Hypotyreóza u seniorov

Hypothyroidism in elderly

Thyroid dysfunction occurs frequently in the elderly population, yet often goes unnoticed. Hypothyroidism is common and increases with age affecting 5–20% of women and 3–8% of men. The classical symptoms and signs of hypothyroidism may not be so obvious in the elderly, and a high degree of clinical suspicion is necessary. Elderly hypothyroid patients may have less weight gain, cold intolerance and muscle cramps, and the hypothyroidism can be easily overlooked in these patients who also have a higher prevalence of other chronic illnesses, use of medications and cognitive change than their younger counterparts. In the aged, psychiatric symptoms may dominate, with most texts on psychogeriatrics listing hypothyroidism as a cause for depression, delirium and dementia. The effects on the cardiovascular system can be a major problem and include bradycardia, hypertension, dyslipidaemia, ischaemic heart disease, and pericardial effusions. Another diagnostics problems could represents euthyroid sick syndrome, common in critically ill seniors, and subclinical hypothyroidism. Treatment of the hypothyroidism in the elderly patients should be careful and closely monitored. Whether or not to treat patients with subclinical hypothyroidism is still debated and treatment decisions should be made on an individual basis.

Key words:
hypothyroidism – elderly – euthyroid sick syndrome – subclinical hypothyroidism

Autori: V. Vargová; M. Pytliak; V. Mechírová
Pôsobisko autorov: III. INTERNÁ KLINIKA LF UPJŠ A FNLP, KOŠICE ¹; I. INTERNÁ KLINIKA LF UPJŠ A FNLP, KOŠICE ²
Vyšlo v časopise: Čes Ger Rev 2010; 8(1-2): 22-26

Súhrn

Poruchy štítnej žľazy v starobe sú časté, aj keď často ostanú nepoznané. Hypotyreóza je častá a jej výskyt s s vekom zvyšuje. Hypotyreózou je v staršom veku postihnutých asi 5–20% žien a 3–8% mužov. U seniorov nemusia byť klasické príznaky hypotyreózy vyjadrené a pri ich diagnostike je potrebná veľká miera klinických skúseností. U hypotyreóznych seniorov nemusí byť prítomný nárast hmotnosti, intolerancia chladu či svalové kŕče. Hypotyreóza je prehliadaná najmä u pacientov s vysokým výskytom chronických ochorení, s polypragmáziou a zmenami kognitívnych funkcií. U starších pacientov s hypotyreózou môžu dominovať psychiatrické symptómy – depresia, delírium a demencia. Prognózu pacienta ovplyvňujú najmä zmeny kardiovaskulárneho systému, ktoré zahŕňajú bradykardiu, hypertenziu, dyslipidémie, koronárnu chorobu srdca a perikardové výpotky. Diagnostický problém môže predstavovať tzv. syndróm eutyreoidovéch chorého, ktorý častý u kriticky chorých seniorov a subklinická hypotyreóza. Liečba manifestnej hypotyreózy v starobe musí byť opatrná a dôkladne monitorovaná. Pri subklinickej hypotyreóze je jej liečba stále kontroverzná a rozhodnutie o liečbe musí byť striktne individuálne.

Kľúčové slová:
hypotyreóza – staroba – syndróm eutyroidového chorého – subklinická hypotyreóza

Úvod

Vo vyspelých krajinách neustále rastie absolútny i relatívny počet starých ľudí ako následok predĺženia očakávanej dĺžky života a znižovania pôrodnosti. Preto sa do popredia dostávajú otázky o fyziologických a patologických aspektoch starnutia a v odbornej i populárno‑náučnej literatúre sa neustále skloňujú pojmy ako ageing (starnutie) alebo anti‑ageing (snaha o spomalenie fyziologických dejov starnutia) či ageizmus (diskriminácia starých ľudí). Veľká pozornosť sa sústredila na poruchy endokrinných orgánov, ktoré môžu prispievať k urýchleniu procesov starnutia, zvyšovať morbiditu a mortalitu starších ľudí alebo zhoršovať kvalitu ich života. Ochorenia štítnej žľazy sú vôbec najčastejšími endokrinopatiami v populácii. Navyše, ich incidencia sa s vekom zvyšuje, preto je ochoreniam štítnej žľazy v starobe potrebné venovať náležitú pozornosť. Ich diagnostika v staršom veku však naráža na viacero úskalí. V prvom rade, symptómy starnutia sú ľahko zameniteľné s príznakmi hypotyreózy a klinická manifestácia ochorení štítnej žľazy je u starších ľudí odlišná ako v mladšej populácii – príznaky tyreopatií v staršom veku sú často nejasné, prchavé alebo skryté v pozadí iných chronických a interkurentných ochorení. Interpretácia laboratórnych testov u starých ľudí je takisto niekedy zložitá a je dôležité odlíšiť fyziologické zmeny spojené so starnutím od zmien v tyreoidálnom statuse spôsobených ochoreniami štítnej žľazy, netyreoideálnymi ochoreniami alebo užívanými liekmi. Neliečené ochorenia štítnej žľazy u starších ľudí signifikantne zvyšujú ich morbiditu a mortalitu, najmä zvýraznením prejavov kardiovaskulárnych ochorení. Avšak liečba tyreopatií v tejto populácii musí byť opatrná vzhľadom k možnému zvýšeniu rizika komplikácií [1].

Objem štítnej žľazy sa v staršom veku môže znižovať, zvyšovať alebo sa vekom nemení. V minulosti bola hypotyreóza považovaná za súčasť starnutia, avšak v súčasnosti prevláda názor, že fyziologické starnutie je spojené s normálnou funkciou štítnej žľazy, avšak s vekom sa zvyšuje incidencia hypotyreózy, najmä na podklade autoimunitnej tyreoiditídy. V starobe je znížené vychytávanie jódu štítnou žľazou aj produkcia tyreoideálnych hormónov. Na druhej strane však dochádza ku zníženej degradácii tyroxínu (tetrajódtyronín – T4) periférnymi tkanivami, čo v konečnom dôsledku vedie k nezmeneným koncentráciám T4 v plazme. Znížená dejodácia T4 enzýmom 5’‑dejodináza typu 1 vedie k poklesu koncentrácie trijódtyronínu (T3) a voľného (free) trijódtyronínu (fT3) a k zvýšeniu koncentrácie reverzného trijódtyronínu (rT3). Táto redukovaná konverzia T4 na T3 v periférnych tkanivách môže byť priamym dôsledkom starnutia, ale môže byť spojená aj s pridruženými chronickými netyreoideálnymi ochoreniami, napr. nedostatkom selénu apod. [2]. Prehľad charakteristických zmien tyreoidálnych parametrov v starobe je uvedený v tab. 1.

Klinický obraz tyreopatií je v starobe zvyčajne menej rozvinutý a prekrytý výskytom ďalších ochorení v rámci polymorbidity hlavne s:

ďalšími endokrinopatiami
metabolickými chorobami
chorobami kardiovaskulárneho systému
poruchami imunitného systému

Spektrum ochorení štítnej žľazy v staršej populácii sa prakticky nelíši od ochorení v mladšom veku (tab. 2), s vekom sa však incidencia niektorých ochorení (hypotyreóza, nádory štítnej žľazy apod.) zvyšuje. V starobe sa napr. zvyšuje incidencia hypotyreózy na autoimunitnom i inom podklade, ale zvyšuje sa aj incidencia autoimunitnej tyreoiditídy s eufunkciou, hyperplastických uzlov a benígnych aj malígnych nádorov štítnej žľazy. V tomto období života sa mení aj incidencia príčin hypertyreózy – prevažuje hypertyreóza na podklade toxických uzlov, rovnako ako výskyt tzv. syndrómu nízkeho T3 a možných interakcií a vplyvov liekov pri zvýraznenej polypragmázii v tejto populácii [3].

Syndróm eutyreoidového chorého

Okrem vyššie spomínaných ochorení sa v starobe pomerne často vyskytuje tzv. euthyroid sick syndrome (non thyroidal illness syndrome – NTIS, low thyroxin syndrome, syndróm nízkeho T₄, T₃, syndróm eutyreoidového chorého, syndróm nízkeho T₃ a vysokého T₄). Ide o nadmernú fyziologickú reakciu organizmu na akýkoľvek väčší stres vyvolaný ťažkou chorobou alebo operáciou. Tkanivá sa bránia katabolickému efektu T₃ tým, že T₄ odbúravajú cestou alternatívnej dejodácie a menia na biologicky neúčinný reverzný rT₃. Vlastný výkonný hormón T₃ nevzniká. Hĺbka poklesu koncentrácie T₃ je úmerná ťažkosti a dĺžke stresu prognosticky závažnej (netyreoidálnej) choroby [4]. V laboratórnom obraze nachádzame nízke plazmatické koncentrácie T₃, vyššie, normálne alebo mierne znížené koncentrácie T₄ (v závislosti od štádia), normálne, znížené, normálne alebo mierne zvýšené koncentrácie TSH a vyššie koncentrácie rT₃. Okrem vyššie uvedených mechanizmov prispieva ku vzniku NTIS aj redukovaná produkcia TBG (thyroid hormone binding protein – proteín viažuci tyreoidálne hormóny) so zníženou afinitou k T₄, čo môže viesť k zvýšenému klírens tyroxínu. Inhibítory väzby T₄ na TBG, napr. voľné mastné kyseliny, ktorých koncentrácia v plazme sa zvyšuje napr. pri malnutrícii, môžu takisto participovať na vzniku NTIS [5].

Výskyt NTIS u hospitalizovaných je častý, popisuje sa až v 20% [6]. U osôb nad 70 rokov po operačných výkonoch bol prítomný vo viac ako v 50% [7]. Mortalita pri chorobách s NTIS bola okolo 20%, bez tohto syndrómu nulová. Syndróm nízkeho T3 je častý aj u starých ľudí s malnutríciou, ťažšími infekciami, zle kontrolovaným diabetes mellitus, pečeňovými ochoreniami, renálnou insuficienciou apod. Viaceré menšie štúdie nepotvrdili efekt suplementácie nízkymi dávkami T4 alebo T3 na zníženie morbidity alebo mortality u pacientov so syndrómom nízkeho T3, preto sa ich podávanie v praxi neodporúča [8].

V rámci prevencie NTIS v starobe odporúča najmä dôsledná liečba interkurentných infekcií, snaha o čo najlepšiu kontrolu glykemických profilov u diabetikov, prevencia vzniku malnutrície apod. [6].

Hypotyreóza

Prevalencia hypotyreózy sa v starobe zvyšuje. Výskyt manifestnej hypotyreózy sa uvádza v závislosti od štúdie v rozmedzí 0,5–6%, subklinická hypotyreóza, definovaná ako zvýšenie koncentrácií TSH pri normálnych koncentráciách periférnych hormónov, tj. normálne T₄ (alebo fT₄) a T₃ (alebo fT₃), sa vyskytuje až v 10–15% staršej populácie. Hypotyreóza je častejšia u starších žien, u bielej rasy a u hospitalizovaných pacientov. Zaujímavým nálezom bol vyšší výskyt hypotyreózy u starých ľudí v oblastiach s dostatočným príjmom jódu oproti oblastiam s jódovým deficitom [9]. Pravdepodobne tu zohráva úlohu potenciácia autoimunitných mechanizmov jódom. Podľa Whickamskej štúdie stúpa incidencia hypotyreózy u starších žien a vo veku 75–80 rokov sa pohybuje na úrovni 13–14/1 000 obyvateľov a rok [10].

Hlavnou príčinou hypotyreózy v staršom veku sú autoimunitné tyreopatie, najmä Hashimotova tyreoiditída. Pomerne často sa však stretávame aj s iatrogénnou hypotyreózou po podávaní rádiojódu alebo po subtotálnej či totálnej tyreoidektómii. Ožiarenie krku z netyreoidálnych príčin je príčinou hypotyreózy len v ojedinelých prípadoch. Hypotyreózu však môže vyvolať aj užívanie niektorých liekov. Excesívny prísun jódu pri liečbe amiodaronom je častou príčinou hypotyreózy u starších ľudí, a to najmä v oblastiach s dostatočným príjmom jódu v potrave [11].

Príznaky hypotyreózy sú v starobe nezriedka netypické, prchavé alebo slabo vyjadrené. Symptómy ako celková slabosť, ospalosť, intolerancia chladu, suchá koža, obstipácie, poruchy kognitívnych funkcií, poruchy sluchu apod. sú pripisované „normálnemu“ starnutiu a keďže sa rozvíjajú pomaly a postupne, mnohokrát uniknú pozornosti pacientov aj ich príbuzných. Podozrenie na hypotyreózu zvyšuje najmä nález vyšších koncentrácií cholesterolu, preto by každý pacient s poruchou metabolizmu lipidov mal mať realizovaný screening tyreoidálneho statusu [12]. Okrem toho je potrebné na hypotyreózu myslieť u pacientov s pleurálnym alebo perikardovým výpotkom, kongestívnym srdcovým zlyhaním s reštrikčnou kardiomyopatiou alebo s makrocytovou anémiou [13]. Pomerne často je hypotyreóza u starších ľudí spojená s myopatiami so zvýšením koncentrácií celkovej kreatínkinázy (CK), neuropatiami (mozočková ataxia, syndróm karpálneho tunela) a artropatiami [14]. Demencia per se nie je spojená s hypotyreózou. Pre hypotyreózu je však typické spomalené psychomotorické tempo, poruchy pamäti a spomalená reč, ktoré môžu demenciu imitovať. Navyše, pomerne často sa pri hypotyreóze vyskytujú aj príznaky depresie [15]. Starší ľudia sú náchylnejší na vznik myxedémovej kómy, na ktorú je potrebné v diferenciálnej diagnostike porúch vedomia myslieť, najmä ak je bezvedomie spojené s nevysvetliteľnou hypotermiou, hyponatriémiou a hypoglykémiou. V laboratórnom náleze sa okrem zvýšených koncentrácií cholesterolu a kreatínkinázy stretávame aj so zvýšením laktátdehydrogenázy a hyponatriémiou [16].

Laboratórna diagnostika hypotyreózy je založená na stanovení vyšších koncentrácií TSH a znížených koncentráciách fT4, event. fT3. U starších ľudí s hypotyreózou je však potrebné počítať s nižšími bazálnymi koncentráciami TSH. Koncentrácie TSH sú zmenené aj u kriticky chorých pacientov, u ktorých nezriedka dochádza k dočasnému miernemu zvýšeniu TSH v rámci NTIS. Naopak, koncentrácie TSH môžu znižovať niektoré lieky, napr. glukokortikoidy, dopamín a dopamínové agonisty a pod. TSH a v prípade potreby aj fT4 je potrebné vyšetriť u všetkých pacientov s novo zistenou poruchou metabolizmu lipidov a u pacientov s prvozáchytom fibrilácie predsiení (hypertyreóza). V ďalšom screeningu sa uplatňuje najmä sledovanie dynamiky koncentrácií TSH (fT4 sa vyšetruje len v prípade potreby). Vyšetrenie tyreoidálnych autoprotilátok pomôže odlíšiť pacientov s autoimunitnou tyreoiditídou [17].

Liečba manifestnej hypotyreózy je založená na substitúcii tyreoidálnych hormónov. V súčasnosti sa používajú prakticky už len preparáty s obsahom levotyroxínu. Priemerná substitučná dávka T4 u dospelých je 1,6 μg/kg telesnej hmotnosti, avšak starší ľudia vyžadujú jej redukciu asi o 20–30%. Úvodná dávka by mala byť 25 μg, ale u pacientov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom je možné začať aj s dávkou 12,5 μg. Dávky sa zvyšujú postupne, vždy o 12,5–25 μg každý 2. až 4. týždeň. V úvode substitučnej liečby je potrebný tesnejší monitoring kardiálnych parametrov, najmä srdcovej frekvencie. Sínusová tachykardia alebo paroxyzmálna fibrilácia predsiení môže byť znakom predávkovania levotyroxínom alebo príliš rýchlej substitúcie [18]. Fyziologická dávka T4 u starších ľudí je približne 75 μg/deň. Keďže polčas T4 je u starších ľudí pomerne dlhý, prerušenie liečby na niekoľko dní väčšinou neznamená väčší problém. Pri monitoringu liečby sa používa kontrola TSH. Veľmi dôležitá je edukácia pacienta a jeho príbuzných, pretože u starších ľudí sú časté poruchy kognitívnych funkcií, ktoré môžu viesť ku zhoršenej compliance pacienta. Ide hlavne o potrebu pravidelného podávania a správneho užívania levotyroxínu (teda ráno nalačno, aspoň pol hodinu pred jedlom a oddelene od ostatných liekov, aby bola zabezpečená štandardná absorpcia hormónu). Neadekvátne liečená hypotyreóza zhoršuje quo ad vitam prognózu starších pacientov [19].

Subklinická hypotyreóza

Subklinická hypotyreóza je častejšia u pacientov vyššieho veku. Zvýšené koncentrácie TSH má takmer 20% pacientov starších ako 65 rokov. Subklinická hypotyreóza vzniká najčastejšie na podklade autoimunitného procesu alebo po liečbe predchádzajúcej hypertyreózy. Vo Wickhamskej štúdii bolo ročné riziko vzniku manifestnej hypotyreózy u starších žien so zvýšenými koncentráciami TSH aj antityreoidálnych autoprotilátok 4%. Ak mali pacientky so subklinickou hypotyreózou elevované iba koncentrácie TSH, ročné riziko vzniku manifestnej hypotyreózy sa pohybovalo na úrovni 3%, ak mali iba pozitívne protilátky, bolo toto riziko približne 2% [10]. Na túto diagnózu môžu opäť poukázať zmeny v lipidovom statuse. Subklinická hypotyreóza je 3krát častejšia u pacientov so zvýšenými koncentráciami celkového cholesterolu a naopak, pacienti so subklinickou hypotyreózou majú často mierne zvýšené koncentrácie celkového cholesterolu. Často sa u týchto pacientov vyskytuje aj iná forma tzv. aterogénnej dyslipidémie (zvýšený pomer LDL/HDL pri normálnych koncentráciách celkového cholesterolu). Substitúcia nízkymi dávkami levotyroxínu vedie k úprave porúch lipidového spektra, čo môže pozitívne ovplyvniť kardiovaskulárne riziko pacientov [20].

Liečba subklinickej hypotyreózy ostáva stále kontroverzná. Viacerí autori sa prikláňajú k substitúcii nízkymi dávkami levotyroxínu tak, aby došlo k úprave TSH. U pacientov s koncentráciami TSH nad 10 mIU/ml prakticky vždy (výnimku tvoria situácie, kedy ku vzostupu TSH došlo napr. v rámci NTIS alebo ide o vplyv liekov, ktoré je možné vysadiť), u pacientov s TSH v rozmedzí 5–10 mIU/ml je liečba individuálna s prihliadnutím k ďalším faktorom, vrátane kardiovaskulárneho rizika, symptómov, compliance apod. U starších pacientov je však potrebné zvážiť aj riziká vyplývajúce zo substitúcie tyreoidálnych hormónov a najmä ovplyvnenie účinku podávaného levotyroxínu inými liekmi. Preto je potrebné rozhodnúť sa o eventuálnej substitúcii individuálne u každého pacienta a po jej začatí je nevyhnutná dôsledná kontrola klinického stavu [21].

Hypotyreóza navodená liekmi

Keďže v staršom veku je častá polymorbidita spojená s polypragmáziou, je potrebné vždy zvážiť aj možný vplyv podávanej terapie na tyreoideálny status geriatrického pacienta.

Dlhodobá liečba preparátmi lítia vedie k vzniku latentnej hypotyreózy až u 30% pacientov, manifestná hypotyreóza sa vyskytuje až v 20% [22]. Aj keď o amiodaróne je všeobecne známe, že jeho podávanie môže spôsobiť tyreotoxickú krízu, častejší je pri liečbe amiodaronom vznik hypotyreózy, aj keď klinický priebeh v tomto prípade môže byť závislý od príjmu jódu v potrave (v oblastiach s jódovým deficitom je vyšší výskyt tyreotoxikózy ako hypotyreózy) [23–24]. Hypotyreóza môže vzniknúť aj pri liečbe interleukínom 2 (pravdepodobne spustením autoimunitného procesu s tvorbou autoagresívnych protilátok), sulfónamidmi a derivátmi sulfonylurey (priamy toxický efekt na bunky, najmä tie, ktoré produkujú peroxidázu), kyselinou p‑aminosalicylovou (strumigénny účinok), fenylbutazónom (porucha organifikácie jódu) a mnohými inými liekmi, zdá sa však, že podávanie týchto liekov potencuje už preexistujúcu poruchu štítnej žľazy. Podávanie interferónu alfa môže byť spojené s hypotyreózou ale aj hypertyreózou [25].

Okrem toho, množstvo liekov môže interferovať s tyreoideálnymi testami bez toho, aby výrazne ovplyvnili celkový tyreoideálny status, čo môže spôsobovať určité diagnostické rozpaky.

Záver

Ochorenia štítnej žľazy v starobe sú najčastejšie sa vyskytujúcimi endokrinopatiami v tomto veku vôbec. Ich príznaky však často unikajú pozornosti samotných pacientov, ich blízkeho okolia ale i lekárov. Symptómy hypotyreózy sú príliš často pripisované fyziologickým zmenám v procese starnutia alebo iným, netyreoideálnym ochoreniam. Keďže liečba hypotyreózy je pomerne jednoduchá a jej benefit pri manifestnej hypotyreóze je nesporný, je v klinickej praxi potrebné myslieť na možnosť hypotyreózy a v indikovaných prípadoch realizovať screening. Substitúcia levotyroxínom zlepšuje kvalitu geriatrických pacientov s hypotyreózou a ovplyvňuje aj ich celkovú morbiditu a mortalitu [26]. Aj keď je v tomto období života liečba levotyroxínom spojená s vyšším rizikom nežiaducich účinkov, pri pomalej a dobre kontrolovanej substitúcii efekt liečby vysoko preváži nad jej rizikami. Nevyhnutnou podmienkou je však pravidelný monitoring staršieho pacienta [27].

Rovnako dôležitá je aj prevencia vzniku syndrómu eutyreoidového chorého, ktorý je spojený s vysokou mortalitou. V tomto smere sa uplatňuje najmä dôsledná liečba interkurentných infekcií, snaha o čo najlepšiu kontrolu glykemických profilov u diabetikov, prevencia vzniku malnutrície apod.

Substitučná liečba subklinickej hypotyreózy ostáva stále kontroverzná. Viacerí autori sa prikláňajú k podávaniu nízkych dávok levotyroxínu tak, aby boli dosiahnuté normálne koncentrácie TSH.

Doručeno do redakce 21. 4. 2009

Přijato po recenzi 2. 3. 2010

MUDR. VIOLA VARGOVÁ, PHD.¹

MUDR. MAREK PYTLIAK, PHD.²

PROF. MUDR. VIOLA MECHÍROVÁ, CSC.²

¹ III. INTERNÁ KLINIKA LF UPJŠ A FNLP, KOŠICE

² I. INTERNÁ KLINIKA LF UPJŠ A FNLP, KOŠICE

VIOLA_MECHIROVA@YAHOO.COM

Zdroje

1. Mokshagundam SP, Barzel US. Thyroid disease in the elderly. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1361–1369.

2. Mariotti S, Franceschi C, Cossarizza A et al. The aging thyroid. Endocrine Reviews 1995; 16: 686–715.

3. Kabadi UM. Thyroid disorders and the elderly. Compr Ther 1989; 15: 53–65.

4. Finucane P, Rudra T, Church H et al. Thyroid function tests in elderly patients with and without acute illness. Age Aging 1998; 18: 398–402.

5. De Grool LJ. Dangerous dogmas in medicine: The non‑thyroideal ilness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84 (1): 151–164.

6. Mufti TS, Jielani A. Deranged thyroid hormone status in non‑thyroid illnesses; sick euthyroid syndrome. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006; 18 (4): 1–3.

7. Kagansky N, Tal S, Levy S. Euthyroid sick syndrome in older people. Rev Clin Gerontol 2001; 11 (1): 1–4.

8. Isley WL. Thyroid dysfunction in the severely ill and elderly: forget the clasic signs and symptoms. Postgrad Med 1993; 94 (3): 111–118.

9. Pedersen IB, Laurberg P, Knudsen N et al. An Increased Incidence of Overt Hypothyroidism after Iodine Fortification of Salt in Denmark: A Prospective Population Study. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (8): 3122–3127.

10. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty‑year follow up of the Wickham survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55–68.

11. Límanová Z. Oněmocnení štítné žlázy ve stáří. Čes Ger Rev 2003; 1 (3): 14–21.

12. Hak AE, Pols HA, Visser TJ et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in eldery women: The Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000; 132 (4): 270–278.

13. Laurberg P, Andersen S, Bülow Pedersen I et al. Hypothyroidism in the elderly: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Drugs Aging 2005; 22 (1): 23–38.

14. Elston MS, Conaglen JV. Hypothyroism and the elderly. NZFP 2005; 32 (4): 270–274.

15. Li TM. Hypothyroidism in elderly people. Ger Nurs 2002; 232 (2): 88–93.

16. Topliss DJ, Eastman CJ. Diagnosis and management of hyper‑thyroidism and hypothyroidism. Med J Aust 2004; 180 (4): 186–193.

17. Beckett GJ, Toft AD. First‑line thyroid function tests – TSH alone is not enough. Clin Endocrinol 2003; 58 (1): 20–21.

18. Wallace K, Hoffman MT. Thyroid dysfunction: how to manage overt and subclinical disease in older patients. Geriatrics 1998; 53 (4): 32–41.

19. Sawin CT, Geller A, Hershman JM et al. The aging thyroid. The use of thyroid hormone in older persons. JAMA 1989; 261 (18): 2653–2655.

20. Hueston WJ, Pearson WS. Subclinical hypothyroidism and the risk of hypercholesterolemia. Ann Fam Med 2002; 2 (4): 351–355.

21. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ et al. American Association of Clinical Endocrinologists; American Thyroid Association; The Endocrine Society Consensus Statement #1: subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 581–585.

22. Kleiner J, Altshuler L, Hendrick V et al. Lithium‑Induced Subclinical Hypothyroidism: Review of the Literature and Guidelines for Treatment. J Clin Psychiatry 1999; 60 (4): 249–255.

23. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F et al. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev 2001; 22 (2): 240–254.

24. Jiskra J, Límanová Z. Amiodaron a choroby štítné žlázy. Čes Ger Rev 2003; 1 (3): 22–27.

25. Surks MI, Sievert R. Drugs and Thyroid Function. N Engl J Med 1995; 333 (25): 1688–1694.

26. Bianchi GP, Zaccheroni V, Solaroli E. Health related quality of life in patients with thyroid disorders. Qual Life Res 2004; 13 (1): 45–54.

27. Jakušová, V. Pojem kvality poskytovania zdravotníckych služieb a jej vnímanie pacientom In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi IV. Martin: Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského 2006; 170–176.