Disociace v dětství: klinické projevy a diagnostika Dotazník disociace v dětství

Súhrn

Disociativní symptomy jsou častou reakcí dítěte na traumatické zážitky přesahující jeho mentální kapacitu na jejich zpracování. Disociace má ochrannou funkci, pokud však přetrvává, velmi negativně ovlivňuje kvalitu života dítěte, jeho duševní vývoj, sociální zařazení a perspektivu vzdělávání. Předpokladem úspěšné diagnostiky disociace u dětí je její cílené zkoumání a posouzení údajů z dotazníků, pozorování, rozhovoru a od osob dítěti blízkých. Diferenciálně-diagnosticky je třeba disociativní poruchy odlišit od poruch pozornosti, poruch chování, bipolární poruchy s rychlým cyklem, psychóz, epilepsie a poruch osobnosti. Prezentovaný Dotazník disociace v dětství je česká verze validního a reliabilního screeningového nástroje pro posouzení disociace v dětském věku.

Klíčová slova:
disociace, trauma, Dotazník disociace v dětství.

ÚVOD

Disociace je jedním ze způsobů, jakým dítě zvládá náročné situace, které přesahují jeho schopnosti zpracovávat podněty zvenčí a svoje prožitky. Jde o velmi efektivní obranný mechanismus, podložený komplexními psychobiologickými procesy, umožňující uchovat odděleně myšlenky, pocity, vzpomínky či vjemy, které jsou pro dítě vzájemně neslučitelné a přesahují jeho integrační kapacitu [10, 16]. Duševní zdraví člověka lze charakterizovat také mírou schopnosti integrace kognitivních a emocionálních procesů, jejich vědomé dostupnosti a vztažení k vlastní identitě. Disociace tyto procesy narušuje a znemožňuje být plně přítomen s vědomím, že jsem to já, kdo prožívá [14].

K averzivním podnětům vyvolávajícím disociativní reakce patří často fyzické násilí, sexuální zneužívání, odmítavé domácí prostředí či šikana ve škole [10], dlouhodobé odloučení od zdroje podpory (např. od rodičů [16]), nebo reakce na bolestivou léčbu [1]. Traumatická situace vyvolává úzkost či strach, a pokud dítě nemá možnost úniku nebo podporu, uniká před situací vnitřně, prostřednictvím disociace [16]. Čím je dítě mladší, tím je disociativní zpracování neadekvátních podnětů pravděpodobnější, protože nedisponuje jinými, vyspělejšími obranami. Disociativní reagování, zprvu adaptivní, může přetrvávat. Jako účinná ochrana se snadno podmiňuje, znemožňuje integraci některých prožitků, a tím narušuje duševní vývoj dítěte. Proto může postižené dítě disociovat nejen tehdy, když se ocitne v objektivně ohrožující situaci, ale v jakékoli jiné zátěžové situaci, kterou by zdravé dítě zvládlo. Velmi často ani není možné zjistit, zda příčinou disociativní reakce u dítěte byl nějaký podnět z okolí, neboť děti takto často reagují i na vlastní myšlenky, představy, pocity nebo tělesné vjemy [16].

Disociace komplikuje kromě psychologického vývoje (rozvoj pocitu vlastní identity, rozvoj schopnosti autonomního fungování) i vývoj sociální – narušení kvality attachmentu, zhoršení schopnosti zvládat složitější interpersonální situace doma, mezi vrstevníky nebo ve škole [6]. Tento handicap přináší další traumatizující zážitky (odmítání, nepochopení, tresty). Dítě ve škole často nedokáže dobře reagovat na složitější zadání, snadno podléhá stresu, citlivě reaguje na netrpělivost či hněv učitele [7]. Například dítě, které se naučilo na zvýšení hlasu reagovat tím, že „vypne“ sluch, může mít potíže sledovat výuku třeba jen u hlasitě mluvícího či temperamentnějšího učitele [16]. Traumatizované děti pak selhávají v prostředí, které by jim jinak mohlo být oporou, školu nenávidí, myslí si o sobě, že jsou neschopné a brzy vzdávají další vzdělávání [7]. Narušení vývoje kognitivních funkcí (mj. schopnosti seberegulace) a sociálních schopností činí dítě vulnerabilní k dalším maladaptivním vzorcům chování a pozdější závažnější osobnostní a psychologické patologii [8]. Pozornost věnovaná disociativním projevům u dětí a jejich pečlivé zhodnocení je prvním krokem k přerušení kruhu, ze kterého dítě samo dokáže jen obtížně vystoupit.

KLINICKÉ PROJEVY A DIAGNOSTIKA

Disociativní poruchy v dětství mají svoje specifika a málokdy naplňují kritéria potřebná pro diagnózu podle MKN-10 nebo DSM-IV [9]. Možná také proto se v praxi setkáváme s disociativními diagnózami většinou ve smyslu konverzních (somatoformních) poruch, jejichž diagnostika je jednoznačnější. Klinicky se disociace u dětí projevuje různými příznaky, které je někdy obtížné odlišit od extrémních forem normálního chování [6]. Proto disociující dítě může být často káráno pro nepozornost, zapomětlivost, roztržitost, pro výbuchy zlosti za to že neposlouchá, nebo že se doma neučí. Diagnostikovat disociaci lze nejlépe pomocí testů a vyšetření klinikem, který je obeznámen s projevy disociace a je schopen např. zaznamenat disociativní reakci dítěte v průběhu vyšetření – dotazování na disociativní prožitky nebo rozhovor o dalších aspektech prožívání, např. dotaz na to, jestli se dítě něčeho bojí, může působit jako spouštěč [16]. Vzhledem k tendenci dítěte symptomy skrývat, je důležité sbírat další evidenci od učitelů, rodičů, terapeutů, sester na oddělení a dalších osob, které dítě dobře znají. K tomu je vhodné využití škál, jako je v tomto článku představený Dotazník disociace v dětství nebo Škála disociativních zážitků pro adolescenty (Adolescent Dissociative Experiences Scale, A-DES [10, 13]), jehož publikaci autoři připravují. Komplexní posouzení nejspíše zabrání mylné diagnostice disociativních symptomů jako projevů poruch pozornosti, učení, chování, nebo dokonce psychózy [3, 12].

Mezi disociativní příznaky u dětí patří: a) amnézie, b) poruchy vnímání vlastní identity, c) stavy podobné transu, d) rychlé změny nálad a chování, e) nepochopitelné změny v tom, co dítě zná, co si pamatuje, nebo co dovede, f) sluchové a zrakové halucinace, g) velmi živí imaginární společníci [12]. Konkrétní projevy disociace jsou pestré: např. náměsíčnost, stálé mnutí nebo hlazení se, náhlé trhané pohyby, dítě si může stěžovat na hluk v hlavě (např. slyší naříkání), na to, že říká slova, aniž by chtělo, bývá duchem nepřítomné v reakci na drobné stresy, chová se nepřiměřeně svému věku, ubližuje si, nevnímá riziko, bez zvláštního důvodu náhle ztichne, působí zmateně, vyhýbá se škole, neví, proč něco udělalo. Může se jednat o jednotlivé, poměrně izolované projevy, nebo o velmi komplexní obraz zahrnující mnoho z výše uvedených symptomů, jak tomu je u disociativní poruchy identity [5].

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Podmínkou pro udělení diagnózy disociativní poruchy podle MKN-10 je vedle klinické symptomatiky a) nepřítomnost organické tělesné patologie, která by symptomy vysvětlila a b) zjevný vztah a návaznost symptomů na stresující událost či problémové okolnosti [2]. Diferenciální diagnostika je obtížná a pečlivé lékařské vyšetření zcela nezbytné [4]. Mezi stavy, které je třeba vyloučit, patří epilepsie a další neurologické poruchy, alergie, expozice toxinům a působení legálních či nelegálních drog. Vedle vyloučení možných organických příčin potíží je třeba posoudit jiné možné psychiatrické poruchy (tab. 1).

U každé z diagnóz uvedených v tabulce 1, by měla být zvážena možnost disociativního onemocnění, a naopak, každé z těchto onemocnění by mělo být vzato do úvahy při diferenciální diagnóze patologické disociace [10]. Podezření na disociativní poruchu by se mělo také zvyšovat u pacientů s množstvím různých diagnóz či u neobvyklých případů. K diferenciální diagnostice přispívá i podrobná anamnéza zaměřená na možné příčiny chování dítěte (např. prožitá traumata).

DOTAZNÍK DISOCIACE V DĚTSTVÍ

Dotazník disociace v dětství (DDD; orig. Child Dissociative Checklist [11]) byl vyvinut pro posouzení míry disociace u dětí. Jedná se o 20položkový dotazník pro pozorovatele, kteří jsou dobře seznámeni s chováním dítěte v různých situacích (rodiče, pěstouni, učitelé, pečovatelé). Využívá 3bodovou stupnici, kde: 2 = položka velmi přesně odpovídá chování dítěte, 1 = odpovídá chování jen někdy nebo jen do určité míry, a 0 = položka chování nevystihuje. Posuzuje se stav disociativních projevů dítěte v současnosti a v průběhu předcházejících 12 měsíců, časový rámec lze dle potřeby upravit (např. průběžné každotýdenní vyhodnocování). Celkový skór tvoří součet hodnot všech položek (0 – 40) a jako obecné měřítko lze vzít, že skór 12 a více indikuje patologickou disociaci a stav dítěte vyžaduje bližší pozornost. Střední hodnoty a standardní odchylky skóru DDD pro různé věkové kategorie a diagnostické skupiny jsou uvedeny v tabulce 2. Reliabilita původní verze dotazníku je Cronbach α = 0,86, test-retest = 0,74. Pro validitu dotazníku hovoří fakta, že sexuálně zneužívané děti mají vyšší skóry než nezneužívané, že dotazník rozlišuje mezi dětmi s disociativní poruchou a zneužívanými i nezneužívanými dětmi bez disociativní poruchy. Skór DDD tak, jak jej uváděli rodiče a pečovatelé, koreluje s tím, jak děti hodnotili jejich terapeuti [10, 12].

VYUŽITÍ DOTAZNÍKU DDD

Dotazník disociace v dětství je možno použít jako běžný screeningový nástroj a jako ukazatel míry disociace pro výzkumné a terapeutické účely. Vysoký skór indikuje podezření na patologickou disociaci a potřebu podrobnějšího vyšetření, ovšem přítomnost disociativní poruchy nezaručuje (a naopak, nízký skór ji nevylučuje). Dotazník mohou vyplnit rodiče, učitelé (vynechají otázky 17 a 18 – chování dítěte v noci), zaměstnanci na oddělení, možné je i průběžné vyplňování jedním pozorovatelem, např. rodiči v předem daných intervalech (každý týden, měsíc). V takovém případě může v prvních několika záznamech dojít k mírnému nárůstu udávaných symptomů, protože si pozorovatelé začínají disociativních projevů v chování více všímat. Je užitečné, když rodiče uvedou i konkrétní příklady pozorovaného chování – díky tomu lze lépe posoudit způsob a kvalitu jejich záznamu. Další možností je využití DDD jako měřítka úspěšnosti léčebného postupu [10]. Je třeba upozornit na fakt, že všechny uvedené hodnoty se týkají anglické verze dotazníku. V Čechách potřebná validizační studie zatím neproběhla. Dotazník je veřejným vlastnictvím, lze jej kopírovat, jakékoli změny ale mohou ovlivnit jeho psychometrické vlastnosti a odlišné verze by měly být zřetelně odlišeny od verze původní.

ZÁVĚR

Článek se věnuje disociativním poruchám u dětí, jejich významu, diagnostice a diferenciální diagnostice. Rozpoznání disociace u dětí umožňuje včasnou a cílenou odbornou intervenci, která může přerušit začarovaný kruh traumatizace-disociace-traumatizace a ovlivnit kvalitu života a perspektivu postiženého dítěte. Diagnostika disociace má i významný společenský aspekt – v případě, že je disociace reakcí dítěte na týrání, zneužívání nebo šikanu, zahrnuje následná intervence také úkol pomoci ukončit situaci, na kterou dítě takto reaguje, přispět k tomu, aby se již neopakovala, a také ochránit dítě před následky neodborného či neetického přístupu (např. nevhodná medializace případů týrání dětí). Dotazník disociace v dětství je jednoduchý a snadno využitelný nástroj, který k přesné a včasné diagnostice disociace může napomoci (příloha).

PhDr. Jan Soukup

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11

120 00 Praha 2

e-mail: honzasoukup@yahoo.com