Spinální meningiomy –  92 pa­cientů operovaných na našem pracovišti

Súhrn

Cíl: Spinální meningiomy jsou nejčastějším primárním spinálním tumorem. Naše retrospektivní studie popisuje výsledky chirurgické léčby, které porovnává se zahraničními sériemi. Současně tak podává i stručný přehled vybrané literatury.

Soubor a metodika: Práce zahrnuje 92 pa­cientů operovaných mezi roky 1998 až 2018. Hodnoceny byly klinická symp­tomatologie, věk, pohlaví, rizikové komorbidity, spinální etáž, délka trvání příznaků, radikalita resekce, výskyt recidiv nádoru a komplikace spojené s léčbou.

Výsledky: S dia­gnózou jsme se častěji setkali u žen (81,5 %). Průměrný věk byl 64 let. Většina meningiomů byla lokalizována v rozsahu hrudní páteře (79 %), zbytek (21 %) v páteři krční. Nejčastějším příznakem byl motorický deficit dia­gnostikovaný v 79 % případů. Méně často jsme zaznamenali poruchu čití (70 %), sfinkterů (10 %) či lokální bolest (4,3 %), jakožto hlavní symp­tom. Celkem 11 % tumorů bylo asymp­tomatických. Průměrná doba trvání příznaků byla 10 měsíců. Radikální resekci podstoupilo 92,3 % pa­cientů. Průměrná doba následného sledování byla 36 měsíců. Během tohoto období jsme zaznamenali recidivu u 8,7 % operovaných. U 88 % symp­tomatických pa­cientů došlo pooperačně ke zlepšení klinického stavu, u 2 % ke zhoršení. Zbytek zůstal klinicky neměn­ný.

Závěr: Výsledky chirurgické léčby spinálních meningiomů jsou příznivé. Ačkoli je procento výskytu recidiv tumoru nízké, pravidelné a dlouhodobé sledování pa­cientů pro jejich včasnou dia­gnózu je nezbytné.

Klíčová slova:

meningiom – spinální meningiom – operační léčba

Úvod

Meningiomy jsou typicky benigní, pomalu rostoucí tumory, vycházející z buněk arachnoidey. Spinální meningiomy reprezentují podle různých studií 1,2– 12 % všech meningiomů a 25– 45 % všech primárních spinálních tumorů [1– 7]. Jsou tradičně popisovány jako intradurální, extramedulární léze a, přestože se vyskytují nejčastěji v oblasti hrudní páteře, setkat se s nimi můžeme v kterékoli spinální etáži [8]. Postihují především ženy mezi 50 a 80 lety, což je přisuzováno hlavně expresi hormonálních receptorů [9– 11]. Klasifikovat spinální meningiomy je možné podle celé řady kritérií. Prognosticky významné je rozdělení na základě stupně malignity, kde podle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization; WHO) rozlišujeme tři stupně. Grade I zpravidla představuje více než 90 % tumorů [6]. Přestože stran topografické klasifikace není literatura jednotná, nejčastěji je popisována laterální či ventrolaterální poloha meningiomu vůči míše [12]. Terapeutickou metodou volby je radikální resekce.

Ačkoli články o spinálních meningiomech jsou v zahraničí poměrně četné, přehledy větších klinických sérií v české či slovenské literatuře chybí. Problematice intradurálních, extramedulárních tumorů se ve své minimonografii recentně věnují Moják et al [15]. V následujícím textu tak prezentujeme retrospektivní studii 92 pa­cientů operovaných na našem pracovišti v letech 1998– 2018.

Materiál a metodika

Naše série zahrnuje 92 pa­cientů operovaných pro dia­gnózu spinálního meningiomu na Neurochirurgické a neuroonkologické klinice 1. LF UK a ÚVN v Praze. Meningiomy kraniocervikálního přechodu s intrakraniální porcí tumoru a tumory bez histologického potvrzení byly vyřazeny. Všichni pa­cienti byli neurologicky vyšetřeni před operací a po ní, stejně jako během následujících kontrol. Klinická symp­tomatologie byla kvantifikována podle modifikované McCormickovy škály (Modified McCormick Scale; MMS) [13] (tab. 1). Tato stupnice sloužila i ke srovnání předoperačního a pooperačního stavu pa­cienta. Dále jsme hodnotili věk v době operace, pohlaví, rizikové komorbidity (zejména neurofibromatózu 2. typu a intrakraniální meningiomy), spinální etáž tumoru, délku trvání příznaků, radikalitu resekce podle Simpsonovy stupnice [14] (tab. 2) a výskyt recidivy nádorového růstu. Komplikace vedoucí k prodloužení hospitalizace pa­cienta, jako chirurgické, plicní, infekční, tromboembolické, kardiologické či urologické, byly rovněž zaznamenány.

Výsledky

Epidemiologie

Z 92 pa­cientů bylo 81,5 % (n = 75) žen. Průměrný věk v době operace byl 64 let a významně se nelišil v závislosti na pohlaví. Nejstaršímu pa­cientovi bylo v době operace 86 let, nejmladšímu pak 25 let. Všichni tři nejmladší pa­cienti operování ve věku 25, 29 a 34 let přitom byli současně dia­gnostikováni s neurofibromatózou 2. typu. Nejčastější výskyt tumoru byl v rozsahu hrudní páteře. Zde se nacházelo 79 % (n = 73) spinálních meningiomů, 85 % (n = 62) z těchto lézí bylo dia­gnostikováno u ženského pohlaví. Zbylých 21 % (n = 19) nádorů se nacházelo v oblasti krční páteře. Také zde převládal výskyt u žen (68 %; n = 13). Kromě uvedených tří pa­cientů s neurofibromatózou 2. typu mělo dalších šest pa­cientů nález intrakraniálních meningiomů. Vždy se jednalo o ženu, průměrný věk byl 66 let. Většina tumorů byla lokalizována intradurálně, extramedulárně (94,6 %; n=87). Bylo však nalezeno i pět expanzí se současným extra- i intradurálním rozložením (5,4 %; n = 5). Základní epidemiologická data a jejich vztah k výsledku operace jsou shrnuta v tab. 3.

Klinická symp­tomatologie

Nejčastějším klinickým příznakem byla porucha hybnosti končetin, zejména dolních. Byla dia­gnostikována v 79 % (n = 73) případů. Ve 22 % (n = 16) referované skupiny se přitom jednalo o samostatný příznak tumoru, ve zbylých 78 % (n = 57) byla porucha hybnosti pouze jedním ze symp­tomů. Poruchu čití (zejména parestézie, dysestézie, hypestézie) jsme zaznamenali u 70 % (n = 64) pa­cientů, u nichž v 11 % (n = 7) šlo o izolovaný projev nemoci, v 89 % (n = 57) se jednalo o jeden z více příznaků. Porucha sfinkterů byla dia­gnostikována u 10 % (n = 9) operovaných, nikdy se nejednalo o samostatný příznak. Lokální bolest, jakožto hlavní symp­tom vedoucí ke stanovení dia­gnózy, byla popsána u 4,3 % (n = 4), z nichž u 50 % (n = 2) byly zaznamenány i další příznaky. Celkem 11 % (n = 10) případů bylo zcela asymp­tomatických. Průměrná doba trvání příznaků před příjmem na naši kliniku byla 10 měsíců. Nejdelší časový interval mezi počátkem klinické symp­tomatologie a hospitalizací byl 5 let. Klinickou symp­tomatologii našeho souboru přehledně dokumentuje obr. 1. Klinický obraz souboru byl následně klasifikován podle MMS (tab. 1) do pěti stupňů. Stupeň I představovalo předoperačně 21 % (n = 19) pa­cientů, stupeň II 33 % (n = 30) pa­cientů, stupeň III 28 % (n = 26) pa­cientů, stupeň IV 14 % (n = 13) a stupeň V 4 % (n = 4) pa­cientů (obr. 2).

Operace, pooperační výsledky, fol­low-up

Radikalita resekce byla hodnocena podle Simpsonovy stupnice [14] (tab. 2). Radikální resekce bylo dosaženo u 92,3 % (n = 85) pa­cientů. Simpson II resekce byla přitom na našem pracovišti výhradním chirurgickým postupem v případě radikálního vyjmutí nádoru. Subtotální resekce byla provedena u 7,6 % (n = 7) operovaných. Průměrná doba následného sledování pa­cientů byla 36 měsíců (od 1 do 204 měsíců). Během tohoto období byla u 8,7 % (n = 8) pa­cientů dia­gnostikována symp­tomatická recidiva růstu meningiomu, zbylých 91,3 % (n = 84) pa­cientů zůstalo do poslední kontroly pomocí MR bez recidivy. Z uvedených osmi pa­cientů čtyři (50 %) podstoupili iniciálně totální a čtyři (50 %) subtotální resekci, sedm (87,5 %) recidiv tumoru bylo při první operaci WHO grade I, jediná (12,5 %) WHO grade II. Z osmi pa­cientů s recidivou nádorového růstu byli čtyři (50 %) indikováni k jedné re­operaci, jeden (12,5 %) podstoupil reoperace tři, první dvě z nich však na jiném pracovišti. Zbylí tři (37,5 %) pa­cienti nebyli k opakovanému zákroku indikováni.

Z 10 asymp­tomatických pa­cientů nedošlo u žádného ke klinickému zhoršení. Všichni tedy zůstali na stupni I podle MMS. U symp­tomatických pa­cientů došlo k signifikantnímu zlepšení, tedy k posunu v uvedené škále směrem k nižšímu stupni, u 70 % (n = 57) pa­cientů, 28 % (n = 23) symp­tomatických pa­cientů zůstalo zařazeno ve stejném stupni, nicméně u 65 % (n = 15) z uvedených 23 pa­cientů došlo alespoň k částečnému zlepšení bez posunu v rámci užité škály. Z uvedeného plyne, že u 88 % (n = 72) symp­tomatických pa­cientů došlo po operaci k alespoň částečnému zlepšení klinického nálezu. U 2 % (n = 2) byl nález horší než před operací. Jeden se posunul ze stupně II do stupně III, druhý ze stupně I do stupně II. Uspokojivého klinického výsledku při poslední ambulantní kontrole, tedy MMS I a II, bylo dosaženo u 84 % (n = 77) pa­cientů. Stupeň III a IV se vyskytovaly u 16 % (n = 15) operovaných. U 33 % (n = 5) z nich došlo k částečnému zlepšení vč. posunu v rámci MMS, 60 % (n = 9) zůstalo klinicky stacionárních, 6,7 % (n = 1) se zhoršilo. Kritéria stupně V nesplňoval pooperačně žádný pa­cient. Zastoupení jednotlivých stupňů MMS před operací a po ní dokumentují obr. 2 a 3. S chirurgickou komplikací jsme se setkali u 23 % (n = 21) pa­cientů. Jednalo se zejména o epidurální hematom u 8,7 % (n = 8) a likvorovou pseudocystu rovněž u 8,7 % (n = 8) operovaných. Méně časté byly infekční komplikace 2 % (n = 2), malpozice laminektomie 1 % (n = 1), kyfotizace páteře 1 % (n = 1) či myelodurální srůsty 1 % (n = 1). Z uvedených byla nutná operační revize u 75 % (n = 6) epidurálních hematomů, 50 % (n = 4) likvorových pseudocyst, 100 % (n = 2) infekčních komplikací, malpozice laminektomie a mye­lodurálních srůstů.

Diskuze

Spinální meningiomy představují nejčastější primární nádor spinální oblasti [4]. Terapeutickou metodou volby je radikální chirurgická resekce. Podle Namera et al [16] první úspěšnou operaci spinálního meningiomu provedl sir Victor Horsley roku 1887.

Typicky postihují ženy mezi 50 a 80 lety, což je přisuzováno především expresi hormonálních receptorů [9– 11]. Velká demografická studie Kshettryho et al [6] retrospektivně hodnotící 7 148 spinálních meningiomů v USA udává poměr pohlaví 1 : 3,37 ve prospěch žen. Nejvyšší incidenci spinálních meningiomů tatáž práce zaznamenala v kategorii 75– 84 let. Maiti et al [17] publikovali ve své studii poměr pohlaví dokonce 1 : 4,42 ve prospěch žen a průměrný věk 56 let. Výsledky z naší databáze výše uvedeným odpovídají. Celkem 81,5 % pa­cientů tvořily ženy, průměrný věk v době operace byl 64 let.

Provedené zahraniční studie potvrzují, že se jedná převážně o intradurální, extramedulární léze [1,2,18–21] vyskytující se zejména v oblast hrudní páteře [1,6,19–24]. Uvedená data potvrzuje i naše série, kde se v rozsahu hrudní páteře vyskytovalo 79 % (n = 73) spinálních meningiomů, zbylých 21 % (n = 19) nádorů se nacházelo v oblasti páteře krční. Zatímco číselné údaje většiny zahraničních publikací jsou námi prezentovaným procentům velmi blízké, kdy Solero et al [1] zaznamenali hrudní uložení tumoru v 83 %, Gezen et al [18] v 72 % a Gottfried et al v 76 % [22] případů, jsou v literatuře dohledatelné i studie jako Hua et al [3], kde výhradně hrudní spinální meningiom představuje pouze 48 % souboru. Rovněž nízké zastoupení extradurální komponenty bylo na základě dostupné literatury očekávané. V naší práci se našlo 5,4 % (n = 5) tumorů lokalizovaných současně extra- i intradurálně. Čísla prezentovaná v podobných pracích korespondují –  K­­ing et al [25] 3 %, Setzer et al [26] 6,3 %. Nicméně i zde nalezme publikace vybočující z průměru. Gezen et al [18] prezentovali 14 %, Cohen-Gadol et al [27] dokonce 17 % zastoupení extradurální komponenty. Podle dostupné literatury je spinální meningiom nejčastěji lokalizován laterálně či ventrolaterálně [1,2,18,24–27]. Přehled literatury dokumentující topografické uložení spinálního meningiomu nabízí ve své práci Bayoumi et al [12].

Výsledná symp­tomatologie spinálního meningiomu vychází obvykle z komprese míchy [2,12]. Setkáváme se hlavně s motorickým a senzorickým deficitem, lokální bolestí či poruchou sfinkterů. Radikulární symp­tomatologie je méně častá. Nezřídka bývá spinální meningiom i zcela bez klinických příznaků. V námi prezentovaném souboru jsme se setkali s poruchou hybnosti u 79 % pa­cientů a se senzorickým deficitem u 70 % pa­cientů. Porucha funkce sfinkterů (10 %) a lokální bolest jako dominující příznak (4 %) se vyskytovaly méně často. Přesto ně­kte­ré recentní práce [15] uvádějí právě lokální bolest jako symp­tom nejčastější, který může rozvoji těžšího neurologického deficitu a konečné dia­gnóze předcházet i o několik let. U 11 % pa­cientů byl tumor asymp­tomatický. Naše výsledky jsou v souladu s jinými pracemi, např. Roux et al [19] prezentovali končetinové oslabení u 80 %, poruchu čití u 67 %, avšak sfinkterovou dysfunkci u 37 % pa­cientů. Srovnání klinické symp­tomatologie jednotlivých souborů ve své práci přehledně prezentují Gottfried et al [22].

Metodou volby pro terapii spinálních meningiomů je jednoznačně chirurgická resekce. Ačkoli existují publikace [23,28] preferující resekci typu Simpson I pro nižší procento recidiv při dlouhodobém sledování pa­cienta, je Simpson II resekce v současnosti stále vnímána jako zlatý standard pro chirurgické řešení spinálního meningiomu, a byla tak výhradním postupem při radikální resekci na našem pracovišti. Při rekurentním průběhu, vyšším WHO gradu či při inkompletní resekci je radioterapie viabilní možností, obzvláště u starších pa­cientů s komorbiditami nebo vícečetnými nálezy [7,29,30]. Pro prognózu a riziko budoucí recidivy tumoru je rozsah resekce naprosto stěžejní. Radikální resekce na našem pracovišti bylo dosaženo v 92,3 % případů. U sedmi pa­cientů souboru byla při iniciálním zákroku provedena subtotální resekce. U šesti z nich nebyla radikální resekce dosažena pro problematickou anatomii a uložení tumoru, u jednoho došlo k opakovanému poklesu elektrofyziologických potenciálů. U čtyř pa­cientů po subtotální resekci se vyskytla recidiva růstu a klinické prezentace tumoru. U dvou ze tří zbylých chyběl dlouhodobý fol­low-up, poslední ze zmíněných absolvoval osm kontrol v průběhu 101 měsíců bez recidivy, a to přesto, že se podle histologického rozboru v jeho případě jednalo o meningiom WHO grade II. Přitom vedle radikality resekce představuje právě histologický WHO grade spinálního meningiomu nejvýznamnější morfologický prediktor rekurentního průběhu onemocnění [31]. S recidivou nádoru jsme se setkali u celkem osmi pa­cientů (8,7 %), z nichž pět podstoupilo aspoň jednu reoperaci. Všech osm uvedených pa­cientů bylo ženského pohlaví. Jejich průměrný věk byl 57 let. Průměrná doba trvání symp­tomatologie byla 6 měsíců. Naše výsledky tak potvrzují údaje ně­kte­rých publikací [23,27], že nižší věk (průměrný věk všech pa­cientů souboru byl 64 let) v době operace znamená vyšší riziko recidivy (tab. 3). Naopak ale vyvrací tvrzení autorů Maiti et al [17], že dalším rizikovým faktorem je mužské pohlaví. Procentuální vyjádření rekurentního průběhu je v souladu s jinými pracemi. Nejčastěji se zastoupení pohybují od 3 [2,24,32] do 16 [33] až 17 % [34]. Peker et al [35] ve své studii sice nedokumentují jedinou recidivu, jejich fol­low-up byl však signifikantně kratší. Právě délka sledování pa­cienta po resekci se zdá být pro četnost recidiv zásadní. To potvrzují i Mirimanoff et al [36], kteří retrospektivně zaznamenali u meningiomů všech lokalizací (spinálních i intrakraniálních) případné recidivy dia­gnostikované po totální resekci po 5, 10 a 15 letech. Procenta pa­cientů bez recidivy v těchto obdobích byla 93, 80 a 68 %. Pouze 8 % souboru však byly spinální meningiomy. Přehled literatury [1,2,17,18,24,26,27, 32–34,37,38] zaznamenávající vztah délky sledování pa­cienta k procentu recidiv přináší tab. 4.

Elementární součástí každé studie hodnotící chirurgické výsledky pracoviště je vždy evaluace klinického stavu pa­cientů po operaci. Podobně jako Maiti et al [17] jsme ke kvantifikaci klinického stavu před operací a po ní využili MMS. Zmíněná práce uvádí jako uspokojivý pooperační výsledek stupeň I a II uvedené škály, kterého se v jejich souboru povedlo dosáhnout u 76 % operovaných. U asymp­tomatických pa­cientů operovaných na našem pracovišti nedošlo ke zhoršení klinického stavu u žádného. Jednoznačné zlepšení, tedy snížení stupně v rámci MMS, bylo zaznamenáno u 70 % symp­tomatických pa­cientů, nicméně u 88 % symp­tomatických pa­cientů došlo ke zlepšení stavu bez vznesené podmínky posunu v rámci uvedené stupnice. Celkem 98 % všech pa­cientů bylo po zákroku klinicky nezměněných či zlepšených. Uspokojivého klinického výsledku při poslední ambulantní kontrole (McCormick I a II) bylo dosaženo u 84 % námi operovaných pa­cientů. U dvou pa­cientů (2 %) série došlo pooperačně ke zhoršení klinického nálezu, přestože u nich nebyla zaznamenána žádná operační či pooperační komplikace. Jeden z dvojice byl sledován pouze po dobu 4 měsíců, k dalším kontrolám se nedostavil, druhý byl pravidelně sledován po dobu 70 měsíců beze změny klasifikace v užité stupnici. Komparaci našich výsledků se zahraničními soubory [1,2,17,18,24,26,27,32–34,37,38] uvádí tab. 4.

Závěr

Spinální meningiomy jsou zpravidla benigní, pomalu rostoucí tumory postihující zejména ženy po 50. roce věku. Tyto léze se nachází především v oblasti hrudní páteře, můžeme se s nimi však setkat v kterékoli spinální etáži. Terapeutickou metodou volby je radikální chirurgická resekce. Cush­­ing a Eisenhart ve své práci [39] z roku 1938 označili úspěšnou operaci spinálního meningiomu za „jeden z nejvíce uspokojivých ze všech operačních výkonů“. O vděčnosti tohoto výkonu svědčí i naše studie, kdy uspokojivého výsledku hodnoceného dle MMS bylo dosaženo u 84 % námi operovaných, 98 % pa­cientů bylo po operaci klinicky zlepšených či nezměněných ve srovnání s předoperačním stavem. Výsledky naší kliniky jsou tak srovnatelné s publikovanými zahraničními sériemi. Ačkoli procento recidiv spinálních meningiomů je relativně nízké, podle dostupné literatury narůstá s délkou klinického sledování pa­cienta. Operovaní tak musí být sledováni dlouhodobě. Opakované klinické kontroly a zobrazovací vyšetření pomocí MR po operaci jsou nezbytné u všech pa­cientů, zejména těch nižšího věku a po subtotální resekci.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Richard Voldřich

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200/1

169 02 Praha

e-mail: richard.voldrich@uvn.cz

Přijato k recenzi: 15. 7. 2019

Přijato do tisku: 30. 10. 2019