Validace dotazníku pro pa­cienty s myotonií – česká verze Myotonia Behaviour Scale

Súhrn

Úvod:
Myotonie je základní symptom myotonických poruch. Jejím typickým projevem je obtížné povolení ruky po silném stisku. Myotonie snižuje kvalitu života pa­cientů a těžší stupeň je i velmi invalidizující. Proto je v terapii myotonie zkoušena celá řada léků. Jedním z hlavních problémů lékových studií byla absence spolehlivého stanovení tíže myotonie. Cílem naší práce byl překlad a validace škály Myotonia Behaviour Scale (MBS), která byla vytvořena k subjektivnímu hodnocení tíže myotonie.

Metodika:
Český překlad byl schválen profesionálním překladatelem a validován metodou zpětného překladu. Opakovatelnost a reprodukovatelnost byla ověřena na vzorku 15 pa­cientů s myotonickou dystrofií typu 1 (MD1) a 25 pacientů s myotonickou dystrofií typu 2 (MD2), kteří vyplnili formulář MBS v rámci rutinní kontroly a dále s odstupem 2 dnů.

Výsledky:
Průměrné skóre MBS bylo 2,5 ve skupině MD1 a 1,7 ve skupině MD2. Korelační koeficient mezi prvním a druhým zodpovězením byl 0,965 u MD1 a 0,991 u MD2. Korelační koeficient mezi relaxačním časem stisku ruky a hodnotou MBS byl 0,672 u MD1 a 0,627 u MD2.

Závěr:
Škála MBS je velmi jednoduchá a rychlá a může být použita pro dlouhodobé sledování pacientů. U obou skupin pacientů byla signifikantní korelace mezi hodnotou MBS a relaxačním časem stisku ruky.

Klíčová slova:
myotonická dystrofie – myotonie – škála – dotazník

Úvod

Myotonie je základní symp­tom myotonických poruch, mezi které řadíme myotonické dystrofie typu 1 (MD1), myotonické dystrofie typu 2 (MD2) a heterogen­ní skupinu poruch chloridového nebo sodíkového kanálu, které se také označují jako ne-dystrofické myotonie. Myotonií označujeme zpomalení svalové relaxace po volní nebo vyvolané kontrakci. Jde o stav patologicky zvýšené excitability svalové membrány, kdy reakcí na stimulaci vzniká série dalších akčních potenciálů. Korelátem na EMG jsou myotonické výboje –  repetitivní výboje jednoho svalového vlákna, které mění frekvenci i amplitudu.

Typickým projevem myotonie je obtížné povolení ruky po silném stisku. Postiženy ale bývají také svaly obličeje, jazyka a dalších bulbárních svalů, což může působit obtíže s mluvením, kousáním i polykáním. Myotonie snižuje kvalitu života pa­cientů [1] a těžší stupeň myotonie je i velmi invalidizující.

V terapii myotonie zatím není rutin­ně využíván žádný lék, ačkoliv první práce o terapeutickém ovlivnění myotonie byla publikována již v roce 1936, kdy byli čtyři pa­cienti s kongenitální myotonií léčeni chininem [2]. V terapii myotonie byla vyzkoušena celá řada dalších léků –  antiarytmika, tricyklická antidepresiva, antiepileptika, benzodiazepiny a mnoho dalších, ale systematický přehledový článek z roku 2006 poukázal na celkově špatnou kvalitu publikovaných prací [3]. Jedním z hlavních problémů studií byla absence spolehlivého stanovení tíže myotonie. V lékové studii s mexiletinem z roku 2010 byl jako primární outcome použit relaxační čas po max. svalové kontrakci ruky měřený ručním dynamometrem a poměrně složitým post-proces­singem dat (převádění analogového signálu na digitální, identifikace začátku svalové relaxace speciálně vyvinutým softwarem). Metoda se zřejmě pro svoji komplikovanost neuchytila a v další lékové studii s lamotriginem byl jako primární outcome použit subjektivní dotazník s názvem Myotonia Behaviour Scale (MBS) [4], zatímco objektivní testování myotonie bylo prováděno pouze za pomocí stopek.

Dotazník MBS je velmi jednoduchá škála, která se skládá z šesti tvrzení, z nichž pa­cient vybírá to, se kterým se nejvíce ztotožňuje (tab. 1). Škála vznikla pro pa­cienty s kongenitální myotonií v roce 2005 [5] modifikací škály původně určené k hodnocení bolesti [6]. Hodnocena může být 0 (= žádná myotonie) až 5 body (= velmi těžká myotonie).

Validace české verze MBS vznikla v rámci projektu Kvantitativní testování myotonie u pa­cientů s myotonickou dystrofií, jehož cílem bylo vytvoření jednoduché metodiky k objektivnímu měření míry myotonie pomocí ručního dynamometru. Využití škály MBS umožnilo srovnání naší objektivní metodiky se subjektivním hodnocením pa­cientů.

Soubor a metodika

Český překlad byl schválen profesionálním překladatelem. Ke zhodnocení jednoznačnosti překladu byl originál porovnán se zpětným překladem rodilým mluvčím. K vyhodnocení opakovatelnosti a reprodukovatelnosti české verze MBS bylo použito opakované testování (test-retest).

Všichni účastníci studie před testováním podepsali informovaný souhlas se studií. Informovaný souhlas i projekt byly schváleny etickou komisí FN Brno. Do studie bylo zařazeno celkem 15 pa­cientů s MD1 a 25 pa­cientů s MD2 z Neuromuskulárního centra FN Brno v období od července 2017 do března 2018. K účasti ve studii byli dotazováni všichni pa­cienti s geneticky potvrzeným onemocněním v rámci jejich rutin­ní kontroly v uvedeném období. Pa­cienti dostali k vyplnění formulář MBS a současně byla objektivně měřena tíže myotonie ručním dynamometrem. Všichni pa­cienti dostali další prázdný formulář MBS a byli telefonicky kontaktováni s odstupem 2 dnů a dotázáni na aktuální hodnocení MBS.

Objektivní kvantifikace myotonie byla měřena ručním dynamometrem DynX® (MD Systems, Westervil­le, OH, USA). Ve stručnosti, přístrojem byl měřen relaxační čas (doba do poklesu síly ze 100 % na 10 %) po 3s silném stisku ruky. Síla stisku byla předem kalibrována pro každého pa­cienta jako 75 % jeho max. síly ve 3. vteřině. Měření byla opakována celkem 3× s 10min intervalem kvůli potlačení warm-up fenoménu. Průměrná hodnota všech tří měření byla použita ke korelaci se skóre MBS.

Z 15 pa­cientů s MD1 bylo 12 žen (80 %) a 3 muži (20 %). Věkový průměr byl 38 (24–59) let. Průměrný věk v době prvních příznaků byl 36 (12–70) let. Doba trvání nemoci byla v průměru 18 (3–31) let.

Z 25 pa­cientů s MD2 bylo 20 žen (80 %) a 5 mužů (20 %). Věkový průměr byl 53 (24–59) let. Průměrný věk v době prvních příznaků byl 21 (10–56) let. Doba trvání nemoci byla v průměru 17 (0–49) let.

Data byla statisticky zpracována v programu SPSS version 23 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Jako koeficient opakovatelnosti (test-retest coef­ficient) a ke korelaci MBS s relaxačním časem byl použit Spearmanův korelační koeficient. Na srovnání skupin pa­cientů byl použit Man­n-Whitneyho U test.

Výsledky

Průměrné skóre MBS bylo 2,5 ve skupině MD1 a 1,7 ve skupině MD2. V obou skupinách  bylo min. i max. stejné (0– 4). Rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný (p = 0,1).

Korelace mezi prvním a druhým zodpovězením je znázorněna na obr. 1. Spearmanův korelační koeficient byl 0,965 u MD1 a 0,991 u MD2. Pouze jeden pa­cient ze skupiny MD1 a jeden pa­cient ze skupiny MD2 při druhém hodnocení udali skóre o 1 bod vyšší.

Průměrná hodnota relaxačního času u skupiny MD1 byla 3,4 (0,33–9,0) s a 0,6 (0,1–5,7) s u skupiny MD2. Korelace mezi relaxačním časem a hodnotou MBS je znázorněna na obr. 2. Spearmanův korelační koeficent byl 0,672 (p = 0,006) u MD1 a 0,627 (p = 0,001) u MD2. Z obrázku je patrné, že pa­cienti s MD1 se obecně hodnotili nižším skóre MBS ve srovnání s pa­cienty MD2. Například průměrná hodnota relaxačního času u pa­cientů s MBS 3 byla 3,3 s u MD1 a 0,5 s u MD2.

Diskuze

Myotonická dystrofie 1. typu je způsobena CTG trinukleotidovou expanzí v genu Dystrophia Myotonica Protein Kinase (DMPK1) [7], MD2 je způsobena tetranukleotidovou expanzí CCTG v komplexním motivu (TG)_n(TCTG)_n(CCTG)_n(NCTG)_n(CCTG)_n v intronu 1 genu Cel­lular Nucleic Acid Bind­­ing Protein, dříve Zinc Finger Protein 9 (CNBP) [8]. Příčinou myotonie u myotonické dystrofie není primární mutace v genu chloridového kanálu ClC-1 (gen nese označení ClCN1), ale jeho posttranskripční alternativní sestřih [9,10].

Škála MBS je velmi jednoduchá a rychlá a může být použita pro dlouhodobé sledování pa­cientů. U obou skupin pa­cientů byla signifikantní korelace mezi hodnotou MBS a relaxačním časem povolení stisku ruky. Z našich výsledků je ale zřejmé, že hodnota MBS může být srovnávána pouze mezi pa­cienty se stejnou dia­gnózou, protože pa­cienti s MD1 při stejném hodnocení MBS měli výrazně delší relaxační čas než pa­cienti s MD2.

Zatímco ve skupině MD1 prokázalo objektivní měření u všech pa­cientů myotonii (horní hranice normy naší metodiky je 0,3 s), ve skupině MD2 bylo 6 pa­cientů subjektivně udávajících myotonii pod tímto limitem. Proto může být MBS škála s výhodou použita u pa­cientů s mírnou myotonií jako citlivější marker.

V souhrnu, česká verze MBS je subjektivní škála pro pa­cienty s myotonií, která je velmi dobře použitelná v běžné praxi pro dlouhodobé sledování pa­cientů a porovnávání skupin pa­cientů se stejnou dia­gnózou. Naopak není vhodná pro srovnání skupin pa­cientů s jinou dia­gnózou. Ačkoli MBS byla využita i v lékových studiích jako primární outcome [4], domníváme se, že pro podrobnější sledování pa­cientů v rámci studií je výhodná kombinace s objektivní kvantifikací myotonie, např. pomocí měření relaxačního času po stisku dynamometru.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Magda Horáková

Neurologická klinika FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: magda.horakova@mail.muni.cz

Přijato k recenzi: 18. 5. 2018

Přijato do tisku: 29. 8. 2018