíží může pacient dosáhnout až 9 bodů, zatímco nejtěžší oslabení očních víček je hodnoceno pouze 2 body. Váhy byly stanoveny na základě expertního posouzení 36 specialisty z 10 zemí [6] a ověřeny Raschovým modelem [10].

Validace originální verze byla provedena v letech 2008–2009 v 11 neuromuskulárních centrech (z toho dvě v Evropě – Glasgow a Milán) [9]. Používání této škály je dále podpořeno faktem, že v roce 2012 Task Force of the Medical Scientific Advisory Board (MSAB) of the Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) doporučila užívání MGC jako kvantitativní škály pro hodnocení stavu nemocných s generalizovanou myastenií [11].

Cílem práce je validovat českou verzi této škály a ověřit spolehlivost na skupině pacientů Neuromuskulárního centra FN Brno trpících myastenií.

Soubor a metodika

První fází validace byl český překlad a ověření správnosti a jednoznačnosti překladu metodou zpětného překladu do angličtiny [12]. K zhodnocení jednoznačnosti překladu byl originál i zpětný překlad zkontrolován rodilým mluvčím.

Další fází bylo stanovení spolehlivosti hodnocení mezi různými hodnotiteli. Zařazeno bylo celkem 40 pacientů buď v rámci akutní hospitalizace na lůžkovém oddělení neurologické kliniky nebo v rámci rutinní kontroly v ambulanci v časovém rozmezí květen 2014–únor 2016.

Ze 40 pacientů bylo 21 žen (52,5 %) a 19 mužů (47,5 %). Věkové rozmezí pacientů bylo 30–84 let a věkový průměr 61 let.  Zařazeni byli pacienti s časným i pozdním nástupem myastenie (13–77 let, průměr 53 let). Protilátky proti acetylcholinovým receptorům byly pozitivní u 35 pacientů (87,5 %). Čistě okulární formu mělo pět pacientů (12,5 %), 35 pacientů (87,5 %) mělo formu generalizovanou. Thymom v anamnéze mělo osm pacientů (20 %).

Pacienti byli hodnoceni dvěma neurology (SV a MCH) nezávisle na sobě ve stejný den. Pořadí hodnotitelů bylo náhodné, ale zpravidla byli ambulantní pacienti nejprve hodnoceni SV a hospitalizovaní pacienti nejprve MCH. Interval mezi měřeními byl stanoven uměle na 10–60 min. Byl zvolen tak, aby pacient nebyl unavený z předchozího vyšetření a současně se snížila pravděpodobnost běžného zakolísání příznaků během  dne.

Data byla zpracována v softwaru SPSS 23. Pro analýzu shody hodnotitelů (inter-rater reliability) byl použit koeficient ICC (Intraclass Correlation Coefficient), varianta two-way random, absolute, average-measures [13]. K vyloučení systémového zkreslení byl použit Blandův-Altmanův graf, lineární regresní model a Spearmanův koeficient.

Jazykově validovaná česká verze MGC je přílohou 1. Příloha 2 je návod na hodnocení jednotlivých položek a vychází z práce Burnse et al, osobní komunikace s autorem (Ted Burns) a vlastních zkušeností při validaci české verze [6,9,14].

Výsledky

Hodnocení všech 40 pacientů je zobrazeno na grafu 1. Průměrné hodnocení MGC bylo 3,9. Průměrná hodnota diference (absolutního rozdílu) mezi vyšetřujícími byla 0,5 bodu. MGC skóre se u žádného pacienta nelišilo o více než 3 body a 95 % pacientů mělo skóre v rámci odchylky 2 bodů.

Pro statistickou analýzu shody hodnotitelů byl použit koeficient ICC. Výsledná hodnota, ICC = 0,989 s intervalem spolehlivosti CI = (0,98–0,994), svědčí pro výbornou spolehlivost nové škály.

K vyloučení systémového zkreslení byl vykreslen Blandův-Altmanův graf s 95% limity shody (graf 2). Graf zobrazuje vztah mezi rozdílem v hodnocení a průměrným MGC pro každého pacienta [15]. Regresní analýzou jsme v našich datech neprokázali závislost rozdílu v MGC hodnocení a průměrem MGC hodnocení (koeficient –0,017; p = 0,616). Spearmanův korelační koeficient závislosti absolutní hodnoty rozdílu hodnocení MGC a průměrem hodnocení MGC byl 0,561 (graf 3).

Variabilita jednotlivých položek je zobrazena na grafu 4. Pro každou položku jsou vykresleny dva sloupce. Na osy y je celkový součet odchylek v hodnocení pro všech 40 pacientů. První sloupec odpovídá součtu bodů, zatímco druhý sloupec odpovídá pouze součtu kategorií (0, 1, 2, 3), a není tak zohledněno vážené skórování (kromě položky zavření očí tak nabývá nižších hodnot).

Diskuze

Z vlastní zkušenosti můžeme potvrdit, že skóre MGC je jednoduché a časově nenáročné. Nezbytné dvě a čtvrt minuty trvá vyšetření očních příznaků, které je z testu časově nejnáročnější. Celkově vyšetření trvá max. 4–5 min a není na něj potřeba žádné speciální vybavení. Postačí pouze stopky (dnes běžné v každém mobilním telefonu).

Spolehlivost nové škály je výborná. Důležitým výsledkem je i nezávislost velikosti odchylky na tíži myastenie. Rozdíl mezi hodnotiteli je náhodný, bez systémového zkreslení a nezvětšující se s velikostí MGC.

V našem souboru byla nejvariabilnější položka flexe nebo extenze krku. Navzdory našemu očekávání a poněkud volné formulaci u sedmé položky – dýchání (způsobené MG) – byla tato položka nejméně  variabilní.

Autoři MGC doporučují za klinicky významnou změnu stavu považovat změnu skóre o 3 body a více [9]. Naše výsledky potvrzují, že u 95 % pacientů bylo skóre v rámci odchylky 2 bodů. Tříbodový rozdíl tak s 95% pravděpodobností musí odpovídat skutečné změně zdravotního stavu.

Jednotné a spolehlivé hodnocení stavu umožňuje porovnání velkých souborů dat a sledování pacienta v čase. Doposud nebylo k dispozici žádné dostatečně jednoduché a rychlé hodnocení, které by bylo použitelné v běžné klinické praxi. Naším cílem je kromě validace této perspektivní a mezinárodně uznávané škály také její rozšíření do center a pracovišť zabývajících se myastenií. Jde o efektivní nástroj k spolehlivému sledování stavu pacientů, účinku terapie a porovnávání výsledků.

Seznam použitých zkratek

ADL – Activities of Daily Living
QMG – Quantitative Myasthenia Gravis
MGC – Myasthenia Gravis Composite
ICC – Intraclass Correlation Coeficient
CI – Confidence Interval
SV – Stanislav Voháňka

Tato publikace vznikla na Masarykově univerzitě v rámci projektu MUNI/A/1072/2015 podpořeného z prostředků účelové podpory na specifický vysokoškolský výzkum, kterou poskytlo MŠMT v roce 2016.

Autoři práce děkují pacientům, kteří podstoupili vyšetření.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Magda Chmelíková

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: magda.chmelikova@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 17. 3. 2016

Přijato do tisku: 27. 4. 2016